Далинин В.В.

ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Москва, Россия

Борисов И.А.

ФГБУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, Москва

Прогностическая значимость понятия «дряхлость» в кардиохирургии

Авторы:

Далинин В.В., Борисов И.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 3305 раз


Как цитировать:

Далинин В.В., Борисов И.А. Прогностическая значимость понятия «дряхлость» в кардиохирургии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):82‑85.
Dalinin VV, Borisov IA. Prognostic significance of «frailty» for cardiac surgery. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2018;11(5):82‑85. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio20181105182

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эф­фек­тив­ность раз­лич­ных ви­дов кар­ди­оп­ле­гии при про­те­зи­ро­ва­нии аор­таль­но­го кла­па­на. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):301-305
От­да­лен­ные ре­зуль­та­ты про­те­зи­ро­ва­ния аор­таль­но­го кла­па­на у боль­ных с вы­ра­жен­ным сни­же­ни­ем сок­ра­ти­мос­ти ми­окар­да ле­во­го же­лу­доч­ка. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(6):609-616
Оцен­ка за­ви­си­мос­ти ди­на­ми­ки рас­ши­ре­ния вос­хо­дя­щей аор­ты от фе­но­ти­па двус­твор­ча­то­го аор­таль­но­го кла­па­на у па­ци­ен­тов с пог­ра­нич­ным рас­ши­ре­ни­ем вос­хо­дя­ще­го от­де­ла аор­ты пос­ле про­те­зи­ро­ва­ния аор­таль­но­го кла­па­на. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2025;(1):79-85
Не­пос­редствен­ные и сред­нес­роч­ные ре­зуль­та­ты опе­ра­ции Рос­са и Оза­ки у взрос­лых па­ци­ен­тов. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2025;(2):127-134
Адап­ти­ро­ван­ная шка­ла оп­ре­де­ле­ния не­об­хо­ди­мос­ти вы­пол­не­ния сеп­таль­ной миоэк­то­мии при про­те­зи­ро­ва­нии аор­таль­но­го кла­па­на. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):35-41
Ин­тра­опе­ра­ци­он­ный раз­рыв ле­во­го же­лу­доч­ка при кар­ди­охи­рур­ги­чес­ких вме­ша­тельствах. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(4):95-99
Ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния пос­ле об­шир­ных хи­рур­ги­чес­ких опе­ра­ций. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2025;(4-2):74-80

Из-за всеобщего старения населения и отягощенного фона сопутствующей патологии понятие «дряхлость» становится все более актуальным в клинической медицине. Оно уже вошло в рутинную клиническую практику в качестве одного из основных элементов оценки тяжести состояния и перспектив лечения пожилых людей, страдающих различными заболеваниями [10].

В настоящее время для оценки операционного риска в кардиохирургии чаще всего применяют калькуляторы STS и EuroSCORE (I и II). Несмотря на распространенность, их надежность оставляет желать лучшего, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, где на основании одного только возраста можно отнести пациента к группе крайне высокого риска. Сравнение прогнозируемой и фактической смертности у пациентов пожилого возраста с патологией аортального клапана, по данным нашего центра, представлено на рис. 1.

Рис. 1. Сравнение прогнозируемой и фактической госпитальной летальности. 1-я группа — пациенты с имплантированными бесшовными клапанами; 2-я группа — пациенты с имплантированными вшиваемыми клапанами. group 1 — sutureless valves, group 2 — conventional valves.

Все чаще специалисты обращаются к дополнительным методам и шкалам оценки риска.

F-индекс (frailty-index): индекс дряхлости

«Дряхлость» (англ. frailty) происходит от французского слова frêle — хилый, хрупкий, является биологическим синдромом, который отражает состояние пониженного физиологического резерва и уязвимость по отношению к стресс-факторам [3]. Под стрессорами понимают острые или хронические заболевания, ятрогенные факторы (операции). При воздействии таких стрессоров ослабленные пациенты подвергаются риску декомпенсации, процедурных осложнений, длительного восстановления, функционального спада, инвалидности и смертности [12]. По оценкам специалистов, распространенность «дряхлости» в популяции больных старше 65 лет колеблется в широких пределах (от 10 до 60%) в зависимости от общей доли заболеваний, а также от выбора способа определения «дряхлости».

Эпидемиологические исследования показали, что «дряхлость» несет в себе более чем двукратный дополнительный риск в отношении смертности и заболеваемости по всему спектру стабильной патологии, а также хирургического вмешательства. Основная масса клиницистов, исследователей и разработчиков приняли концепцию «дряхлости», однако отсутствие научно обоснованного пути интеграции этого понятия в практику является ограничивающим фактором.

Развивающиеся технологии позволяют врачам лечить пациентов, многие из которых ранее считались «неоперабельными» [4, 9]. Оценка «дряхлости» может способствовать более точному определению прогноза лечения дополнительно к существующим моделям оценки риска, помогает врачам в определении оптимальных путей лечения пациентов и позволяет разработать индивидуальный план лечения для увеличения вероятности положительного результата. Например, у 2 пациентов одного возраста с одинаковыми сопутствующими заболеваниями объективная оценка «дряхлости» предупреждает клинициста, что один из них может иметь существенно более высокий риск смертности и осложнений.

«Дряхлость» не следует рассматривать в качестве причины для отказа в том или ином виде лечения, а скорее как фактор, определяющий более детальный подход к выбору лечебной стратегии [7].

К сожалению, объективных стандартизованных критериев оценки «дряхлости» до настоящего времени не создано.

Большинство разработанных инструментов для ее оценки базируются на ключевых фенотипических особенностях пожилого организма: низкая скорость ходьбы, слабость, пассивность, истощение и уменьшение массы тела. Для оценки, как правило, используют специальные тесты на физическую активность, способность к выполнению нагрузки, а также специальные опросники.

Заслуженной популярностью среди прочих пользуется определение так называемого F-индекса (индекс «дряхлости»). Для его расчета разработаны свыше 20 инструментов [13], большинство из которых базируются на определении от 1 до 5 ключевых факторов, определяющих фенотип дряхлости: медлительность, слабость, низкая физическая активность, истощение, уменьшение массы тела. «Медлительность» измеряется с помощью теста скорости комфортной ходьбы, «слабость» — тестом на ручном динамометре, другие факторы оцениваются по опросникам или специализированными средствами. Например, одной из распространенных методик является проведение теста на баланс: пациента просят стоять в полутандемной позиции (рис. 2)

Рис. 2. Положение пациента при тесте на баланс.
в течение 10 с. Если пациент в состоянии, то его/ее просят постоять в полной тандемной позиции в течение 10 с, если пациент не в состоянии, то его/ее просят стоять в нормальной позиции в течение 10 с.

Основные инструменты, применяемые для оценки F-индекса в настоящее время, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Инструменты для оценки F-индекса

Понятие «дряхлость» стало высокоприоритетной темой в сердечно-сосудистой патологии в связи со старением населения и более сложным характером патологии у пациентов [1, 7].

Кардиохирургия является по своей сути настоящим испытанием для пациентов старческого возраста, потому что операция представляет собой ятрогенный физиологический стресс, в котором резервы и устойчивость пациента будут определять послеоперационный период. Необходимость оценки степени «дряхлости» для выработки хирургической тактики и улучшения послеоперационных результатов еще должна быть проанализирована и переосмыслена.

Анализ литературы [2, 5, 6, 8, 13] показал, что публикаций, посвященных оценке «дряхлости» как части системы оценки операционного риска у кардиохирургических пациентов пожилого и старческого возраста, крайне мало. Одним из них является исследование «Оценка дряхлости перед кардиохирургическим вмешательством» (Frailty Assessment Before Cardiac Surgery), которое показало, что медленное прохождение теста 5-метровой ходьбы было связано с трехкратным увеличением смертности или развитием тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (ОR 3,1). Скорость прохождения этого теста за 6 с и быстрее (<0,83 м/с) была определена в качестве оптимальной границы на основе анализа операционных данных. Важно отметить, что тест на скорость ходьбы показывал более точные результаты в оценке риска у пожилых пациентов при добавлении к оценке риска по STS (площадь под кривой в процессе ROC-анализа 0,59 для изолированной оценки риска по STS в сравнении c 0,67 для оценки риска по STS в сочетании с тестом на скорость ходьбы) [11]. Среди пациентов с медленной скоростью ходьбы и высокой степенью риска по STS смертность составила 43%, в то время как у пациентов с нормальной скоростью ходьбы и низкой оценкой по STS — 6%.

Тест 5-метровой ходьбы (табл. 2)

Таблица 2. Оценка теста 5-метровой ходьбы
был нами применен ко всем пациентам с аортальным стенозом в дополнение к EuroSCORE или STS. Скорость прохождения этого теста за 8 с и более (<0,63 м/с) была определена на основе анализа операционных данных в качестве границы высокого риска периоперационной смертности, т. е. 3—4 балла считали допустимыми даже для пациентов с высоким риском по EuroSCORE и STS.

Также было замечено, что у пациентов старческого возраста последний сам по себе значимо увеличивал операционный риск, что не соответствовало действительности.

Нами была выявлена четкая корреляция (r=0,87) между F-индексом и послеоперационной смертностью у пациентов, оперированных по поводу аортального стеноза (рис. 3).

Рис. 3. Корреляция между F-индексом и смертностью.

Таким образом, очевидно, что ослабленные пациенты, которые подвергаются кардиохирургическим вмешательствам, имеют более высокие показатели послеоперационной смертности и длительности пребывания в стационаре. Однако не является очевидным, что ослабленные пациенты, проходя менее инвазивные вмешательства (или без вмешательства), имеют лучшие результаты. В настоящее время риски и польза от сердечно-сосудистой хирургии должны быть всесторонне взвешены у ослабленных пациентов с более тщательной предоперационной подготовкой и повышенным вниманием в послеоперационном периоде.

Упомянутые средства оценки «дряхлости» (F-индекса) должны способствовать оптимизации подхода к лечению сердечно-сосудистой патологии у пожилых больных путем использования проверенного набора тестов, который позволит сравнить и обобщить результаты различных исследований, а также обозначить систему отсчета при оценке вновь выявленных маркеров «дряхлости».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Th e authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Далинин Вадим Вадимович — к.м.н., зав. кардиохирургическим отделением https://orcid.org/ 0000-0002-4552-3513 (Vadim Vadimovich Dalinin – Cand. of Med. Sci., Head of Cardiac Surgery Department https://orcid.org/0000-0002-4552-3513);

Борисов Игорь Алексеевич — д.м.н., проф., нач. центра ССХ https://orcid.org/0000-0001-9671-6852 (Igor Alekseevich Borisov — Doct. of Med. Sci, Professor, Head of the Center for Cardiovascular Surgery; https://orcid.org/0000-0001-9671-6852).

*e-mail: vdalinin@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-4552-3513

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.