Прогностическая значимость понятия «дряхлость» в кардиохирургии

Из-за всеобщего старения населения и отягощенного фона сопутствующей патологии понятие «дряхлость» становится все более актуальным в клинической медицине. Оно уже вошло в рутинную клиническую практику в качестве одного из основных элементов оценки тяжести состояния и перспектив лечения пожилых людей, страдающих различными заболеваниями [10].

В настоящее время для оценки операционного риска в кардиохирургии чаще всего применяют калькуляторы STS и EuroSCORE (I и II). Несмотря на распространенность, их надежность оставляет желать лучшего, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, где на основании одного только возраста можно отнести пациента к группе крайне высокого риска. Сравнение прогнозируемой и фактической смертности у пациентов пожилого возраста с патологией аортального клапана, по данным нашего центра, представлено на рис. 1.

Все чаще специалисты обращаются к дополнительным методам и шкалам оценки риска.

«Дряхлость» (англ. frailty) происходит от французского слова frêle — хилый, хрупкий, является биологическим синдромом, который отражает состояние пониженного физиологического резерва и уязвимость по отношению к стресс-факторам [3]. Под стрессорами понимают острые или хронические заболевания, ятрогенные факторы (операции). При воздействии таких стрессоров ослабленные пациенты подвергаются риску декомпенсации, процедурных осложнений, длительного восстановления, функционального спада, инвалидности и смертности [12]. По оценкам специалистов, распространенность «дряхлости» в популяции больных старше 65 лет колеблется в широких пределах (от 10 до 60%) в зависимости от общей доли заболеваний, а также от выбора способа определения «дряхлости».

Эпидемиологические исследования показали, что «дряхлость» несет в себе более чем двукратный дополнительный риск в отношении смертности и заболеваемости по всему спектру стабильной патологии, а также хирургического вмешательства. Основная масса клиницистов, исследователей и разработчиков приняли концепцию «дряхлости», однако отсутствие научно обоснованного пути интеграции этого понятия в практику является ограничивающим фактором.

Развивающиеся технологии позволяют врачам лечить пациентов, многие из которых ранее считались «неоперабельными» [4, 9]. Оценка «дряхлости» может способствовать более точному определению прогноза лечения дополнительно к существующим моделям оценки риска, помогает врачам в определении оптимальных путей лечения пациентов и позволяет разработать индивидуальный план лечения для увеличения вероятности положительного результата. Например, у 2 пациентов одного возраста с одинаковыми сопутствующими заболеваниями объективная оценка «дряхлости» предупреждает клинициста, что один из них может иметь существенно более высокий риск смертности и осложнений.

«Дряхлость» не следует рассматривать в качестве причины для отказа в том или ином виде лечения, а скорее как фактор, определяющий более детальный подход к выбору лечебной стратегии [7].

К сожалению, объективных стандартизованных критериев оценки «дряхлости» до настоящего времени не создано.

Большинство разработанных инструментов для ее оценки базируются на ключевых фенотипических особенностях пожилого организма: низкая скорость ходьбы, слабость, пассивность, истощение и уменьшение массы тела. Для оценки, как правило, используют специальные тесты на физическую активность, способность к выполнению нагрузки, а также специальные опросники.

Заслуженной популярностью среди прочих пользуется определение так называемого F-индекса (индекс «дряхлости»). Для его расчета разработаны свыше 20 инструментов [13], большинство из которых базируются на определении от 1 до 5 ключевых факторов, определяющих фенотип дряхлости: медлительность, слабость, низкая физическая активность, истощение, уменьшение массы тела. «Медлительность» измеряется с помощью теста скорости комфортной ходьбы, «слабость» — тестом на ручном динамометре, другие факторы оцениваются по опросникам или специализированными средствами. Например, одной из распространенных методик является проведение теста на баланс: пациента просят стоять в полутандемной позиции (рис. 2)

Основные инструменты, применяемые для оценки F-индекса в настоящее время, представлены в табл. 1.

Понятие «дряхлость» стало высокоприоритетной темой в сердечно-сосудистой патологии в связи со старением населения и более сложным характером патологии у пациентов [1, 7].

Кардиохирургия является по своей сути настоящим испытанием для пациентов старческого возраста, потому что операция представляет собой ятрогенный физиологический стресс, в котором резервы и устойчивость пациента будут определять послеоперационный период. Необходимость оценки степени «дряхлости» для выработки хирургической тактики и улучшения послеоперационных результатов еще должна быть проанализирована и переосмыслена.

Анализ литературы [2, 5, 6, 8, 13] показал, что публикаций, посвященных оценке «дряхлости» как части системы оценки операционного риска у кардиохирургических пациентов пожилого и старческого возраста, крайне мало. Одним из них является исследование «Оценка дряхлости перед кардиохирургическим вмешательством» (Frailty Assessment Before Cardiac Surgery), которое показало, что медленное прохождение теста 5-метровой ходьбы было связано с трехкратным увеличением смертности или развитием тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (ОR 3,1). Скорость прохождения этого теста за 6 с и быстрее (<0,83 м/с) была определена в качестве оптимальной границы на основе анализа операционных данных. Важно отметить, что тест на скорость ходьбы показывал более точные результаты в оценке риска у пожилых пациентов при добавлении к оценке риска по STS (площадь под кривой в процессе ROC-анализа 0,59 для изолированной оценки риска по STS в сравнении c 0,67 для оценки риска по STS в сочетании с тестом на скорость ходьбы) [11]. Среди пациентов с медленной скоростью ходьбы и высокой степенью риска по STS смертность составила 43%, в то время как у пациентов с нормальной скоростью ходьбы и низкой оценкой по STS — 6%.

Тест 5-метровой ходьбы (табл. 2)

Также было замечено, что у пациентов старческого возраста последний сам по себе значимо увеличивал операционный риск, что не соответствовало действительности.

Нами была выявлена четкая корреляция (r=0,87) между F-индексом и послеоперационной смертностью у пациентов, оперированных по поводу аортального стеноза (рис. 3).

Таким образом, очевидно, что ослабленные пациенты, которые подвергаются кардиохирургическим вмешательствам, имеют более высокие показатели послеоперационной смертности и длительности пребывания в стационаре. Однако не является очевидным, что ослабленные пациенты, проходя менее инвазивные вмешательства (или без вмешательства), имеют лучшие результаты. В настоящее время риски и польза от сердечно-сосудистой хирургии должны быть всесторонне взвешены у ослабленных пациентов с более тщательной предоперационной подготовкой и повышенным вниманием в послеоперационном периоде.

Упомянутые средства оценки «дряхлости» (F-индекса) должны способствовать оптимизации подхода к лечению сердечно-сосудистой патологии у пожилых больных путем использования проверенного набора тестов, который позволит сравнить и обобщить результаты различных исследований, а также обозначить систему отсчета при оценке вновь выявленных маркеров «дряхлости».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Далинин Вадим Вадимович — к.м.н., зав. кардиохирургическим отделением https://orcid.org/ 0000-0002-4552-3513 (Vadim Vadimovich Dalinin – Cand. of Med. Sci., Head of Cardiac Surgery Department https://orcid.org/0000-0002-4552-3513);

Борисов Игорь Алексеевич — д.м.н., проф., нач. центра ССХ https://orcid.org/0000-0001-9671-6852 (Igor Alekseevich Borisov — Doct. of Med. Sci, Professor, Head of the Center for Cardiovascular Surgery; https://orcid.org/0000-0001-9671-6852).

*e-mail: vdalinin@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-4552-3513