Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Ким Э.Ф.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Чарчян Э.Р.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Беджанян А.Л.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Шестаков А.Л.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Базаров Д.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Еременко А.А.

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Никода В.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Дымова О.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Фролова Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Настоящее и будущее онкокардиологической команды в современной многопрофильной хирургической клинике

Авторы:

Белов Ю.В., Ким Э.Ф., Чарчян Э.Р., Беджанян А.Л., Шестаков А.Л., Базаров Д.В., Еременко А.А., Никода В.В., Дымова О.В., Фролова Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1): 5‑8

Просмотров: 571

Загрузок: 14

Как цитировать:

Белов Ю.В., Ким Э.Ф., Чарчян Э.Р., Беджанян А.Л., Шестаков А.Л., Базаров Д.В., Еременко А.А., Никода В.В., Дымова О.В., Фролова Ю.В. Настоящее и будущее онкокардиологической команды в современной многопрофильной хирургической клинике. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):5‑8.
Belov IuV, Kim EF, Charchian ÉR, Bedzhanyan AL, Shestakov AL, Evseev EP, Eremenko AA, Nikoda VV, Dymova OV, Frolova IuV. The present and the future of oncocardiology team in current multi-field surgical clinic. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(1):5‑8. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio2019120115

?>

Во всем мире на сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования являются ведущими причинами смертности населения. Обе группы заболеваний имеют одни и те же факторы риска и, как правило, высокую распространенность, в том числе среди пожилых людей, у которых эти нозологии могут часто сосуществовать у одного пациента. Таким образом, онкокардиология является актуальной медицинской дисциплиной, специализирующейся на выявлении, профилактике и лечении сердечно-сосудистых осложнений, связанных с лечением онкологических заболеваний. В последние годы это клиническое направление вызывает мультидисциплинарный интерес со стороны медицинского сообщества из-за значительного увеличения числа пациентов, выживших после рака, а также широкого распространения высокотехнологичных методов лечения онкологических заболеваний, вызывающих такие сердечно-сосудистые осложнения, как артериальная гипертония, систолическая и диастолическая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и проводимости, васкулопатии. В этой статье мы анализируем перспективы и размышляем о том, как оценивать, лечить и мониторировать пациентов, получающих потенциально кардиотоксическую противоопухолевую терапию, а также прогнозируем возможности защиты сердца на всех стадиях онкологического заболевания, созданные путем слияния научно-исследовательских интересов и клинических практик кардиологии и онкологии на базе современной многопрофильной хирургической клиники.

Использование таргетной противоопухолевой терапии за последние 15 лет превратило несколько видов рака из терминальных болезней в хронические заболевания, значительно увеличив таким образом число выживших пациентов. В 2012 г. в США насчитывалось 13,7 млн человек, перенесших в анамнезе рак. Согласно национальному регистру США, к 2022 г. это число достигнет 18 млн (8,8 млн придется на мужчин и 9,2 млн — на женщин) и удвоится к концу следующего 10-летия. Тремя самыми распространенными раковыми заболеваниями среди выживших мужчин являются рак простаты (43%), колоректальный рак (9%) и меланома кожи (7%). Среди выживших женщин наиболее распространенными видами онкологических заболеваний являются рак груди (41%), рак матки (8%) и колоректальный рак (8%). У 64% больных диагноз рака был поставлен более 5 лет назад, у 15% — более 20 лет назад. Из них 45% приходятся на лиц в возрасте 70 лет и старше, около 5% — моложе 40 лет [1].

На «детский» рак (от момента рождения до 14-летнего возраста) приходится менее 1% всех диагнозов рака de novo, но именно он является второй ведущей причиной детской смертности после несчастных случаев. По данным национального регистра США, ежегодно у 12 060 детей диагностируется рак. Наиболее распространенными видами рака у детей являются лейкемия (34%), злокачественные опухоли головного мозга (27%), нейробластома (7%), опухоль Вильмса (5%), неходжкинская лимфома (4%), лимфома Ходжкина (4%), рабдомиосаркома (3%), ретинобластома (3%), остеосаркома (3%) и саркома Юинга (1%). В 2012 г. в США было зафиксировано 58 510 выживших больных после «детского» рака [1].

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) относится к наиболее частым побочным эффектам онкотерапии, и существуют реальные опасения, что последние могут приводить к преждевременной инвалидизации и смерти выживших онкопациентов. Согласно статистике национального регистра США, ½ оставшихся в живых онкопациентов умрут от рецидива рака, а каждый 3-й больной — от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Химиотерапия может вызывать множество сердечно-сосудистых осложнений, включая гипертонию, хроническую сердечную недостаточность, тромбоэмболические заболевания, ишемическую болезнь сердца, удлинение интервала QT и брадикардию [2]. Лучевая терапия может приводить к развитию и прогрессированию перикардита с исходом в тампонаду сердца и/или констриктивный перикардит, васкулопатии коронарных артерий с возникновением острого коронарного синдрома, кальциноза клапанного аппарата сердца с формированием тяжелых пороков сердца [3]. Прогнозирование отдаленных сердечно-сосудистых осложнений является непростой клинической задачей, потому что онкологические пациенты получают множество противоопухолевых лекарств, а порой и лучевую терапию, и тогда определить сроки возникновения и прогрессирования кардиотоксического воздействия не представляется возможным. Таким образом, становится очевидной потребность в оптимальной кардиологической помощи в популяции пациентов со злокачественными опухолями. Безусловно, кардиологи могут играть ключевую роль в лечении таких больных, получающих химиотерапию и/или лучевую терапию.

Тактика скрининга, направленная на раннее выявление кардиотоксических эффектов онкотерапии, требует своевременной визуализации и мониторинга больных с помощью биомаркеров. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC, 2016) и Американского общества онкологов (AСS) во время химиотерапии необходимо мониторировать фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и глобальную продольную деформацию миокарда с использованием эхокардиографии [4].

D. Cardinale и соавт. [5] в ретроспективном исследовании на 2625 пациентах, получавших антрациклин-ассоциированную терапию, показали, что раннее выявление дисфункции миокарда (ФВ ЛЖ) улучшает долгосрочный прогноз выживаемости за счет своевременно назначенной кардиопротективной терапии. Несколько недавних исследований [6] подтвердили значимость оценки деформации миокарда для раннего выявления дисфункции ЛЖ на фоне противоопухолевой терапии. Сообщалось, что глобальная продольная деформация миокарда (GLS) точно прогнозирует последующее снижение ФВ ЛЖ [7, 8]. Однако на сегодняшний день этот допплеркардиографический метод не используется в клинической практике так широко [9]. Кроме того, существуют определенные трудности в визуализации с помощью трансторакальной эхокардиографии. Так, в большом популяционном исследовании [10] среди пациентов в возрасте старше 66 лет с диагнозом рака молочной железы, получавших адъювантную терапию трастузумабом, адекватный эхокардиографический мониторинг удалось осуществить только у 36% больных. Для более ранней диагностики дисфункции сердца у пациентов, получающих потенциально кардиотоксичную химиотерапию, ФВ ЛЖ необходимо определять до начала лечения и периодически на его этапах, а повторные исследования желательно выполнять на одном и том же оборудовании. Для данной группы пациентов нижняя граница нормальных значений ФВ ЛЖ при выполнении ЭхоКГ принимается равной 50% [4].

Роль сердечных биомаркеров для определения кардиотоксичности, вызванной таргетной молекулярной терапией, неясна. В ряде работ D. Сardinale и соавт. [11, 12] показали, что повышение уровня сердечного тропонина I, особенно при его продолжающемся росте у пациентов, получающих комбинированную химиотерапию в высоких дозах, может быть признаком развития сердечной недостаточности с неблагоприятным прогнозом, а также указывать на целесообразность лечения препаратами из группы ингибиторов АПФ. В настоящее время нет убедительных доказательств для продолжения или прекращения онкотерапии, ориентируясь только на патологические значения сердечных биомаркеров, не определены сроки лабораторного обследования после химиотерапии, возможность использования различных лабораторных наборов, а также дальнейшая тактика при выявлении аномальных результатов. По мнению H. Sawaya и соавт. [13], комбинация тропонина I и оценка глобальной продольной деформации миокарда ЛЖ (GLS) могут быть более мощным предиктором ранних кардиотоксических эффектов. Безусловно, требуются дальнейшие исследования для определения наилучшего метода оценки мониторинга во время химиотерапии.

В последнее 10-летие кардиологи провели несколько небольших клинических исследований с препаратами, используемыми при терапии хронической сердечной недостаточности, в частности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ACEI), блокаторами рецепторов ангиотензина II (АРА) или кардиоселективными β-блокаторами, чтобы оценить их роль в обеспечении как первичной, так и вторичной профилактики кардиотоксических эффектов, индуцированных химиотерапией [14, 15]. Многие из этих исследований показали клиническую пользу. Однако краткосрочные выводы, возможно, были основаны на изменениях в гемодинамике, а не подлинных кардиопротективных свойствах препаратов. Необходимы гораздо большие и длительные клинические исследования, чтобы продемонстрировать истинную эффективность современных кардиальных препаратов. Безусловно, этот аспект является прогностически важным. Так, в одном из педиатрических ретроспективных исследований отмечено исчезновение кардиопротективного эффекта эналаприла при долгосрочном (8-летнем) наблюдении [16]. В настоящее время ингибиторы АПФ/АРА, β-блокаторы, антагонисты альдостерона или статины не могут быть рекомендованы при первичной профилактике из-за недостаточной доказательной базы.

Учитывая, что ряд опубликованных рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений, вызванных терапией рака, обычно основываются на мнении членов комитета, а не практикующих клиницистов, мы должны самостоятельно проводить адекватные клинические исследования и создавать реестры для решения конкретных вопросов, которые уместны для нашей уникальной практики в многопрофильной хирургической клинике. Кроме того, онкокардиология не ограничивается клиническими исследованиями. Фундаментальные исследования, иллюстрируемые открытием молекулярной мишени для индуцированных химиотерапией кардиотоксических патологических эффектов, дают новое «игровое поле» для практикующих врачей и ученых.

Недавние достижения в области онкологии быстро развивают персонализированную терапию рака, основанную на идентификации ведущих мутаций и применении таргетной терапии. Мы можем идентифицировать основную мутацию, определяющую кардиотоксическое влияние у восприимчивых пациентов, чтобы принимать грамотное решение о выборе противоопухолевых препаратов. Например, пациенты с высоким уровнем топоизомеразы 2β в периферической крови могут быть более восприимчивыми к кардиотоксическим эффектам, вызванным антрациклином. У таких пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений мы можем рассмотреть альтернативные фармпрепараты или обеспечить «раннюю» кардиопротекцию декстразоксаном [17]. При более глубоком понимании генетического базиса формирования и прогрессирования токсических кардиомиопатий мы можем рассматривать семейный анамнез пациентов в совокупности с выявленными генетическими мутациями как повышенный риск развития сердечно-сосудистых событий на фоне химиотерапии [18]. К таким пациентам необходим настороженный и персонализированный подход. Для решения таких непростых клинических задач необходимы изобретательность и настойчивость со стороны каждого члена мультидисциплинарной онкокардиологической команды.

На наш взгляд, именно тесная междисциплинарная координация между кардиологами, хирургами, онкологами и химиотерапевтами в условиях многопрофильного хирургического учреждения необходима для перехода от лечения к улучшению долгосрочной выживаемости пациентов, перенесших лечение онкологических заболеваний. Новые идеи, основанные на современных высокотехнологичных визуализирующих технологиях и/или генетических открытиях, а также взаимная заинтересованность в создании оптимального алгоритма мониторирования сердечно-сосудистых заболеваний/осложнений у онкологических пациентов откроют путь для лучшей профилактики, диагностики и лечения этой категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Белов Ю.В. — акад. РАН, д.м.н., проф., Москва, Россия; https://orcid.org/0003-0002-4884-5226;

Ким Э.Ф. — д.м.н., Москва, Россия; e-mail: kef113@hotmail.com;

Чарчян Э.Р. — член-корр. РАН, д.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0003-3164-2877; e-mail: Charchmed@yahoo.com;

Беджанян А.Л. — д.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0002-4377-0035; e-mail: arkady.bedzhanyan@gmail.com;

Шестаков А.Л. — д.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-7061-6298; e-mail: 221161@mail.ru;

Евсеев Е.П. — к.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0002-3806-9658; e-mail: e_evseev@mail.ru;

Еременко А.А. — член-корр. РАН, д.м.н., проф., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-5809-8563; e-mail: aeremenko54@mail.ru;

Никода В.В. — д.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-9605-254x; e-mail: nikoda2004@mail.ru;

Дымова О.В. — к.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0002-3624-4774; e-mail: dimovaolga@gmail.ru;

Фролова Ю.В. — д.м.н., Москва, Россия; e-mail: julrab@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0002-8546-5952.

Белов Ю.В., Ким Э.Ф., Чарчян Э.Р., Беджанян А.Л., Шестаков А.Л., Евсеев Е.П., Еременко А.А., Никода В.В., Дымова О.В., Фролова Ю.В. Настоящее и будущее онкокардиологической команды в современной многопрофильной хирургической клинике. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):5-8. https://doi.org/10.17116/kardio2019120115

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail