Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бурков Н.Н.

МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, Россия

Казанцев А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Ануфриев А.И.

ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН, Кемерово

Шабаев А.Р.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Тарасов Р.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Каротидная эндартерэктомия справа и эндартерэктомия из устья левой позвоночной артерии у пациента с аномальным строением виллизиева круга и мультифокальным атеросклерозом

Авторы:

Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Шабаев А.Р., Тарасов Р.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(3): 78‑82

Просмотров: 412

Загрузок: 5

Как цитировать:

Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Шабаев А.Р., Тарасов Р.С. Каротидная эндартерэктомия справа и эндартерэктомия из устья левой позвоночной артерии у пациента с аномальным строением виллизиева круга и мультифокальным атеросклерозом. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(3):78‑82.
Burkov NN, Kazantsev AN, Anufriev AI, Shabaev AR, Tarasov RS. Right-sided carotid endarterectomy and endarterectomy from the left vertebral artery ostium in patient with abnormal structure of willis circle and multifocal atherosclerosis. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(3):78‑82. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811378

?>

Несмотря на то что стенозы позвоночных артерий (ПА) встречаются гораздо реже каротидных стенозов, вопрос выбора тактики лечения этих больных остается предметом дискуссии [1, 2]. Как правило, симптоматика поражения ПА является нечеткой, а в ряде случаев стеноз остается бессимптомным. Выявление последнего чаще становится «находкой» скринингового обследования. Показания к хирургическому лечению таких пациентов крайне узкие и заключаются в точном определении того, что стеноз ПА является основным предиктором развития вертебробазилярной недостаточности (ВБН) или играет решающую роль в ее формировании [1]. При этом в действующих российских рекомендациях дана важная поправка: «при выявлении поражения ПА, но при отсутствии клинических проявлений хирургическое лечение не показано» [1]. Однако, несмотря на четкие инструкции ведения данных пациентов, в рекомендациях нет информации о роли сопутствующего аномального строения виллизиева круга (ВК). Не вызывает сомнения, что отсутствие коллатерального сообщения в интракраниальном сегменте между вертебральными и каротидными артериями и одномоментное поражение ПА может являться дополнительным показанием к хирургической коррекции стеноза.

Представлен случай успешной реализации активной хирургической тактики у пациента с аномальным развитием ВК, окклюзией левой внутренней сонной артерии (ВСА), стенозом правой ВСА 90%, окклюзией правой ПА и стенозом устья левой ПА 99% с выраженной извитостью на фоне мультифокального атеросклероза (МФА).

Клинический случай

Мужчина, 66 лет, был доставлен в клинику с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС). В экстренном порядке пациенту проводится коронарография, по данным которой выявляется стеноз правой коронарной артерии 90% (ПКА) (рис. 1, а).

Рис. 1. Коронарография.
Далее с целью скрининга больному проводится цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА), по данным которого выявляются множественные стенозы сонных и подключичных артерий. Пациенту выполняется ангиография БЦА с выявлением окклюзии левой ВСА, стеноза правой ВСА 90%, окклюзии правой ПА и стеноза устья левой ПА 99% (рис. 2).
Рис. 2. Ангиография брахиоцефальных артерий.
Пациенту в экстренном порядке проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием ПКА стентом Sinus (без лекарственного покрытия) (см. рис. 1, б). Далее решено провести дообследование церебрального бассейна с определением дальнейшей тактики реваскуляризации головного мозга.

Пациент осмотрен неврологом, неврологического дефицита не выявлено. Активных жалоб не предъявлял. Больному выполнена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ-АГ) БЦА и артерий основания мозга, по результатам которой динамики в окклюзионно-стенотических поражениях не выявлено. Однако верифицирована выраженная извитость ПА в устье выше стеноза (рис. 3).

Рис. 3. МСКТ-АГ левой позвоночной артерии.

По результатам МСКТ-АГ артерий основания мозга определено отсутствие левой задней соединительной артерии (лЗСА), что говорит об аномальном строении ВК и нарушении коллатеральной компенсации церебрального кровотока (рис. 4).

Рис. 4. МСКТ-АГ артерий основания мозга.

Таким образом, риск развития ишемического инсульта из-за субокклюзии обеих питающих артерий (левой ПА и правой ВСА) и аномального строения ВК крайне высок. В данной ситуации, несмотря на отсутствие неврологического дефицита, ишемических цереброваскулярных событий в анамнезе и ВБН, была применена тактика поэтапной реваскуляризации: 1-й этап — каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) справа с применением временного шунта (ВШ); 2-й этап — резекция устья ПА с эндартерэктомией и реимплантацией в подключичную артерию слева.

Ввиду протяженного стенотического поражения каротидной бифуркации справа применялась классическая методика КЭЭ с имплантацией заплаты из ксеноперикарда длиной до 10 см. Время работы ВШ составило 45 мин. Удаленная атеросклеротическая бляшка характеризовалась наличием выраженного атероматоза и кальциноза (рис. 5).

Рис. 5. Удаленная атеросклеротическая бляшка из бифуркации каротидных артерий справа.

Через 7 дней после КЭЭ пациенту выполнен второй этап оперативного лечения: резекция устья ПА с эндартерэктомией и реимплантацией в подключичную артерию слева. Хирургический доступ формировался в надключичной области слева с пересечением подключичной порции грудиноключично-сосцевидной мышцы и передней лестничной мышцы. Выделены 1 и 2 порции подключичной артерии, внутренняя грудная артерия, тиреоцервикальный ствол, ПА. ПА в устье деформирована, извита с формированием острого угла. ПА пересечена в устье, произведено ушивание дефекта в подключичной артерии. Выполнена эверсионная эндартерэктомия из устья ПА с ее имплантацией в подключичную артерию.(рис. 6).

Рис. 6. Резекция устья ПА с эндартерэктомией и реимплантацией в подключичную артерию слева.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Основываясь на серии ранее выполненных в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний исследований, проведенных с 2012 по 2015 г., была разработана модель персонифицированного выбора оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда и головного мозга (ГМ) для пациентов с МФА, основанная на прогнозировании риска неблагоприятных ишемических кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде [3]. В методологии его создания лежит анализ наиболее значимых факторов, влияющих на риск развития осложнений в госпитальном и отдаленном периоде наблюдения, объединенных в три группы: клинических, анатомо-ангиографических коронарных и цереброваскулярных. Разработанная модель комплексной оценки факторов риска неблагоприятного исхода при реализации той или иной стратегии реваскуляризации миокарда и ГМ существует в виде электронной программы и позволяет прогнозировать вероятность возникновения неблагоприятных кардиоваскулярных событий для пациента с симультанным поражением брахиоцефального и коронарного русла и осуществлять выбор хирургической стратегии, ассоциирующейся с минимальным риском неблагоприятного исхода [3]. В рамках данного клинического наблюдения представленная программа была применена ретроспективно с целью ее тестирования и для дополнительного обоснования правильности сделанного выбора (рис. 7).

Рис. 7. Интерфейс электронной программы для персонифицированного выбора оптимальной стратегии реваскуляризации при МФА. Результаты расчета в рамках приведенного клинического случая.

Согласно ее расчетам, гибридная (ЧКВ+КЭЭ) и поэтапные тактики реваскуляризации сонных и коронарных артерий в различной последовательности сопровождались наиболее благоприятным прогнозом и низкой математической вероятностью развития неблагоприятного исхода. Однако ввиду наличия у пациента сложного многососудистого поражения БЦА и развития ОКС гибридная реваскуляризация и первичная реваскуляризация БЦА являются неоптимальными. Таким образом, выбранная хирургическая стратегия оказалась наиболее приемлемой.

Частота окклюзионно-стенотических поражений экстракраниальных артерий достигает 20% среди больных с ишемическими инсультами [4]. Наличие разомкнутого ВК в данной выборке пациентов является дополнительным отягощающим фактором риска острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [5]. ВК поддерживает перфузию мозговой ткани в физиологических и патологических состояниях [6]. Аномальное строение ВК в виде отсутствия или гипоплазии одной из артерий с разомкнутым коллатеральным кровотоком у пациентов с церебральным атеросклерозом встречается в 68,5—79,7% случаев [5, 7]. Тем не менее в действующих российских рекомендациях нет никакой информации о значении диагностики аномального строения ВК и возможных отрицательных исходах лечения таких больных [1]. Среди публикаций, посвященных хирургии позвоночных артерий, также нет информации о значении состояния ВК в выборе стратегии реваскуляризации головного мозга [8, 9, 10].

При симультанном поражении ПА и ВСА есть данные о возможной одномоментной технике операции [8, 9]. Однако в условиях отсутствия информации о состоянии ВК данная тактика может привести к резкому дефициту церебрального кровотока, что повлечет за собой развитие ОНМК.

В данном клиническом примере поэтапная стратегия реваскуляризации была выбрана исходя из результатов МСКТ-АГ артерий основания мозга. Из рис. 4 следует, что единственная ПА компенсаторно расширена и в 2 раза превышает размеры правой ВСА. Поэтому первый этап хирургической коррекции был выполнен в объеме КЭЭ с применением ВШ, что не вызвало существенных изменений в церебральной гемодинамике. Данная стратегия реваскуляризации позволила избежать тяжелых ишемических нарушений в ГМ.

В литературе [9] есть сведения об эндоваскулярном лечении этой категории больных. Однако, как уже было указано выше, поражение каротидной бифуркации справа было протяженным, с выраженным кальцинозом, а ПА справа характеризовалось субокклюзией и извитостью в устье. В результате ввиду анатомических сложностей интервенционное вмешательство оказалось невозможным.

Таким образом, пациенты с многососудистым поражением БЦА требуют тщательной диагностики состояния ВК. Хирургическая тактика должна быть оправданной и основываться на оценке компенсаторных возможностей артерий основания мозга.

Заключение

Вопрос выбора стратегии реваскуляризации для пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями ПА и ВСА остается открытым. Существующие рекомендации не могут в полной мере обеспечить уверенность в правильном ведении данной категории больных. Описанный подход к диагностике и хирургическая тактика являются нестандартными и характеризуются высоким уровнем технической сложности. Проведенная реконструкция брахиоцефального бассейна позволила предотвратить фатальный исход заболевания и устранить ишемические осложнения у крайне сложного для лечения пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail