Одномоментные операции с применением искусственного кровообращения

Целесообразность одномоментных операций в настоящее время никто не оспаривает. Около 1/3 пациентов, находящихся в хирургических стационарах, имеют по 2—3 сочетанных заболевания. Эффективность подобного рода хирургических интервенций обусловлена как клинически, так и экономически. Сокращение числа госпитализаций значительно улучшает качество жизни больных, снижает риск развития осложнений от сочетанной патологии, уменьшаются материальные затраты на лечение [2, 4].

Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания сегодня занимают лидирующие позиции по числу летальных исходов и частоте инвалидизации населения планеты. Кардиальная патология часто выявляется случайно при дооперационном обследовании больных злокачественными новообразованиями. Таким пациентам нередко отказывают в лечении в центрах, где отсутствует кардиохирургическая служба. Но и в многопрофильных стационарах нередко избирается этапный подход — первично выполняется коррекция сердечно-сосудистой патологии, затем онкологический этап. Такой алгоритм обусловлен доказанной высокой эффективностью в предотвращении тяжелых госпитальных осложнений и снижении госпитальной летальности по кардиальным причинам [1]. Выполнение последовательных операций считается менее травматичным для больного. Однако в ряде клинических ситуаций необходимость одномоментных операций неоспорима.

Пациентка Ч., 72 лет. Диагноз: аневризма восходящего отдела аорты, низкодифференцированная эндометриальная аденокарцинома тела матки. Поступила с жалобами на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, а также ежедневные кровяные выделения из влагалища. Злокачественное новообразование матки выявлено 6 мес назад. Периодически беспокоили кровотечения из половых путей. При дооперационном обследовании в гинекологическом отделении по месту жительства обнаружена аневризма восходящей аорты. Больная перенаправлена для лечения в кардиохирургический стационар, где ей также было отказано в операции в связи с высоким риском маточного кровотечения. В течение полугода обратилась в 5 центров, однако в хирургическом лечении было везде отказано.

При обследовании в клинике: диаметр восходящей аорты 70 мм, недостаточность аортального клапана 1 ст. По данным ультразвукового обследования — рак тела матки, магнитно-резонансной томографии органов малого таза — новообразование эндометрия с вовлечением цервикального канала, вторичным поражением регионарных лимфоузлов. Иной тяжелой сопутствующей патологии не выявлено. В лабораторных анализах примечательно снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в динамике, лейкоцитоз.

На консилиуме в составе сердечно-сосудистых хирургов и гинекологов принято решение выполнить одномоментную операцию — протезирование восходящей аорты синтетическим протезом, пангистерэктомию, тазовую лимфодиссекцию.

В условиях комбинированного наркоза, после стернотомии, подключения аппарата ИК и селективной кардиоплегии выполнено протезирование восходящего отдела аорты синтетическим протезом 30 мм. Сформирован экзопротез дистального анастомоза (рис. 1).

Далее, после отключения ИК, введения протамина и ушивания грудины через нижнесрединную лапаротомию выполнили гинекологический этап — пангистерэктомию с тазовой лимфодиссекцией (рис. 2).

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 13-е сутки после операции. Гистологический диагноз подтвержден.

В случае этапного хирургического подхода у данной больной введение гепарина при ИК однозначно спровоцировало бы кровотечение из опухоли, в связи с чем профилактически принята одномоментная тактика.

Пациентка Н., 68 лет. Диагноз: ИБС: безболевая ишемия миокарда; почечно-клеточный рак правой почки с формированием опухолевого тромба в нижней полой вене до правого предсердия; хронический калькулезный холецистит. Предъявляла жалобы на тянущие боли в поясничной области справа, несколько эпизодов гематурии, одышку при умеренной физической нагрузке. В анамнезе первично выявлено новообразование правой почки, при дальнейшем обследовании обнаружен опухолевый тромб в нижней полой вене (НПВ), поражение коронарных артерий. Направлена из онкоцентра по месту жительства, где в хирургическом лечении было отказано.

При обследовании в нашей клинике по данным коронарографии выявлена окклюзия передней межжелудочковой артерии (ПМЖА); эхокардиография (ЭхоКГ) — объемное образование НПВ, занимающее большую часть нерасширенной на уровне печени НПВ, но не окклюзирующее ее просвет, достигает впадения НПВ в правое предсердие и проникает в полость предсердия на 1 см. УЗИ органов брюшной полости — калькулезный холецистит. По данным МСКТ — образование среднего сегмента правой почки с распространением на верхний и нижние сегменты размером 78×60×86 мм, активно, неоднородно накапливающее контрастный препарат.

Выполнена одномоментная операция: маммарокоронарное шунтирование ПМЖА на работающем сердце, тромбэктомия из правого предсердия и НПВ, нефрадреналэктомия с паракавальной лимфодиссекцией справа, холецистэктомия.

Первым этапом произведена срединная стернотомия. Выделена внутренняя грудная артерия (ВГА), вскрыт перикард. Далее после лапаротомии выполнена мобилизация печени, рассечена диафрагма до НПВ, забрюшинно выделены устья почечных вен. При ревизии желчный пузырь напряжен, пальпаторно определяется конкремент размером 2×2×1 см. Установлена иммобилизационная система, в условиях работающего сердца выполнено формирование анастомоза ПМЖА и ВГА (рис. 3).

Подключение аппарата и начало ИК по схеме «ВПВ, НПВ дистальнее почечных вен — восходящая аорта». Правая почечная артерия лигирована. Установлены зажимы на левую почечную вену, гепатодуоденальную связку, затянуты турникеты на венозных канюлях. Продольная каватомия НПВ с иссечением устья правой почечной вены, тромбэктомия (рис. 4).

Непрерывный шов на НПВ полипропиленовой нитью 5/0. Сняты зажимы, распущены турникеты. После остановки ИК удалены канюли. Выполнена нефрадреналэктомия и паракавальная лимфодиссекция, холецистэктомия. Раны послойно ушиты.

Больная переведена из отделения реанимации на 1-е послеоперационные сутки. Гистологический диагноз подтвержден.

Как видно из первого клинического примера, риск интраоперационного маточного кровотечения сопоставим с риском разрыва восходящей аорты в равной степени. Оба эти осложнения способны привести к фатальным последствиям на госпитальном этапе. Именно по этой причине больной было отказано в операции в узкоспециализированных центрах.

Предполагается, что развитие абдоминальных осложнений связано с длительностью ИК и, как следствие, органной гипоперфузией. Ишемия внутренних органов объясняется перераспределением кровотока, при котором нарушается кровоснабжение органов брюшной полости при ИК, что в свою очередь может являться пусковым механизмом в развитии ранних абдоминальных послеоперационных осложнений [5]. Развитию острого интраоперационного кровотечения способствует введение высоких доз гепарина на этапе сердечно-легочного обхода. По данным литературы [3], частота разрыва аневризмы грудной аорты составляет 5 случаев на 100 000 человек, а основным предиктором диссекции является артериальная гипертензия. По этим причинам проведение одномоментного вмешательства в подобной клинической ситуации нам представляется наиболее целесообразным с позиции безопасности для больного.

Примеры хирургического лечения новообразований почек, осложненных опухолевым тромбозом правых отделов сердца, с применением ИК редко встречаются в литературе. Широкое внедрение кардиохирургических методов определяется контролируемостью хирургического процесса. Стабильная гемодинамика при пережатии НПВ обеспечена аппаратом ИК, кровопотеря минимизирована за счет работы коронарного насоса. Несмотря на то что основной этап проводится в условиях фармакологической гипокоагуляции, профилактика выраженной кровопотери достигается благодаря быстрому возврату крови в организм больного с помощью насоса аппарата И.К. Травматичный этап мобилизации печени проводится до введения гепарина, а нефрэктомия, лимфодиссекция и холецистэктомия — после инактивации последнего протамином.

Представленные клинические примеры показывают важность мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении больных с тяжелой сочетанной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conficts of interest.

Сведения об авторах

Комаров Роман Николаевич — д.м.н., заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, директор клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии;

Чернявский Станислав Вячеславович — сердечно-сосудистый хирург клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, e-mail: stasofen@gmail.com