У пациентов с инфекционным эндокардитом, осложненным абсцессом корня аорты, разрушением фиброзного кольца аортального клапана (АК), зоны митрально-аортального контакта и других структур сердца быстро прогрессирует сердечная недостаточность, развиваются инфекционные осложнения, сепсис, и наступает летальный исход [1, 3, 4]. При любом промедлении в проведении хирургического вмешательства существует высокий риск тяжелой деструкции прилежащих структур сердца [1, 4]. Вопрос о выборе оптимального объема операции остается открытым, поскольку существуют разные стратегии и методики коррекции такой тяжелой патологии.

Пациентка П., 59 лет, госпитализирована в отделение кардиохирургии СПбГУ Клиники высоких медицинских технологий (КВМТ) им. Н.И. Пирогова с клиническими симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности. Диагноз при поступлении: врожденный порок сердца. Двустворчатый А.К. Тяжелый аортальный стеноз. Вторичный подострый инфекционный эндокардит аортального клапана, ремиссия. Абсцесс и ложная аневризма корня аорты. Тяжелая трикуспидальная недостаточность. Открытое овальное окно. Хроническая сердечная недостаточность IV ФК по NYHA, недостаточность кровообращения IIБ стадии. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП). Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (апрель 2016 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4. Врожденная тугоухость.

Из анамнеза известно, что манифестация заболевания включала повышение температуры тела до 39—40 °С, пароксизм Ф.П. Около 3 мес лечилась самостоятельно с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков без положительного эффекта. Обратилась в кардиологический стационар, где был выявлен порок аортального и трикуспидального клапанов и заподозрено расслоение корня аорты. Пациентка была переведена в СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова для дообследования и решения вопроса о хирургическом лечении.

По данным чреспищеводной эхокардиографии: конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) 110 мл, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ 43 мл, ударный объем (УО) ЛЖ 61 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ по Simpson 59%. Двустворчатый аортальный клапан с формированием критического стеноза, фиброзное кольцо АК 22 мм, площадь отверстия АК — 0,57 см², максимальный градиент на АК — 103 мм рт.ст., средний градиент — 59 мм рт.ст. Парааортально в области митрально-аортального контакта обнаружена полость размером 26×51 мм с наличием в ней кровотока, входное отверстие до 6 мм в диаметре в области митрально-аортального контакта со стороны ЛЖ (рис. 1).

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки с контрастным усилением выявлена фенестрация размером 5×9 мм, находящаяся парааортально и параллельно стенке аорты проксимальнее АК, ложный просвет заканчивается «слепым мешком» размером 17×14×60 мм (рис. 2).

По данным коронароангиографии, гемодинамически значимых поражений коронарного русла не обнаружено. По результатам лабораторной диагностики уровень гемоглобина составил 127 г/л, число эритроцитов — 3,9·10¹²/л, лейкоцитов — 8,7·10⁹/л, тромбоцитов — 275·10¹²/л, скорость оседания эритроцитов — 12 мм/ч.

Было принято решение выполнить протезирование АК, реконструкцию корня аорты и области митрально-аортального контакта по абсолютным показаниям с учетом наличия клиники прогрессирующей сердечной недостаточности, результатов инструментальных методов диагностики, возможной активности инфекционного процесса и высокого риска разрыва аорты.

В плановом порядке выполнена операция. Доступ — срединная стернотомия. В полости перикарда выраженный спаечный процесс. Восходящий отдел аорты расширен до 70 мм. Выполнен частичный кардиолиз в зоне восходящего отдела аорты, правого предсердия и правого желудочка, полых вен. Подключен аппарат искусственного кровообращения по схеме аорта—полые вены. После пережатия аорты проведена фармакохолодовая кардиоплегия (Кустодиол, 2 л). При ревизии интракардиальных структур: двустворчатый аортальный клапан, створки спаяны по комиссурам с организованными вегетациями размером 8×10 мм, площадь отверстия АК менее 0,5 см². Створки клапана иссечены. В проекции некоронарного синуса Вальсальвы обнаружена полость вскрывшегося абсцесса размером 60×50 мм, стенками которого служили адвентиция и часть медии аорты. Полость абсцесса вскрыта с рассечением фиброзного кольца АК в области некоронарного синуса (рис. 3).

