Бурков Н.Н.

МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, Россия

Казанцев А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Ануфриев А.И.

ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН, Кемерово

Шабаев А.Р.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Тарасов Р.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Каротидная эндартерэктомия справа и эндартерэктомия из устья левой позвоночной артерии у пациента с аномальным строением виллизиева круга и мультифокальным атеросклерозом

Авторы:

Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Шабаев А.Р., Тарасов Р.С.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1300 раз


Как цитировать:

Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Шабаев А.Р., Тарасов Р.С. Каротидная эндартерэктомия справа и эндартерэктомия из устья левой позвоночной артерии у пациента с аномальным строением виллизиева круга и мультифокальным атеросклерозом. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(3):78‑82.
Burkov NN, Kazantsev AN, Anufriev AI, Shabaev AR, Tarasov RS. Right-sided carotid endarterectomy and endarterectomy from the left vertebral artery ostium in patient with abnormal structure of willis circle and multifocal atherosclerosis. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2018;11(3):78‑82. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio201811378

Рекомендуем статьи по данной теме:
Как мы вы­би­ра­ем меж­ду ка­ро­тид­ной эн­дар­те­рэк­то­ми­ей и стен­ти­ро­ва­ни­ем. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):445-450
Си­муль­тан­ное хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­тки с двус­то­рон­ним по­ра­же­ни­ем сон­ных ар­те­рий и ок­клю­зи­ей ин­фра­ре­наль­но­го от­де­ла брюш­ной аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):550-555
Ле­че­ние и про­фи­лак­ти­ка фар­ма­ко­ло­ги­чес­ки­ми пре­па­ра­та­ми син­дро­ма ише­мии-ре­пер­фу­зии при чрес­кож­ном ко­ро­нар­ном вме­ша­тельстве. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2025;(2):191-200
Не­за­ви­си­мые пре­дик­то­ры неб­ла­гоп­ри­ят­ных ис­хо­дов у па­ци­ен­тов со ста­биль­ной ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца пос­ле пла­но­вых чрес­кож­ных ко­ро­нар­ных вме­ша­тельств. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(11):94-101
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ные скры­тые ин­суль­ты в хи­рур­гии сон­ных ар­те­рий: сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор и ме­та­ана­лиз. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(1):81-91
Ади­по­ци­то­ки­ны как пре­дик­тор рис­ка раз­ви­тия неб­ла­гоп­ри­ят­ных ис­хо­дов у боль­ных ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и аб­до­ми­наль­ным ожи­ре­ни­ем, пе­ре­нес­ших чрес­кож­ное ко­ро­нар­ное вме­ша­тельство. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(2):38-45
Ма­ни­фес­та­ция сте­но­за пе­ред­ней меж­же­лу­доч­ко­вой вет­ви ле­вой ко­ро­нар­ной ар­те­рии: бло­ка­да но­жек пуч­ка Ги­са. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(5):96-102

Несмотря на то что стенозы позвоночных артерий (ПА) встречаются гораздо реже каротидных стенозов, вопрос выбора тактики лечения этих больных остается предметом дискуссии [1, 2]. Как правило, симптоматика поражения ПА является нечеткой, а в ряде случаев стеноз остается бессимптомным. Выявление последнего чаще становится «находкой» скринингового обследования. Показания к хирургическому лечению таких пациентов крайне узкие и заключаются в точном определении того, что стеноз ПА является основным предиктором развития вертебробазилярной недостаточности (ВБН) или играет решающую роль в ее формировании [1]. При этом в действующих российских рекомендациях дана важная поправка: «при выявлении поражения ПА, но при отсутствии клинических проявлений хирургическое лечение не показано» [1]. Однако, несмотря на четкие инструкции ведения данных пациентов, в рекомендациях нет информации о роли сопутствующего аномального строения виллизиева круга (ВК). Не вызывает сомнения, что отсутствие коллатерального сообщения в интракраниальном сегменте между вертебральными и каротидными артериями и одномоментное поражение ПА может являться дополнительным показанием к хирургической коррекции стеноза.

Представлен случай успешной реализации активной хирургической тактики у пациента с аномальным развитием ВК, окклюзией левой внутренней сонной артерии (ВСА), стенозом правой ВСА 90%, окклюзией правой ПА и стенозом устья левой ПА 99% с выраженной извитостью на фоне мультифокального атеросклероза (МФА).

Клинический случай

Мужчина, 66 лет, был доставлен в клинику с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС). В экстренном порядке пациенту проводится коронарография, по данным которой выявляется стеноз правой коронарной артерии 90% (ПКА) (рис. 1, а).

Рис. 1. Коронарография.
Далее с целью скрининга больному проводится цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА), по данным которого выявляются множественные стенозы сонных и подключичных артерий. Пациенту выполняется ангиография БЦА с выявлением окклюзии левой ВСА, стеноза правой ВСА 90%, окклюзии правой ПА и стеноза устья левой ПА 99% (рис. 2).
Рис. 2. Ангиография брахиоцефальных артерий.
Пациенту в экстренном порядке проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием ПКА стентом Sinus (без лекарственного покрытия) (см. рис. 1, б). Далее решено провести дообследование церебрального бассейна с определением дальнейшей тактики реваскуляризации головного мозга.

Пациент осмотрен неврологом, неврологического дефицита не выявлено. Активных жалоб не предъявлял. Больному выполнена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ-АГ) БЦА и артерий основания мозга, по результатам которой динамики в окклюзионно-стенотических поражениях не выявлено. Однако верифицирована выраженная извитость ПА в устье выше стеноза (рис. 3).

Рис. 3. МСКТ-АГ левой позвоночной артерии.

По результатам МСКТ-АГ артерий основания мозга определено отсутствие левой задней соединительной артерии (лЗСА), что говорит об аномальном строении ВК и нарушении коллатеральной компенсации церебрального кровотока (рис. 4).

Рис. 4. МСКТ-АГ артерий основания мозга.

Таким образом, риск развития ишемического инсульта из-за субокклюзии обеих питающих артерий (левой ПА и правой ВСА) и аномального строения ВК крайне высок. В данной ситуации, несмотря на отсутствие неврологического дефицита, ишемических цереброваскулярных событий в анамнезе и ВБН, была применена тактика поэтапной реваскуляризации: 1-й этап — каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) справа с применением временного шунта (ВШ); 2-й этап — резекция устья ПА с эндартерэктомией и реимплантацией в подключичную артерию слева.

Ввиду протяженного стенотического поражения каротидной бифуркации справа применялась классическая методика КЭЭ с имплантацией заплаты из ксеноперикарда длиной до 10 см. Время работы ВШ составило 45 мин. Удаленная атеросклеротическая бляшка характеризовалась наличием выраженного атероматоза и кальциноза (рис. 5).

Рис. 5. Удаленная атеросклеротическая бляшка из бифуркации каротидных артерий справа.

Через 7 дней после КЭЭ пациенту выполнен второй этап оперативного лечения: резекция устья ПА с эндартерэктомией и реимплантацией в подключичную артерию слева. Хирургический доступ формировался в надключичной области слева с пересечением подключичной порции грудиноключично-сосцевидной мышцы и передней лестничной мышцы. Выделены 1 и 2 порции подключичной артерии, внутренняя грудная артерия, тиреоцервикальный ствол, ПА. ПА в устье деформирована, извита с формированием острого угла. ПА пересечена в устье, произведено ушивание дефекта в подключичной артерии. Выполнена эверсионная эндартерэктомия из устья ПА с ее имплантацией в подключичную артерию.(рис. 6).

Рис. 6. Резекция устья ПА с эндартерэктомией и реимплантацией в подключичную артерию слева.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Основываясь на серии ранее выполненных в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний исследований, проведенных с 2012 по 2015 г., была разработана модель персонифицированного выбора оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда и головного мозга (ГМ) для пациентов с МФА, основанная на прогнозировании риска неблагоприятных ишемических кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде [3]. В методологии его создания лежит анализ наиболее значимых факторов, влияющих на риск развития осложнений в госпитальном и отдаленном периоде наблюдения, объединенных в три группы: клинических, анатомо-ангиографических коронарных и цереброваскулярных. Разработанная модель комплексной оценки факторов риска неблагоприятного исхода при реализации той или иной стратегии реваскуляризации миокарда и ГМ существует в виде электронной программы и позволяет прогнозировать вероятность возникновения неблагоприятных кардиоваскулярных событий для пациента с симультанным поражением брахиоцефального и коронарного русла и осуществлять выбор хирургической стратегии, ассоциирующейся с минимальным риском неблагоприятного исхода [3]. В рамках данного клинического наблюдения представленная программа была применена ретроспективно с целью ее тестирования и для дополнительного обоснования правильности сделанного выбора (рис. 7).

Рис. 7. Интерфейс электронной программы для персонифицированного выбора оптимальной стратегии реваскуляризации при МФА. Результаты расчета в рамках приведенного клинического случая.

Согласно ее расчетам, гибридная (ЧКВ+КЭЭ) и поэтапные тактики реваскуляризации сонных и коронарных артерий в различной последовательности сопровождались наиболее благоприятным прогнозом и низкой математической вероятностью развития неблагоприятного исхода. Однако ввиду наличия у пациента сложного многососудистого поражения БЦА и развития ОКС гибридная реваскуляризация и первичная реваскуляризация БЦА являются неоптимальными. Таким образом, выбранная хирургическая стратегия оказалась наиболее приемлемой.

Частота окклюзионно-стенотических поражений экстракраниальных артерий достигает 20% среди больных с ишемическими инсультами [4]. Наличие разомкнутого ВК в данной выборке пациентов является дополнительным отягощающим фактором риска острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [5]. ВК поддерживает перфузию мозговой ткани в физиологических и патологических состояниях [6]. Аномальное строение ВК в виде отсутствия или гипоплазии одной из артерий с разомкнутым коллатеральным кровотоком у пациентов с церебральным атеросклерозом встречается в 68,5—79,7% случаев [5, 7]. Тем не менее в действующих российских рекомендациях нет никакой информации о значении диагностики аномального строения ВК и возможных отрицательных исходах лечения таких больных [1]. Среди публикаций, посвященных хирургии позвоночных артерий, также нет информации о значении состояния ВК в выборе стратегии реваскуляризации головного мозга [8, 9, 10].

При симультанном поражении ПА и ВСА есть данные о возможной одномоментной технике операции [8, 9]. Однако в условиях отсутствия информации о состоянии ВК данная тактика может привести к резкому дефициту церебрального кровотока, что повлечет за собой развитие ОНМК.

В данном клиническом примере поэтапная стратегия реваскуляризации была выбрана исходя из результатов МСКТ-АГ артерий основания мозга. Из рис. 4 следует, что единственная ПА компенсаторно расширена и в 2 раза превышает размеры правой ВСА. Поэтому первый этап хирургической коррекции был выполнен в объеме КЭЭ с применением ВШ, что не вызвало существенных изменений в церебральной гемодинамике. Данная стратегия реваскуляризации позволила избежать тяжелых ишемических нарушений в ГМ.

В литературе [9] есть сведения об эндоваскулярном лечении этой категории больных. Однако, как уже было указано выше, поражение каротидной бифуркации справа было протяженным, с выраженным кальцинозом, а ПА справа характеризовалось субокклюзией и извитостью в устье. В результате ввиду анатомических сложностей интервенционное вмешательство оказалось невозможным.

Таким образом, пациенты с многососудистым поражением БЦА требуют тщательной диагностики состояния ВК. Хирургическая тактика должна быть оправданной и основываться на оценке компенсаторных возможностей артерий основания мозга.

Заключение

Вопрос выбора стратегии реваскуляризации для пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями ПА и ВСА остается открытым. Существующие рекомендации не могут в полной мере обеспечить уверенность в правильном ведении данной категории больных. Описанный подход к диагностике и хирургическая тактика являются нестандартными и характеризуются высоким уровнем технической сложности. Проведенная реконструкция брахиоцефального бассейна позволила предотвратить фатальный исход заболевания и устранить ишемические осложнения у крайне сложного для лечения пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.