С 11 по 15 ноября 2017 г. в г. Анахайм (Калифорния, США) состоялся Ежегодный Конгресс Американской ассоциации сердца-2017 (American Heart Association, AHA). Представителей России на этом конгрессе было откровенно мало, поэтому хочется поделиться содержанием прослушанных научных докладов и полученными впечатлениями.

Одной из основных тем для дискуссии явились выпущенные AHA в 2017 г. обновленные рекомендации по лечению пациентов с артериальной гипертонией (АГ), где пересмотрены целевые значения цифр артериального давления (АД) и соответственно классификации АД и гипертонических кризов. Итак, нормальным систолическим АД являются значения <120 мм рт.ст., диастолическим — <80 мм рт.ст.; повышенное АД — 120—129 и <80 мм рт.ст. соответственно; АГ 1-й степени — систолическое АД 130—139 мм рт.ст. или диастолическое 80—89 мм рт.ст.; АГ 2-й степени — ≥140 или ≥90 мм рт.ст. соответственно. В классификации гипертонических кризов выделяют два типа: ургентный гипертонический криз с повышением систолического АД >180 мм рт.ст. и/или диастолического >120 мм рт.ст. и критический гипертонический криз с повышением систолического АД >180 мм рт.ст. и поражением органов-мишеней и/или диастолического АД >120 мм рт.ст. и поражением органов-мишеней. У пожилых людей (старше 70 лет) целевым уровнем АД являются значения <130/80 мм рт.ст. Таким образом, от 3 до 5 млн человек старше 65 лет будут пациентами, страдающими АГ.

На основании пересмотренных цифр АД возрастает количество больных с А.Г. Так, если раньше 32% населения в США имели повышенные цифры АД, то теперь, на основании пересмотренной классификации, около 46% будут страдать АГ, а 4,2 (1,9%) млн взрослого населения США будут нуждаться в ее медикаментозном лечении. Таким образом увеличится доля населения, страдающая АГ 1-й стадией, с 17 до 26 и с 2 до 20% для больных с АГ 2-й степени.

Пересмотрены и некоторые принципы медикаментозной терапии А.Г. Так, при АГ 2-й степени необходима двойная гипотензивная терапия в дополнение к модификации здорового образа жизни. Приоритетными препаратами являются тиазидные диуретики и/или блокаторы кальциевых каналов. Кроме того, в новых рекомендациях особое внимание уделяется самоконтролю пациентов за уровнями АД — необходимо как минимум дважды в сутки (до приема утренних медикаментов и вечером перед сном) измерять АД в покое и 2—3-кратно в течение 1 мин с записью в блокнот.

Актуальной темой дискуссии явилась диагностика MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries), составляющей на сегодняшний день от 6 до 14% всех острых инфарктов миокарда. Впервые этот термин был предложен в 2016 г. рабочей группой экспертов Европейского общества кардиологов. Безусловно, этот синдром гетерогенный, не существует единого патофизиологического механизма развития этой патологии — MINOCA может развиваться в результате вторичного повреждения эпикардиальных коронарных артерий (ИМ 1-го типа), дисбаланса между кислородными потребностями и потреблением (ИМ 2-го типа), эндотелиальной дисфункции коронарных артерий (микроваскулярный спазм), вторичного повреждения миокарда без гемодинамически значимого поражения коронарного русла (миокардит или стрессовая кардиомиопатия). Поэтому пока MINOCA — это рабочий диагноз. МРТ сердца с в/в контрастированием является стандартом в диагностике MINOCA в случае неясной этиологии развития этого заболевания, позволяя в 66—70% случаев установить точный диагноз даже в течение 2 нед после перенесенного кардиального события (Dasidar и соавт.).

Были представлены данные проведенного рандомизированного исследования PRAGUE-18, включавшего 1230 пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и получавших в течение последующих 12 мес двойную антиагрегантную терапию в соответствии с рекомендациями (тикагрелол или прасугрель). К концу 1-го года наблюдения анализ показал, что оба препарата являются эффективными и безопасными. Кроме того, у пациентов, которые после ЧКВ принимали клопидогрель, не отмечалось повышения риска ишемических событий по сравнению с теми, кто продолжил принимать прасугрель или тикагрелол.

Завершилось исследование PRESERVE, включавшее 7680 пациентов из 53 городов США, Австралии, Новой Зеландии и Малайзии. Исследование было посвящено сравнению внутривенного введения бикарбоната натрия (2511 пациентов), хлорида натрия (2482) и перорального 5-дневного применения N-ацетилцистеина (2495) с плацебо-капсулами для предотвращения развития контраст-индуцированной почечной недостаточности (ПН). Исследователи не выявили достоверных преимуществ бикарбоната натрия в профилактике грозных осложнений при развитии ПН по сравнению с хлоридом натрия. N-ацетилцистеин по результатам полученных данных вообще не рекомендован к стандартному применению для профилактики развития контраст-индуцированной ПН.

На сегодняшний день известно, что у 10—25% пациентов, перенесших аутовенозное коронарное шунтирование (КШ), тромбоз шунтов развивается в течение 1 года после операции, у 50% — через 10 лет. По данным клинического рандомизированного исследования DACAB, оценивавшего влияние двойной антиагрегантной терапии (тикагрелол + аспирин) на проходимость аутовенозных шунтов у 168 пациентов в течение 1 года после КШ, доказано достоверное снижение частоты тромбозов шунтов по сравнению с монотерапией аспирином (166 пациентов) без значимых эпизодов кровотечений.

Актуальной темой дискуссии явились пациенты с систолической сердечной недостаточностью (СН). ¼ детского американского населения страдают ожирением и, как следствие, СН на фоне А.Г. По статистике 1 из 5 американцев в возрасте от 45 до 95 лет страдает СН, половина из них приходится на пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ). Каждая госпитализация у таких пациентов, обусловленная декомпенсацией СН, в 6 раз увеличивает риск смерти. Около 50% всех пациентов с СН погибают в течение 5 лет от момента постановки диагноза. Так, по данным MERIT-HF-исследования, из 3991 пациента со сниженной ФВ, принимавших метопролол, 41% находился во II ФК (NYHA), смертность в течение 1 года составила 6,3%, из них в 64% случаев зафиксирована внезапная сердечная смерть (ВСС).

По-прежнему остается актуальным лечение фибрилляции предсердий (ФП). По данным Framingham Study, хроническая ФП в 5—6 раз увеличивает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения. В исследовании CASTLE AF отмечено снижение риска развития и прогрессирования СН на 38%, а общей летальности на 47% после абляции. Кроме того, постоянный прием антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий снижает риск развития ОНМК. Так, 84% пациентов с ОНМК исходно не принимали варфарин или непрямые оральные антикоагулянты (НОАК).

Не менее актуальной является тема целесообразности прерывания или полной отмены НОАК у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий перед имплантацией ЭКС/ИКД. На сегодняшний день известно, что риск развития тромбоэмболии после имплантации механического протеза клапана или ИКД высокий и составляет более 5% в год. С другой стороны, около 10% подкожных гематом после таких манипуляций подвергаются инфицированию. Согласно проведенному ранее исследованию BRUISE CONTROL, 80% подкожных гематом было отмечено на фоне непрекращающегося приема варфарина. D. Birnie ознакомил с результатами рандомизированного исследования BRUISE CONTROL-II, проведенного с 2013 по 2017 г. в 15 медицинских центрах Канады и Израиля и включавшего 662 пациентов с CHA2DS2-VASc score ≥2. Было отмечено, что продолжающаяся терапия препаратами НОАК снижает тромбоэмболический риск и ассоциируется с низким уровнем развития подкожных гематом.

Исследование ABRIDGE-J было посвящено оценке прекращения применения дабигатрана (за 24 ч) с последующим п/к введением гепарина у пациентов (70%) с неклапанной фибрилляцией предсердий, подвергшихся абляции. Были показаны низкие риски кровотечения (1,4%) по сравнению с прекращением приема варфарина за 5 дней до предполагаемого срока инвазии (5%) и отсутствие нарастания частоты тромбоэмболических случаев.

На основании данных исследования TRiCS-III, проанализировавшего 5243 пациента после кардиохирургического вмешательства, было выявлено следующее: «рестриктивная» стратегия переливания эритроцитарной массы (НGB 7,5 г/л) абсолютно не уступает «либеральной» (НGB 9,5 г/л) по оценивавшимся первичным (летальность, развитие инфаркта миокарда, прогрессирование хронической болезни почек, потребовавшее гемодиализа, неврологический дефицит de novo) и вторичным конечным точкам (продолжительность пребывания в стационаре, длительность ИВЛ или развитие инфекционного процесса).

Американскими коллегами из Техаса было представлено сообщение об имплантации вспомогательных устройств ЛЖ различных модификаций у детей. С 1996 г. в анализ были включены 203 ребенка (средний возраст составил 10 лет, средняя масса тела — 26 кг, средний период функционирования устройства — 97 дней), из них 59% пережили ближайший послеоперационный период и 41% — отдаленный. Исходно 65% имели ДКМП, 24% — застойную СН, 5% — химиотерапевтическое повреждение миокарда, 4% — дисфункцию пересаженного сердца, 2% — аритмогенный миокард. У 62% детей вспомогательные устройства ЛЖ были имплантированы как «мост» перед трансплантацией сердца, у 5% — как «мост» до выздоровления, 16% больных погибли. С 2012 по 2017 г. (данные второго Pedimacs Report исследования) в 42 центрах США было имплантировано 432 механических устройства поддержки кровообращения. 6-месячная выживаемость составила 72%. В основном (48%) были имплантированы HeartWare HVAD и HeartMate II LVAS. 56% больных были выписаны домой с успешно имплантированными устройствами. В течение 1 года 17% выздоровели, в 25% случаев выполнена трансплантация сердца. С 2015 г. в Техасском Госпитале 23 детям была имплантирована Impella pVAD, средний возраст больных составил 18 лет, средняя продолжительность установки — 7 дней. В 14,6% случаев исходно зафиксировано отторжение трансплантата, в 1,4% — застойная сердечная недостаточность, в 2,9% — миокардит, в 1,4% — состояние после химиотерапии, в 3,13% — аритмогенное повреждение миокарда.

Одной из основных проблем в трансплантации сердца является катастрофическая нехватка донорских сердец, поскольку более 20% пациентов, находящихся в листе ожидания на пересадку, погибают. При этом около 60% потенциальных донорских сердец ежегодно признаются непригодными к трансплантации (данные Стэндфордского университета). Поэтому на сегодняшний день актуальными проблемами являются разработка полностью искусственного механического сердца, функционирующего по принципу насоса, имплантация ксеноперикардиальных устройств, технологии введения стволовых клеток, основывающиеся на тканевом инжиниринге.

Важным вопросом является таргетная противовоспалительная терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях. Согласно данным исследований CIRT (7000 пациентов, получавшие метотрексат 20 мг в неделю) и CANTOS (исследование проводилось 48 мес, пациенты принимали канакинумаб 150—300 мг 3 мес), отмечено прогрессивное уменьшение уровня липопротеинов низкой плотности. Были представлены данные о применении блокаторов интерлейкина-1 при лечении СН с сохранной ФВ ЛЖ по результатам клинического исследования DHART2. Доказаны эффективность и безопасность применения препарата анакинра 100 мг/сут, однако не получено убедительных доводов в пользу увеличения пика аэробных нагрузочных возможностей среди пациентов с повышенной массой тела и сохранной ФВ ЛЖ.

Коллегами из Луизианского Университета был представлен доклад о применении JK1 (доноре серной кислоты) для предупреждения развития дисфункции ЛЖ и гемодинамических нарушений при СН в клиническом эксперименте на мышах. Было показано, что применение JK1 через 3 нед после индуцирования сердечной недостаточности на фоне гипертрофии миокарда способствует нормализации структуры и функциональной способности кардиомиоцитов и уменьшает степень сердечного фиброза в отличие от более позднего начала лечения (через 10 нед). Таким образом, предпочтительно раннее назначение JK1, которое способствует улучшению эндотелиальной функции и повышает физическую толерантность к нагрузкам при сниженной ФВ ЛЖ.

Группой экспертов фирмы «Bayer» был представлен дуальный внутривенный антагонист вазопрессина (V1a/V2), именуемый на фазе клинических испытаний BR-6819 и применяемый при лечении застойной С.Н. Получены данные о снижении смертности и уровня BNP при лечении пациентов с кардиальной и кардиоренальной патологией, приведшей к развитию СН на фоне сохранной ФВ ЛЖ.

Итак, на конгрессе неоднократно подчеркивалось, что только в тесном взаимодействии всех членов «сердечной» мультидисциплинарной команды, при тщательном анализе возможных рисков на основании рекомендаций, стратификационных шкал, а также всесторонней оценке этиологии сердечного заболевания, генетической диагностики и таргетной терапии возможно улучшить результаты в лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

e-mail: julrab@rambler.ru