На фоне проводимой корригирующей терапии наблюдалась положительная динамика, ранняя активизация пациентки и перевод из отделения реанимации в общую палату — на 2-е сутки. По данным трансторакальной эхокардиографии: КДО ЛЖ 100 мл, КСО ЛЖ 41 мл, УО ЛЖ 58 мл, ФВ ЛЖ по Simpson 52%. В аортальной позиции — механический двустворчатый протез без признаков дисфункции. Транспротезный градиент давления: максимальный — 22 мм рт.ст., средний — 13 мм рт.ст. Максимальная скорость на протезе 205 см/с, регургитация I степени. Недостаточность трикуспидального клапана I степени. По данным бактериального посева выявлен умеренный рост Staphylococcus epidermidis. После стабилизации состояния и заживления послеоперационной раны груди первичным натяжением пациентку выписали из стационара на 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Хирургическое лечение осложненных форм инфекционного эндокардита всегда является сложной задачей и наряду с хирургией расслоений аорты является настоящим вызовом для хирурга. Вне зависимости от развития методов визуализации зоны деструкции, антибактериальной терапии и методов хирургической реконструкции при данной патологии наблюдается высокая летальность [1, 4, 5].

После установления диагноза инфекционного эндокардита c формированием абсцесса корня аорты необходимо незамедлительно приступить к подготовке пациента вне зависимости от результатов бактериального посева, особенно в случае наличия высоковирулентного штамма бактерий. Наиболее частыми осложнениями в этом случае являются формирование ложной аневризмы, фистулы аорты в какую-либо камеру сердца, прогрессивное разрушение фиброзной аортожелудочковой мембраны сердца и распространение патологии на митральный клапан [1, 3, 4, 6, 7]. Кроме того, увеличивается риск эмболических осложнений.

В 40—52% случаев абсцесс корня аорты локализуется в области фиброзного кольца АК в проекции некоронарного синуса Вальсальвы либо в зоне митрально-аортального контакта [5, 9, 10]. Основными возбудителями являются грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки и энтерококки), при этом наиболее вирулентным является золотистый стафилококк, при наличии которого встречаются наиболее выраженные повреждения корня аорты и прилежащих структур [1, 4, 7, 10].

Более радикальный подход к удалению инфицированных тканей с последующей надлежащей реконструкцией может быть залогом успеха, но ввиду крайне высокой вариативности объемов деструкции каждый случай требует индивидуального подхода [1, 2, 4, 7, 10].

Нами был использован вариант реконструкции с использованием неофиброзного кольца из ксеноперикарда с последующей имплантацией протеза А.К. При восстановлении фиброзного кольца АК материалом может служить не только ксеноперикард, но и аутоперикард с фиксацией 1,5% раствором глутаральдегида либо фрагмент дакронового сосудистого протеза [1, 4, 7]. Тип протеза в данной ситуации имеет второстепенное значение, в нашем случае пациентка была в возрасте моложе 65 лет, поэтому был имплантирован механический протез. Однако существуют мнения о преимуществе применения аллографтов у пациентов с абсцессом корня аорты [1, 7, 10].

В случае наличия паравальвулярных абсцессов аорты, деструкции фиброзного кольца АК и зоны митрально-аортального контакта первым этапом требуется выполнить санацию очагов инфекции и тщательно удалить инфицированные ткани, а затем выполнить закрытие полости абсцесса с укреплением стенки аорты и формированием неофиброзного кольца А.К. Далее, вторым этапом выполняется протезирование АК с фиксацией манжеты протеза к неофиброзному кольцу.

Госпитальная летальность после реконструкции корня аорты составляет 11—33% и преимущественно связана с неконтролируемым сепсисом, полиорганной недостаточностью и выраженным прогрессированием деструкции реконструированного корня аорты [1—4, 7, 8, 10].

Таким образом, хирургическое лечение всегда должно быть своевременным, радикальным и индивидуализированным, что позволяет добиться удовлетворительных непосредственных результатов. При данном подходе 5- и 10-летняя выживаемость может достигать 73—87 и 50—62% соответственно [1, 3, 5, 8, 10].

Пути улучшения результатов могут быть связаны с тщательным планированием операции на основании результатов МСКТ-ангиографии аорты и чреспищеводной эхокардиографии, а также с использованием аллографтов корня аорты, биоклея, импрегнированного антибиотиком, и длительной внутривенной инфузией антибиотика в течение 1—2 мес после операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.Г., К.Р., Ш. Д.

Сбор и обработка материала — К.Г., К.Р., Н.М.

Написание текста — К.Г., К.Р., С.М., К.М., Б.В.

Редактирование — Ш. Д., Ф.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ким Глеб Ирламович — сердечно-сосудистый хирург Центра кардиохирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ФГБОУ ВО СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова (Gleb Irlamovich Kim — cardiovascular surgeon of the Center for Cardiac Surgery with the office of endovascular diagnosis and treatment, Saint-Petersburg State University, Pirogov Clinic of High Medical Technologies);

Шматов Дмитрий Викторович — д.м.н., зам. дир. по медицинской части (кардиохирургия) ФГБОУ ВО СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова (Dmitry Viktorovich Shmatov — Doct. of Med. Sci., Deputy Director for Medical Care (cardiac surgery), Saint Petersburg State University, Pirogov Clinic of High Medical Technologies);

Столяров Максим Станиславович — к.м.н., главный сердечно-сосудистый хирург, заведующий Центром кардиохирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ФГБОУ ВО СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова (Maxim Stanislavovich Stolyarov — Cand. of Med. Sci., Chief Cardiovascular Surgeon, Head of the Center for Cardiac Surgery with the office of endovascular diagnosis and treatment, Saint Petersburg State University, Pirogov Clinic of High Medical Technologies);

Каппушев Руслан Юсуфович — сердечно-сосудистый хирург Центра кардиохирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ФГБОУ ВО СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова (Ruslan Yusufovich Kappushev — cardiovascular surgeon of the Center for Cardiac Surgery with the office of endovascular diagnosis and treatment, Saint Petersburg State University, Pirogov Clinic of High Medical Technologies);

Новиков Максим Анатольевич — анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГБОУ ВО СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова (Maxim Anatoliyevich Novikov — anesthesiologist-resuscitator of the anesthesiology and resuscitation department, Saint Petersburg State University, Pirogov Clinic of High Medical Technologies);

Каменских Максим Сергеевич — сердечно-сосудистый хирург Центра кардиохирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ФГБОУ ВО СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова (Maxim Sergeevich Kamenskikh — cardiovascular surgeon of the Center for Cardiac Surgery with the office of endovascular diagnosis and treatment, Saint Petersburg State University, Pirogov Clinic of High Medical Technologies);

Балахонов Василий Васильевич — к.м.н., сердечно-сосудистый хирург Центра кардиохирургии с кабинетом рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ФГБОУ ВО СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова (Vasiliy Vasiliyevich Balakhonov — Cand. of Med. Sci., cardiovascular surgeon of the Center for Cardiac Surgery with the office of endovascular diagnosis and treatment, St. Petersburg State University, Pirogov Clinic of High Medical Technologies);

Федотов Юрий Николаевич — д.м.н., директор ФГБОУ ВО СПбГУ КВМТ им. Н.И. Пирогова (Yury Nikolayevich Fedotov — Doct. of Med. Sci., director of the Saint Petersburg State University, Pirogov Clinic of High Medical Technologies)

*e-mail: gikim.cor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9344-5724