Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Далинин В.В.

ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Москва, Россия

Борисов И.А.

ФГБУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, Москва

Прогностическая значимость понятия «дряхлость» в кардиохирургии

Авторы:

Далинин В.В., Борисов И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5): 82‑85

Просмотров : 1084

Загрузок: 77

Как цитировать:

Далинин В.В., Борисов И.А. Прогностическая значимость понятия «дряхлость» в кардиохирургии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):82‑85.
Dalinin VV, Borisov IA. Prognostic significance of «frailty» for cardiac surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(5):82‑85. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20181105182

Из-за всеобщего старения населения и отягощенного фона сопутствующей патологии понятие «дряхлость» становится все более актуальным в клинической медицине. Оно уже вошло в рутинную клиническую практику в качестве одного из основных элементов оценки тяжести состояния и перспектив лечения пожилых людей, страдающих различными заболеваниями [10].

В настоящее время для оценки операционного риска в кардиохирургии чаще всего применяют калькуляторы STS и EuroSCORE (I и II). Несмотря на распространенность, их надежность оставляет желать лучшего, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, где на основании одного только возраста можно отнести пациента к группе крайне высокого риска. Сравнение прогнозируемой и фактической смертности у пациентов пожилого возраста с патологией аортального клапана, по данным нашего центра, представлено на рис. 1.

Рис. 1. Сравнение прогнозируемой и фактической госпитальной летальности. 1-я группа — пациенты с имплантированными бесшовными клапанами; 2-я группа — пациенты с имплантированными вшиваемыми клапанами. group 1 — sutureless valves, group 2 — conventional valves.

Все чаще специалисты обращаются к дополнительным методам и шкалам оценки риска.

F-индекс (frailty-index): индекс дряхлости

«Дряхлость» (англ. frailty) происходит от французского слова frêle — хилый, хрупкий, является биологическим синдромом, который отражает состояние пониженного физиологического резерва и уязвимость по отношению к стресс-факторам [3]. Под стрессорами понимают острые или хронические заболевания, ятрогенные факторы (операции). При воздействии таких стрессоров ослабленные пациенты подвергаются риску декомпенсации, процедурных осложнений, длительного восстановления, функционального спада, инвалидности и смертности [12]. По оценкам специалистов, распространенность «дряхлости» в популяции больных старше 65 лет колеблется в широких пределах (от 10 до 60%) в зависимости от общей доли заболеваний, а также от выбора способа определения «дряхлости».

Эпидемиологические исследования показали, что «дряхлость» несет в себе более чем двукратный дополнительный риск в отношении смертности и заболеваемости по всему спектру стабильной патологии, а также хирургического вмешательства. Основная масса клиницистов, исследователей и разработчиков приняли концепцию «дряхлости», однако отсутствие научно обоснованного пути интеграции этого понятия в практику является ограничивающим фактором.

Развивающиеся технологии позволяют врачам лечить пациентов, многие из которых ранее считались «неоперабельными» [4, 9]. Оценка «дряхлости» может способствовать более точному определению прогноза лечения дополнительно к существующим моделям оценки риска, помогает врачам в определении оптимальных путей лечения пациентов и позволяет разработать индивидуальный план лечения для увеличения вероятности положительного результата. Например, у 2 пациентов одного возраста с одинаковыми сопутствующими заболеваниями объективная оценка «дряхлости» предупреждает клинициста, что один из них может иметь существенно более высокий риск смертности и осложнений.

«Дряхлость» не следует рассматривать в качестве причины для отказа в том или ином виде лечения, а скорее как фактор, определяющий более детальный подход к выбору лечебной стратегии [7].

К сожалению, объективных стандартизованных критериев оценки «дряхлости» до настоящего времени не создано.

Большинство разработанных инструментов для ее оценки базируются на ключевых фенотипических особенностях пожилого организма: низкая скорость ходьбы, слабость, пассивность, истощение и уменьшение массы тела. Для оценки, как правило, используют специальные тесты на физическую активность, способность к выполнению нагрузки, а также специальные опросники.

Заслуженной популярностью среди прочих пользуется определение так называемого F-индекса (индекс «дряхлости»). Для его расчета разработаны свыше 20 инструментов [13], большинство из которых базируются на определении от 1 до 5 ключевых факторов, определяющих фенотип дряхлости: медлительность, слабость, низкая физическая активность, истощение, уменьшение массы тела. «Медлительность» измеряется с помощью теста скорости комфортной ходьбы, «слабость» — тестом на ручном динамометре, другие факторы оцениваются по опросникам или специализированными средствами. Например, одной из распространенных методик является проведение теста на баланс: пациента просят стоять в полутандемной позиции (рис. 2)

Рис. 2. Положение пациента при тесте на баланс.
в течение 10 с. Если пациент в состоянии, то его/ее просят постоять в полной тандемной позиции в течение 10 с, если пациент не в состоянии, то его/ее просят стоять в нормальной позиции в течение 10 с.

Основные инструменты, применяемые для оценки F-индекса в настоящее время, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Инструменты для оценки F-индекса

Понятие «дряхлость» стало высокоприоритетной темой в сердечно-сосудистой патологии в связи со старением населения и более сложным характером патологии у пациентов [1, 7].

Кардиохирургия является по своей сути настоящим испытанием для пациентов старческого возраста, потому что операция представляет собой ятрогенный физиологический стресс, в котором резервы и устойчивость пациента будут определять послеоперационный период. Необходимость оценки степени «дряхлости» для выработки хирургической тактики и улучшения послеоперационных результатов еще должна быть проанализирована и переосмыслена.

Анализ литературы [2, 5, 6, 8, 13] показал, что публикаций, посвященных оценке «дряхлости» как части системы оценки операционного риска у кардиохирургических пациентов пожилого и старческого возраста, крайне мало. Одним из них является исследование «Оценка дряхлости перед кардиохирургическим вмешательством» (Frailty Assessment Before Cardiac Surgery), которое показало, что медленное прохождение теста 5-метровой ходьбы было связано с трехкратным увеличением смертности или развитием тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (ОR 3,1). Скорость прохождения этого теста за 6 с и быстрее (<0,83 м/с) была определена в качестве оптимальной границы на основе анализа операционных данных. Важно отметить, что тест на скорость ходьбы показывал более точные результаты в оценке риска у пожилых пациентов при добавлении к оценке риска по STS (площадь под кривой в процессе ROC-анализа 0,59 для изолированной оценки риска по STS в сравнении c 0,67 для оценки риска по STS в сочетании с тестом на скорость ходьбы) [11]. Среди пациентов с медленной скоростью ходьбы и высокой степенью риска по STS смертность составила 43%, в то время как у пациентов с нормальной скоростью ходьбы и низкой оценкой по STS — 6%.

Тест 5-метровой ходьбы (табл. 2)

Таблица 2. Оценка теста 5-метровой ходьбы
был нами применен ко всем пациентам с аортальным стенозом в дополнение к EuroSCORE или STS. Скорость прохождения этого теста за 8 с и более (<0,63 м/с) была определена на основе анализа операционных данных в качестве границы высокого риска периоперационной смертности, т. е. 3—4 балла считали допустимыми даже для пациентов с высоким риском по EuroSCORE и STS.

Также было замечено, что у пациентов старческого возраста последний сам по себе значимо увеличивал операционный риск, что не соответствовало действительности.

Нами была выявлена четкая корреляция (r=0,87) между F-индексом и послеоперационной смертностью у пациентов, оперированных по поводу аортального стеноза (рис. 3).

Рис. 3. Корреляция между F-индексом и смертностью.

Таким образом, очевидно, что ослабленные пациенты, которые подвергаются кардиохирургическим вмешательствам, имеют более высокие показатели послеоперационной смертности и длительности пребывания в стационаре. Однако не является очевидным, что ослабленные пациенты, проходя менее инвазивные вмешательства (или без вмешательства), имеют лучшие результаты. В настоящее время риски и польза от сердечно-сосудистой хирургии должны быть всесторонне взвешены у ослабленных пациентов с более тщательной предоперационной подготовкой и повышенным вниманием в послеоперационном периоде.

Упомянутые средства оценки «дряхлости» (F-индекса) должны способствовать оптимизации подхода к лечению сердечно-сосудистой патологии у пожилых больных путем использования проверенного набора тестов, который позволит сравнить и обобщить результаты различных исследований, а также обозначить систему отсчета при оценке вновь выявленных маркеров «дряхлости».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Th e authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Далинин Вадим Вадимович — к.м.н., зав. кардиохирургическим отделением https://orcid.org/ 0000-0002-4552-3513 (Vadim Vadimovich Dalinin – Cand. of Med. Sci., Head of Cardiac Surgery Department https://orcid.org/0000-0002-4552-3513);

Борисов Игорь Алексеевич — д.м.н., проф., нач. центра ССХ https://orcid.org/0000-0001-9671-6852 (Igor Alekseevich Borisov — Doct. of Med. Sci, Professor, Head of the Center for Cardiovascular Surgery; https://orcid.org/0000-0001-9671-6852).

*e-mail: vdalinin@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-4552-3513

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail