Во всем мире на сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования являются ведущими причинами смертности населения. Обе группы заболеваний имеют одни и те же факторы риска и, как правило, высокую распространенность, в том числе среди пожилых людей, у которых эти нозологии могут часто сосуществовать у одного пациента. Таким образом, онкокардиология является актуальной медицинской дисциплиной, специализирующейся на выявлении, профилактике и лечении сердечно-сосудистых осложнений, связанных с лечением онкологических заболеваний. В последние годы это клиническое направление вызывает мультидисциплинарный интерес со стороны медицинского сообщества из-за значительного увеличения числа пациентов, выживших после рака, а также широкого распространения высокотехнологичных методов лечения онкологических заболеваний, вызывающих такие сердечно-сосудистые осложнения, как артериальная гипертония, систолическая и диастолическая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и проводимости, васкулопатии. В этой статье мы анализируем перспективы и размышляем о том, как оценивать, лечить и мониторировать пациентов, получающих потенциально кардиотоксическую противоопухолевую терапию, а также прогнозируем возможности защиты сердца на всех стадиях онкологического заболевания, созданные путем слияния научно-исследовательских интересов и клинических практик кардиологии и онкологии на базе современной многопрофильной хирургической клиники.

Использование таргетной противоопухолевой терапии за последние 15 лет превратило несколько видов рака из терминальных болезней в хронические заболевания, значительно увеличив таким образом число выживших пациентов. В 2012 г. в США насчитывалось 13,7 млн человек, перенесших в анамнезе рак. Согласно национальному регистру США, к 2022 г. это число достигнет 18 млн (8,8 млн придется на мужчин и 9,2 млн — на женщин) и удвоится к концу следующего 10-летия. Тремя самыми распространенными раковыми заболеваниями среди выживших мужчин являются рак простаты (43%), колоректальный рак (9%) и меланома кожи (7%). Среди выживших женщин наиболее распространенными видами онкологических заболеваний являются рак груди (41%), рак матки (8%) и колоректальный рак (8%). У 64% больных диагноз рака был поставлен более 5 лет назад, у 15% — более 20 лет назад. Из них 45% приходятся на лиц в возрасте 70 лет и старше, около 5% — моложе 40 лет [1].

На «детский» рак (от момента рождения до 14-летнего возраста) приходится менее 1% всех диагнозов рака de novo, но именно он является второй ведущей причиной детской смертности после несчастных случаев. По данным национального регистра США, ежегодно у 12 060 детей диагностируется рак. Наиболее распространенными видами рака у детей являются лейкемия (34%), злокачественные опухоли головного мозга (27%), нейробластома (7%), опухоль Вильмса (5%), неходжкинская лимфома (4%), лимфома Ходжкина (4%), рабдомиосаркома (3%), ретинобластома (3%), остеосаркома (3%) и саркома Юинга (1%). В 2012 г. в США было зафиксировано 58 510 выживших больных после «детского» рака [1].

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) относится к наиболее частым побочным эффектам онкотерапии, и существуют реальные опасения, что последние могут приводить к преждевременной инвалидизации и смерти выживших онкопациентов. Согласно статистике национального регистра США, ½ оставшихся в живых онкопациентов умрут от рецидива рака, а каждый 3-й больной — от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Химиотерапия может вызывать множество сердечно-сосудистых осложнений, включая гипертонию, хроническую сердечную недостаточность, тромбоэмболические заболевания, ишемическую болезнь сердца, удлинение интервала QT и брадикардию [2]. Лучевая терапия может приводить к развитию и прогрессированию перикардита с исходом в тампонаду сердца и/или констриктивный перикардит, васкулопатии коронарных артерий с возникновением острого коронарного синдрома, кальциноза клапанного аппарата сердца с формированием тяжелых пороков сердца [3]. Прогнозирование отдаленных сердечно-сосудистых осложнений является непростой клинической задачей, потому что онкологические пациенты получают множество противоопухолевых лекарств, а порой и лучевую терапию, и тогда определить сроки возникновения и прогрессирования кардиотоксического воздействия не представляется возможным. Таким образом, становится очевидной потребность в оптимальной кардиологической помощи в популяции пациентов со злокачественными опухолями. Безусловно, кардиологи могут играть ключевую роль в лечении таких больных, получающих химиотерапию и/или лучевую терапию.

Тактика скрининга, направленная на раннее выявление кардиотоксических эффектов онкотерапии, требует своевременной визуализации и мониторинга больных с помощью биомаркеров. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC, 2016) и Американского общества онкологов (AСS) во время химиотерапии необходимо мониторировать фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и глобальную продольную деформацию миокарда с использованием эхокардиографии [4].

D. Cardinale и соавт. [5] в ретроспективном исследовании на 2625 пациентах, получавших антрациклин-ассоциированную терапию, показали, что раннее выявление дисфункции миокарда (ФВ ЛЖ) улучшает долгосрочный прогноз выживаемости за счет своевременно назначенной кардиопротективной терапии. Несколько недавних исследований [6] подтвердили значимость оценки деформации миокарда для раннего выявления дисфункции ЛЖ на фоне противоопухолевой терапии. Сообщалось, что глобальная продольная деформация миокарда (GLS) точно прогнозирует последующее снижение ФВ ЛЖ [7, 8]. Однако на сегодняшний день этот допплеркардиографический метод не используется в клинической практике так широко [9]. Кроме того, существуют определенные трудности в визуализации с помощью трансторакальной эхокардиографии. Так, в большом популяционном исследовании [10] среди пациентов в возрасте старше 66 лет с диагнозом рака молочной железы, получавших адъювантную терапию трастузумабом, адекватный эхокардиографический мониторинг удалось осуществить только у 36% больных. Для более ранней диагностики дисфункции сердца у пациентов, получающих потенциально кардиотоксичную химиотерапию, ФВ ЛЖ необходимо определять до начала лечения и периодически на его этапах, а повторные исследования желательно выполнять на одном и том же оборудовании. Для данной группы пациентов нижняя граница нормальных значений ФВ ЛЖ при выполнении ЭхоКГ принимается равной 50% [4].

Роль сердечных биомаркеров для определения кардиотоксичности, вызванной таргетной молекулярной терапией, неясна. В ряде работ D. Сardinale и соавт. [11, 12] показали, что повышение уровня сердечного тропонина I, особенно при его продолжающемся росте у пациентов, получающих комбинированную химиотерапию в высоких дозах, может быть признаком развития сердечной недостаточности с неблагоприятным прогнозом, а также указывать на целесообразность лечения препаратами из группы ингибиторов АПФ. В настоящее время нет убедительных доказательств для продолжения или прекращения онкотерапии, ориентируясь только на патологические значения сердечных биомаркеров, не определены сроки лабораторного обследования после химиотерапии, возможность использования различных лабораторных наборов, а также дальнейшая тактика при выявлении аномальных результатов. По мнению H. Sawaya и соавт. [13], комбинация тропонина I и оценка глобальной продольной деформации миокарда ЛЖ (GLS) могут быть более мощным предиктором ранних кардиотоксических эффектов. Безусловно, требуются дальнейшие исследования для определения наилучшего метода оценки мониторинга во время химиотерапии.

В последнее 10-летие кардиологи провели несколько небольших клинических исследований с препаратами, используемыми при терапии хронической сердечной недостаточности, в частности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ACEI), блокаторами рецепторов ангиотензина II (АРА) или кардиоселективными β-блокаторами, чтобы оценить их роль в обеспечении как первичной, так и вторичной профилактики кардиотоксических эффектов, индуцированных химиотерапией [14, 15]. Многие из этих исследований показали клиническую пользу. Однако краткосрочные выводы, возможно, были основаны на изменениях в гемодинамике, а не подлинных кардиопротективных свойствах препаратов. Необходимы гораздо большие и длительные клинические исследования, чтобы продемонстрировать истинную эффективность современных кардиальных препаратов. Безусловно, этот аспект является прогностически важным. Так, в одном из педиатрических ретроспективных исследований отмечено исчезновение кардиопротективного эффекта эналаприла при долгосрочном (8-летнем) наблюдении [16]. В настоящее время ингибиторы АПФ/АРА, β-блокаторы, антагонисты альдостерона или статины не могут быть рекомендованы при первичной профилактике из-за недостаточной доказательной базы.

Учитывая, что ряд опубликованных рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, вызванных терапией рака, обычно основываются на мнении членов комитета, а не практикующих клиницистов, мы должны самостоятельно проводить адекватные клинические исследования и создавать реестры для решения конкретных вопросов, которые уместны для нашей уникальной практики в многопрофильной хирургической клинике. Кроме того, онкокардиология не ограничивается клиническими исследованиями. Фундаментальные исследования, иллюстрируемые открытием молекулярной мишени для индуцированных химиотерапией кардиотоксических патологических эффектов, дают новое «игровое поле» для практикующих врачей и ученых.

Недавние достижения в области онкологии быстро развивают персонализированную терапию рака, основанную на идентификации ведущих мутаций и применении таргетной терапии. Мы можем идентифицировать основную мутацию, определяющую кардиотоксическое влияние у восприимчивых пациентов, чтобы принимать грамотное решение о выборе противоопухолевых препаратов. Например, пациенты с высоким уровнем топоизомеразы 2β в периферической крови могут быть более восприимчивыми к кардиотоксическим эффектам, вызванным антрациклином. У таких пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений мы можем рассмотреть альтернативные фармпрепараты или обеспечить «раннюю» кардиопротекцию декстразоксаном [17]. При более глубоком понимании генетического базиса формирования и прогрессирования токсических кардиомиопатий мы можем рассматривать семейный анамнез пациентов в совокупности с выявленными генетическими мутациями как повышенный риск развития сердечно-сосудистых событий на фоне химиотерапии [18]. К таким пациентам необходим настороженный и персонализированный подход. Для решения таких непростых клинических задач необходимы изобретательность и настойчивость со стороны каждого члена мультидисциплинарной онкокардиологической команды.

На наш взгляд, именно тесная междисциплинарная координация между кардиологами, хирургами, онкологами и химиотерапевтами в условиях многопрофильного хирургического учреждения необходима для перехода от лечения к улучшению долгосрочной выживаемости пациентов, перенесших лечение онкологических заболеваний. Новые идеи, основанные на современных высокотехнологичных визуализирующих технологиях и/или генетических открытиях, а также взаимная заинтересованность в создании оптимального алгоритма мониторирования сердечно-сосудистых заболеваний/осложнений у онкологических пациентов откроют путь для лучшей профилактики, диагностики и лечения этой категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Белов Ю.В. — акад. РАН, д.м.н., проф., Москва, Россия; https://orcid.org/0003-0002-4884-5226;

Ким Э.Ф. — д.м.н., Москва, Россия; e-mail: kef113@hotmail.com;

Чарчян Э.Р. — член-корр. РАН, д.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0003-3164-2877; e-mail: Charchmed@yahoo.com;

Беджанян А.Л. — д.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0002-4377-0035; e-mail: arkady.bedzhanyan@gmail.com;

Шестаков А.Л. — д.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-7061-6298; e-mail: 221161@mail.ru;

Евсеев Е.П. — к.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0002-3806-9658; e-mail: e_evseev@mail.ru;

Еременко А.А. — член-корр. РАН, д.м.н., проф., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-5809-8563; e-mail: aeremenko54@mail.ru;

Никода В.В. — д.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-9605-254x; e-mail: nikoda2004@mail.ru;

Дымова О.В. — к.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0002-3624-4774; e-mail: dimovaolga@gmail.ru;

Фролова Ю.В. — д.м.н., Москва, Россия; e-mail: julrab@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0002-8546-5952.

Белов Ю.В., Ким Э.Ф., Чарчян Э.Р., Беджанян А.Л., Шестаков А.Л., Евсеев Е.П., Еременко А.А., Никода В.В., Дымова О.В., Фролова Ю.В. Настоящее и будущее онкокардиологической команды в современной многопрофильной хирургической клинике. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):5-8. https://doi.org/10.17116/kardio2019120115