Каротидная эндартерэктомия справа и эндартерэктомия из устья левой позвоночной артерии у пациента с аномальным строением виллизиева круга и мультифокальным атеросклерозом

Несмотря на то что стенозы позвоночных артерий (ПА) встречаются гораздо реже каротидных стенозов, вопрос выбора тактики лечения этих больных остается предметом дискуссии [1, 2]. Как правило, симптоматика поражения ПА является нечеткой, а в ряде случаев стеноз остается бессимптомным. Выявление последнего чаще становится «находкой» скринингового обследования. Показания к хирургическому лечению таких пациентов крайне узкие и заключаются в точном определении того, что стеноз ПА является основным предиктором развития вертебробазилярной недостаточности (ВБН) или играет решающую роль в ее формировании [1]. При этом в действующих российских рекомендациях дана важная поправка: «при выявлении поражения ПА, но при отсутствии клинических проявлений хирургическое лечение не показано» [1]. Однако, несмотря на четкие инструкции ведения данных пациентов, в рекомендациях нет информации о роли сопутствующего аномального строения виллизиева круга (ВК). Не вызывает сомнения, что отсутствие коллатерального сообщения в интракраниальном сегменте между вертебральными и каротидными артериями и одномоментное поражение ПА может являться дополнительным показанием к хирургической коррекции стеноза.

Представлен случай успешной реализации активной хирургической тактики у пациента с аномальным развитием ВК, окклюзией левой внутренней сонной артерии (ВСА), стенозом правой ВСА 90%, окклюзией правой ПА и стенозом устья левой ПА 99% с выраженной извитостью на фоне мультифокального атеросклероза (МФА).

Мужчина, 66 лет, был доставлен в клинику с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС). В экстренном порядке пациенту проводится коронарография, по данным которой выявляется стеноз правой коронарной артерии 90% (ПКА) (рис. 1, а).

Пациент осмотрен неврологом, неврологического дефицита не выявлено. Активных жалоб не предъявлял. Больному выполнена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ-АГ) БЦА и артерий основания мозга, по результатам которой динамики в окклюзионно-стенотических поражениях не выявлено. Однако верифицирована выраженная извитость ПА в устье выше стеноза (рис. 3).

По результатам МСКТ-АГ артерий основания мозга определено отсутствие левой задней соединительной артерии (лЗСА), что говорит об аномальном строении ВК и нарушении коллатеральной компенсации церебрального кровотока (рис. 4).

Таким образом, риск развития ишемического инсульта из-за субокклюзии обеих питающих артерий (левой ПА и правой ВСА) и аномального строения ВК крайне высок. В данной ситуации, несмотря на отсутствие неврологического дефицита, ишемических цереброваскулярных событий в анамнезе и ВБН, была применена тактика поэтапной реваскуляризации: 1-й этап — каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) справа с применением временного шунта (ВШ); 2-й этап — резекция устья ПА с эндартерэктомией и реимплантацией в подключичную артерию слева.

Ввиду протяженного стенотического поражения каротидной бифуркации справа применялась классическая методика КЭЭ с имплантацией заплаты из ксеноперикарда длиной до 10 см. Время работы ВШ составило 45 мин. Удаленная атеросклеротическая бляшка характеризовалась наличием выраженного атероматоза и кальциноза (рис. 5).

Через 7 дней после КЭЭ пациенту выполнен второй этап оперативного лечения: резекция устья ПА с эндартерэктомией и реимплантацией в подключичную артерию слева. Хирургический доступ формировался в надключичной области слева с пересечением подключичной порции грудиноключично-сосцевидной мышцы и передней лестничной мышцы. Выделены 1 и 2 порции подключичной артерии, внутренняя грудная артерия, тиреоцервикальный ствол, ПА. ПА в устье деформирована, извита с формированием острого угла. ПА пересечена в устье, произведено ушивание дефекта в подключичной артерии. Выполнена эверсионная эндартерэктомия из устья ПА с ее имплантацией в подключичную артерию.(рис. 6).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Основываясь на серии ранее выполненных в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний исследований, проведенных с 2012 по 2015 г., была разработана модель персонифицированного выбора оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда и головного мозга (ГМ) для пациентов с МФА, основанная на прогнозировании риска неблагоприятных ишемических кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде [3]. В методологии его создания лежит анализ наиболее значимых факторов, влияющих на риск развития осложнений в госпитальном и отдаленном периоде наблюдения, объединенных в три группы: клинических, анатомо-ангиографических коронарных и цереброваскулярных. Разработанная модель комплексной оценки факторов риска неблагоприятного исхода при реализации той или иной стратегии реваскуляризации миокарда и ГМ существует в виде электронной программы и позволяет прогнозировать вероятность возникновения неблагоприятных кардиоваскулярных событий для пациента с симультанным поражением брахиоцефального и коронарного русла и осуществлять выбор хирургической стратегии, ассоциирующейся с минимальным риском неблагоприятного исхода [3]. В рамках данного клинического наблюдения представленная программа была применена ретроспективно с целью ее тестирования и для дополнительного обоснования правильности сделанного выбора (рис. 7).

Согласно ее расчетам, гибридная (ЧКВ+КЭЭ) и поэтапные тактики реваскуляризации сонных и коронарных артерий в различной последовательности сопровождались наиболее благоприятным прогнозом и низкой математической вероятностью развития неблагоприятного исхода. Однако ввиду наличия у пациента сложного многососудистого поражения БЦА и развития ОКС гибридная реваскуляризация и первичная реваскуляризация БЦА являются неоптимальными. Таким образом, выбранная хирургическая стратегия оказалась наиболее приемлемой.

Частота окклюзионно-стенотических поражений экстракраниальных артерий достигает 20% среди больных с ишемическими инсультами [4]. Наличие разомкнутого ВК в данной выборке пациентов является дополнительным отягощающим фактором риска острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [5]. ВК поддерживает перфузию мозговой ткани в физиологических и патологических состояниях [6]. Аномальное строение ВК в виде отсутствия или гипоплазии одной из артерий с разомкнутым коллатеральным кровотоком у пациентов с церебральным атеросклерозом встречается в 68,5—79,7% случаев [5, 7]. Тем не менее в действующих российских рекомендациях нет никакой информации о значении диагностики аномального строения ВК и возможных отрицательных исходах лечения таких больных [1]. Среди публикаций, посвященных хирургии позвоночных артерий, также нет информации о значении состояния ВК в выборе стратегии реваскуляризации головного мозга [8, 9, 10].

При симультанном поражении ПА и ВСА есть данные о возможной одномоментной технике операции [8, 9]. Однако в условиях отсутствия информации о состоянии ВК данная тактика может привести к резкому дефициту церебрального кровотока, что повлечет за собой развитие ОНМК.

В данном клиническом примере поэтапная стратегия реваскуляризации была выбрана исходя из результатов МСКТ-АГ артерий основания мозга. Из рис. 4 следует, что единственная ПА компенсаторно расширена и в 2 раза превышает размеры правой ВСА. Поэтому первый этап хирургической коррекции был выполнен в объеме КЭЭ с применением ВШ, что не вызвало существенных изменений в церебральной гемодинамике. Данная стратегия реваскуляризации позволила избежать тяжелых ишемических нарушений в ГМ.

В литературе [9] есть сведения об эндоваскулярном лечении этой категории больных. Однако, как уже было указано выше, поражение каротидной бифуркации справа было протяженным, с выраженным кальцинозом, а ПА справа характеризовалось субокклюзией и извитостью в устье. В результате ввиду анатомических сложностей интервенционное вмешательство оказалось невозможным.

Таким образом, пациенты с многососудистым поражением БЦА требуют тщательной диагностики состояния ВК. Хирургическая тактика должна быть оправданной и основываться на оценке компенсаторных возможностей артерий основания мозга.

Вопрос выбора стратегии реваскуляризации для пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями ПА и ВСА остается открытым. Существующие рекомендации не могут в полной мере обеспечить уверенность в правильном ведении данной категории больных. Описанный подход к диагностике и хирургическая тактика являются нестандартными и характеризуются высоким уровнем технической сложности. Проведенная реконструкция брахиоцефального бассейна позволила предотвратить фатальный исход заболевания и устранить ишемические осложнения у крайне сложного для лечения пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru