Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Евсеев Е.П.

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Иванов В.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Айдамиров Я.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Гусейнов З.С.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Отдаленные результаты протезирования при стенозе аортального клапана у пациентов со сниженной сократительной способностью левого желудочка

Авторы:

Евсеев Е.П., Иванов В.А., Айдамиров Я.А., Гусейнов З.С., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(4): 59‑63

Просмотров: 946

Загрузок: 16

Как цитировать:

Евсеев Е.П., Иванов В.А., Айдамиров Я.А., Гусейнов З.С., Белов Ю.В. Отдаленные результаты протезирования при стенозе аортального клапана у пациентов со сниженной сократительной способностью левого желудочка. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(4):59‑63.
Evseev EP, Ivanov VA, Aĭdamirov IaA, Guseinov ZS, Belov IuV. Long-term outcomes after aortic valve replacement for severe aortic stenosis in patients with left ventricular dysfunction. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(4):59‑63. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811459

?>

Длительно существующий аортальный стеноз вследствие повышения давления в левом желудочке (ЛЖ) приводит к его перегрузке, гипертрофии миокарда и уменьшению объема его полости. В дальнейшем снижается сократительная способность миокарда Л.Ж. Пациенты с выраженным стенозом аортального клапана и снижением насосной функции ЛЖ имеют крайне неблагоприятный прогноз. По данным разных исследований, средняя продолжительность жизни составляет 1—2 года. Протезирование аортального клапана является единственным эффективным способом лечения данной группы пациентов [1—3]. Выраженное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ увеличивает риск оперативного лечения и сопровождается высокой летальностью [1—3]. При коррекции аортального стеноза следует ожидать восстановления или некоторого увеличения сократительной способности миокарда, но это происходит не всегда. В ряде случаев, когда развитие порока зашло слишком далеко, восстановления сократительной функции ЛЖ не происходит, а иногда выявляется ее снижение в послеоперационном периоде [3—6]. В настоящее время ограниченное число работ посвящено анализу изменений сократительной способности ЛЖ и результатам лечения в отдаленном периоде наблюдения.

Цель исследования — оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с выраженным аортальным стенозом в сочетании со снижением сократительной способности миокарда.

Материал и методы

За период с 2007 по 2016 г. в отделении хирургии пороков сердца ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» выполнено 853 операции по замене аортального клапана искусственным протезом. Среди них у 97 пациентов 72 (74%) мужчины и 25 (26%) женщин, средний возраст пациентов составил 58,7±10,1 года (от 30 и до 75 лет)) был выраженный стеноз аортального клапана в сочетании со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50%. Дегенеративный порок аортального клапана (АК) преобладал как этиологический фактор — у 69 (71,1%) больных, двустворчатый аортальный клапан отмечен у 12 (12,4%), ревматизм — у 10 (10,3%) пациентов, инфекционный эндокардит в стадии ремиссии — у 6 (6,2%). К III и IV функциональному классу (ФК) по классификации NYHA относились 95% пациентов. Характеристика пациентов, интраоперационные данные, сопутствующие вмешательства представлены в табл. 1.

Характеристика пациентов (n=97)
Фракция выброса левого желудочка равнялась в среднем 37,9±5,5% (от 25 до 47%), при этом у 41 (42%) пациента фракция выброса ЛЖ была менее 40%.

Умеренная или выраженная митральная недостаточность присутствовала у 57,7% пациентов, легочная гипертензия 2—3-й степени — у 55,7%, нарушения ритма и проводимости — у 49,5%, относительная трикуспидальная недостаточность, требующая хирургической коррекции, — у 13,4% пациентов.

Максимальный градиент давления на аортальном клапане равнялся в среднем 92,4±31,3 мм рт.ст. (от 73 до 185 мм рт.ст.), а средний градиент — 64,7±20,6 мм рт.ст. (от 54 до 112 мм рт.ст.). Кальциноз аортального клапана с распространением на окружающие структуры (корень аорты, межжелудочковая перегородка, митральный клапан) отмечался у всех пациентов. Выраженное распространение кальциноза на переднюю створку митрального клапана, потребовавшее ее декальцинации, отмечалось у 64% пациентов.

В отдаленном периоде прослежены результаты хирургического лечения у 84 (90%) пациентов из 93 выписанных из стационара. Средний период наблюдения составил 5 лет с максимальным сроком до 9 лет.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Statistica 8.0. Достоверными были признаны результаты при значениях p<0,05.

Результаты

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 4,1% (n=4). Среди причин летальных исходов были: сердечно-сосудистая недостаточность (2), сложные нарушения ритма и проводимости (2). Сердечная недостаточность, требующая кардиотонической поддержки, отмечалась у 65% пациентов, при этом достоверно чаще она отмечалась у пациентов со снижением ФВ ЛЖ менее 40% (p<0,005). Различные нарушения ритма и проводимости наблюдались у 65% пациентов. В 4 (4,1%) случаях потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС), что было обусловлено выраженным кальцинозом в зоне проводящих путей. Легочные осложнения были отмечены у 17,2% пациентов, церебральные осложнения в виде энцефалопатии — у 3,7%, острое нарушение мозгового кровообращения отмечено у 1. Осложнения со стороны почек зафиксированы у 13,6% больных, кровотечение — у 0,9%, нагноение послеоперационной раны отмечено в 2% случаев. Средний прирост ФВ ЛЖ в раннем послеоперационном периоде составил 6,1%. ФВ ЛЖ после операции равнялась в среднем 53,1±5,7% (от 41 до 66%).

При оценке отдаленных результатов 9 пациентов были недоступны для наблюдения. В отдаленные сроки умерли 9 больных. Средний возраст умерших пациентов был 69,1±6,9 года (от 57 до 78 лет). Трое пациентов умерли от прогрессирующей сердечной недостаточности, у 3 больных причиной смерти явились некардиальные причины, 1 пациент умер от острого нарушения мозгового кровообращения, и у 2 причина смерти не известна. Кумулятивная отдаленная выживаемость с учетом госпитальной летальности, вычисленная по методу Каплана—Мейера, представлена на рис. 1.

Рис. 1. Выживаемость в отдаленном периоде (с учетом госпитальной летальности).

Трех, 5-, 7- и 9-летняя выживаемость составила 82, 79, 72 и 67% соответственно. При оценке отдаленной выживаемости мы разделили пациентов на две группы: в 1-ю вошли больные с исходной ФВ ЛЖ от 40 до 50%, а во 2-ю — пациенты с ФВ ЛЖ <40%. Кумулятивная выживаемость в каждой группе с учетом госпитальной летальности представлена на рис 2.

Рис. 2. Выживаемость в отдаленном периоде в обеих группах (с учетом госпитальной летальности).

Достоверное различие по выживаемости получено только после 8 лет наблюдения (p<0,05). Она была ниже у пациентов с исходным снижением ФВ ЛЖ менее 40%.

Улучшение функционального класса сердечной недостаточности в отдаленном периоде отмечено практически у всех пациентов, большинство из них относились ко II функциональному классу по NYHA. Только у 4,8% выживших пациентов не произошло значимого улучшения, и они относились к III Ф.К. Увеличение насосной функции ЛЖ отмечено у всех пациентов.

Данные ЭхоКГ получены у 61 (72,6%) из 84 выживших пациентов в отдаленном периоде наблюдения. Из них дальнейшее улучшение насосной функции левого желудочка отмечено у 44 (72,1%) пациентов. У 17 пациентов ФВ ЛЖ в отдаленные сроки была менее 50% и равнялась в среднем 46,2±2,5% (от 41 до 49%). Из них у 71% больных в предоперационном периоде отмечалось снижение ФВ ЛЖ менее 40%.

Обсуждение

Перегрузка левого желудочка при выраженном аортальном стенозе длительно компенсируется за счет гипертрофии миокарда, при этом фракция изгнания ЛЖ и сердечный выброс остаются неизмененными. Со временем компенсаторные механизмы иссякают, что приводит к снижению сократительной способности миокарда, фракции изгнания и сердечного выброса. Снижение фракции выброса ЛЖ вследствие обструкции, характерное для аортального стеноза, как правило, обратимо после устранения стеноза при протезировании клапана [7, 8].

В своем исследовании мы получили достаточно низкие показатели госпитальной летальности (4,1%). По данным разных авторов [2, 6, 9, 10], госпитальная летальность в этой группе пациентов достигает 20%. Ряд предшествующих исследований выявил следующие достоверные факторы, влияющие на раннюю летальность: женский пол (р=0,002), возраст старше 65 лет, малый диаметр протеза (19 и 21 мм) (р=0,04), что также отмечалось и в других работах [3, 11—13]. Применение протезов большего диаметра у данной группы пациентов оправдано, так как уменьшает послеоперационный перепад давления на протезе и тем самым уменьшает нагрузку на измененный миокард ЛЖ [14, 15]. Отказ от применения протезов малого диаметра достоверно снижает риски в раннем послеоперационном периоде, однако в отдаленные сроки, по нашим данным, не оказывает влияния на выживаемость пациентов. Многие авторы [14, 16, 17] отмечают связь отдаленной летальности с такими факторами, как пол пациентов, легочная гипертензия, низкий сердечный выброс после операции, митральная недостаточность, аортокоронарное шунтирование и др. В нашем исследовании достоверного влияния этих факторов на летальность в отдаленном периоде мы не отметили. По нашим данным, только возраст пациентов мог являться предиктором смерти в отдаленном периоде. Среди пациентов, которые умерли в отдаленном периоде, 7 (78%) из 9 были старше 60 лет на момент операции. Средний возраст умерших пациентов в отдаленные сроки равнялся 69,1±6,9 года (от 57 до 78 лет).

Девятилетняя выживаемость с учетом госпитальной летальности в нашем исследовании равнялась 67%. При этом у пациентов с ФВ ЛЖ <40% выживаемость после 8 лет наблюдения была достоверно ниже (p<0,05). Результаты по отдаленной выживаемости сопоставимы с данными других авторов [6, 18—21].

После уменьшения нагрузки на миокард левого желудочка вследствие ликвидации стеноза аортального клапана в большинстве случаев наблюдается улучшение насосной функции, что отмечают все авторы. Мы также отметили значимый прирост ФВ ЛЖ у всех пациентов, сохраняющийся и в отдаленные сроки, что свидетельствует об обратимости изменений насосной функции левого желудочка при аортальном стенозе. Лишь у 17 пациентов ФВ ЛЖ в отдаленном периоде оставалась сниженной (<50%), но это наблюдалось у пациентов с исходно более выраженным снижением ФВ <40%. Улучшение функционального класса сердечной недостаточности у большинства пациентов в отдаленном периоде тоже свидетельствует об обратимости негативных процессов в миокарде левого желудочка при аортальном стенозе.

Пациенты с выраженным стенозом аортального клапана и сниженной ФВ ЛЖ — это особая группа больных, требующая к себе пристального внимания и предоперационной подготовки. Риск оперативного лечения у этих пациентов, безусловно, выше, чем при стандартном протезировании аортального клапана. Изучение отдаленных результатов вызывает оптимизм, который позволит нам в будущем расширить показания к операции в этой группе пациентов. Тем не менее своевременная диагностика патологии до снижения ФВ ЛЖ позволяет в значительной степени улучшить результаты протезирования аортального клапана. Одним из предикторов как госпитальной, так и отдаленной летальности в нашем исследовании является возраст пациентов старше 65 лет. Эту возрастную группу больных следует более пристально рассматривать как кандидатов для транскатетерной имплантации аортального протеза.

Заключение

Снижение фракции выброса у пациентов с выраженным стенозом аортального клапана является обратимым процессом, если отсутствует иное независимое поражение миокарда. Поэтому систолическая дисфункция ЛЖ не должна быть исключительным противопоказанием для операции. При определении рисков оперативного вмешательства у данной группы пациентов следует обращать внимание не только на показатели фракции выброса левого желудочка, но и на общее состояние организма и сопутствующую патологию, особенно у пациентов пожилого возраста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Е., В.И., Ю.Б.

Сбор и обработка материала — З.Г.

Статистическая обработка — Е.Е.

Написание текста — Е.Е., Я.А.

Редактирование — В.И., Ю.Б., Я.А.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail