Влияние флоуметрии коронарных шунтов на результаты хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца

Авторы:

Затолокин В.В.,

Борис Николаевич Козлов,

Вечерский Ю.Ю.,

Панфилов Д.С.,

Андреев С.Л.,

Петлин К.А.,

Кузнецов М.С.,

Насрашвили Г.Г.,

Шипулин В.М.

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2):51-57.

DOI: 10.17116/kardio201811251-57

Прочитано: 1653 раза

Скачать PDF

Резюме

Цель исследования — проанализировать госпитальные сердечно-сосудистые осложнения, сопровождающиеся выраженной гемодинамической нестабильностью до и после внедрения в практику метода флоуметрии. Материал и методы. Анализ включал две группы пациентов: 1-я группа (n=993) и 2-я группа (n=972). Всем больным из 2-й группы интраоперационно была выполнена флоуметрия с измерением транзитного времени кровотока по коронарным шунтам. Пациентам из 1-й группы флоуметрия не проводилась. Результаты. Большее количество сердечно-сосудистых осложнений зафиксировано у 22 (2,21%) пациентов из 1-й группы по сравнению с 13 (1,33%) пациентами из 2-й. У 38 (3,9%) больных из 2-й группы отмечено нарушение нормальной проходимости шунтов, по данным флоуметрии, при этом в 27 (2,7%) случаях удалось найти причину осложнения (перекрут шунта — у 6 (0,61%), проблема с дистальным анастомозом — у 7 (0,72%), проблема с проксимальным анастомозом — у 5 (0,51%), спазм — у 8 (0,82%)) и устранить ее на интраоперационном этапе. Выводы. Метод флоуметрии позволил снизить количество тяжелых сердечно-сосудистых осложнений на госпитальном этапе с 2,21 до 1,33% по сравнению с периодом без применения флоуметрии.

Ключевые слова

ишемическая болезнь сердца
коронарное шунтирование
флоуметрия

Дата публикации: 30.04.2020

Коронарное шунтирование является одним из основных методов хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца. Согласно данным литературы [1, 2], ранняя несостоятельность коронарных шунтов отмечается у 15% больных с нарушением проходимости левой внутренней грудной артерии и аутовенозных шунтов из большой подкожной вены в 7 и 8% случаев соответственно. При этом только у 3% пациентов такая несостоятельность проявляется выраженной гемодинамической нестабильностью. Непроходимость шунтов может возникнуть непосредственно во время операции и быть связана с дефектами самого кондуита, техническими хирургическими ошибками, отсутствием дистального русла или конкурентным кровотоком в целевой артерии. В некоторых случаях острая несостоятельность шунта может привести к выраженной периоперационной гемодинамической нестабильности, сопровождающейся острыми нарушениями кровообращения [3]. В связи с этим особенно актуальна диагностика состоятельности коронарных шунтов сразу же после их формирования во время операции. Наиболее простым и информативным методом диагностики в настоящее время является определение транзитного времени кровотока по шунтам согласно современным рекомендациям по реваскуляризации миокарда (класс рекомендации I, уровень доказательности С) [4]. Интраоперационное обнаружение и устранение проблем с коронарными шунтами является одним из самых главных условий по улучшению результатов коронарного шунтирования [3, 4]. В настоящее время нет конкретных рекомендаций по количественной оценке объемной скорости кровотока по коронарным шунтам. Разные исследователи [5, 6] сообщают свои количественные данные, на которые предлагают ориентироваться. Большинство авторов сходятся во мнении, что необходимо обращать внимание на объемную скорость кровотока (Q), которая не должна быть менее 15—20 мл/мин, на индекс сопротивления (PI), величина которого должна составлять не более 5 ед., и на диастолическое наполнение (DF), которое должно быть выше 25%.

Цель настоящей работы — анализ госпитальных сердечно-сосудистых осложнений, сопровождающихся выраженной гемодинамической нестабильностью до и после внедрения в практику метода флоуметрии.

Материал и методы

В НИИ кардиологии за период с 2013 по 2014 г. изолированное коронарное шунтирование выполнено у 993 пациентов (1-я группа). С 2015 по 2016 г. аналогичное вмешательство проведено 972 пациентам (2-я группа). Всем пациентам 2-й группы была выполнена флоуметрия с интраоперационным измерением транзитного времени кровотока по коронарным шунтам. Пациентам 1-й группы флоуметрия не проводилась. Во всех случаях реваскуляризация миокарда выполнена с использованием внутренней грудной артерии в качестве шунта для передней нисходящей артерии и большой подкожной вены для остальных коронарных артерий с целью полной реваскуляризации миокарда. Все операции проходили в условиях искусственного кровообращения и холодовой кристаллоидной кардиоплегии. Пациенты обеих групп были сопоставимы по основной и сопутствующей патологии. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов Примечание. ФВ — фракция выброса, ГБ — гипертоническая болезнь, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

После выполнения дистальных и проксимальных анастомозов и остановки аппарата искусственного кровообращения выполнялось измерение показателей кровотока по шунтам. В случаях неудовлетворительного потока проводилась ревизия анастомозов и самого кондуита. Измерения выполнялись при стабильной гемодинамике после остановки аппарата искусственного кровообращения при значениях среднего артериального давления 80 мм.рт.ст. с помощью датчиков 3—4 мм в зависимости от диаметра анализируемого шунта.

Статистическая обработка проводилась с использованием компьютерного пакета программ Statistica 6. Проверку статистических гипотез проводили с использованием критерия Манна—Уитни. За критический уровень статистической значимости принимали р<0,05.

Результаты

Сердечно-сосудистые осложнения на госпитальном этапе зафиксированы в 222 (2,21%) случаях у пациентов 1-й группы. Во 2-й группе частота осложнений была значительно меньше и составила 13 (1,33%) пациентов. У пациентов 2-й группы интраоперационно было обнаружено 38 (3,9%) шунтов с неудовлетворительным кровотоком по данным флоуметрии (Q менее 20 мл/мин, PI более 5 ед., DF менее 25%), что потребовало ревизии графтов с целью устранения технических проблем. Из них в 6 (0,6%) случаях отмечен перекрут шунта, проблемы с дистальным анастомозом зафиксированы у 7 (0,7%) шунтов и проблемы с проксимальным анастомозом — у 5 (0,5%) кондуитов. В 8 (0,8%) случаях был зафиксирован спазм маммарокоронарного шунта, который купировался после применения спазмолитика (орошение папаверином). В 12 (1,2%) случаях технические проблемы не обнаружены (табл. 2).

Таблица 2. Характер технических проблем с коронарными шунтами согласно данным флоуметрии во 2-й группе

На рис. 1 представлен

Рис. 1. Восстановление кровотока после ревизии дистального анастомоза: а — несостоятельность шунта; б — удовлетворительный кровоток после ревизии дистального анастомоза. Примечание: Q — объемная скорость кровотока, PI — пульсативный индекс, DF — диастолическое наполнение, SVG OM — шунт из большой подкожной вены на ветвь огибающей артерии.

клинический пример, где причиной неудовлетворительного кровотока по шунту оказалась проблема с дистальным анастомозом. До ревизии анастомоза были отмечены низкие показатели скорости объемного кровотока: Q 4 мл/мин, индекс сопротивления (PI) 22,8 ед., диастолическое наполнение шунта (DF) 18% (см. рис. 1, а). После ревизии дистального анастомоза и устранения проблемы показатели кровотока по шунту приняли приемлемые значения (Q 56 мл/мин, PI 1,9 ед., DF — 73%) (см. рис. 1, б).

На рис. 2 представлен

Рис. 2. Восстановление кровотока после ревизии проксимального анастомоза: а — несостоятельность шунта; б — удовлетворительный кровоток после ревизии проксимального анастомоза. Примечание: Q — объемная скорость кровотока, PI — пульсативный индекс, DF — диастолическое наполнение, SVG RCA — шунт из большой подкожной вены на правую коронарную артерию.

клинический пример, где причиной несостоятельности шунта оказалась проблема с проксимальным анастомозом. До ревизии анастомоза отмечена низкая объемная скорость кровотока Q 7 мл/мин, но приемлемые значения PI — 4,5 ед. и DF — 41% (см. рис. 2, а). После ревизии проксимального анастомоза и устранения технической погрешности появился удовлетворительный кровоток по шунту: Q — 113 мл/мин, PI — 1,1 ед. и DF — 63% (см. рис. 2, б).

На рис. 3, а

Рис. 3. Восстановление кровотока после устранения перекрута: а — несостоятельность шунта в результате перекрута; б — удовлетворительный кровоток после ревизии проксимального анастомоза. Примечание: Q — объемная скорость кровотока, PI — пульсативный индекс, DF — диастолическое наполнение, LIMA LAD — шунт из внутренней грудной артерии на переднюю нисходящую артерию.

показан пример несостоятельности шунта по причине перекрута. Так как внутренняя грудная артерия была выделена с окружающими тканями в лоскуте, перекрут шунта не был заметен. Кровоток по такому шунту практически отсутствовал (низкие показатели Q 3 мл/мин и PI 93,1 ед.) (см. рис. 3, а). После устранения проблемы появился удовлетворительный кровоток по шунту: Q — 31 мл/мин, PI — 2,8 ед., DF — 80% (см. рис. 3, б).

При обнаружении низких показателей кровотока по артериальным шунтам всегда следует уделять внимание возможности спазма артериального кондуита. Некоторые исследователи [9] отмечают, что при нормальных PI (более 5 ед.) и DF (более 25%) низкая объемная скорость кровотока (Q) по шунту может быть связана со спазмом и решаться с помощью спазмолитиков без ревизии анастомозов и шунта. Поэтому при анализе низкой скорости объемного кровотока по маммарокоронарным шунтам мы в первую очередь исключали спастические реакции с помощью орошения артериального шунта спазмолитиком (папаверин), что в 8 (0,82%) случаях привело к увеличению скоростных характеристик кровотока и подтвердило наличие спазма в нашем исследовании.

На рис. 4, а

Рис. 4. Восстановление кровотока после устранения спазма: а — низкая объемная скорость кровотока в результате спазма; б — удовлетворительный кровоток после применения спазмолитика. Примечание: Q — объемная скорость кровотока, PI — пульсативный индекс, DF — диастолическое наполнение, LIMA LAD — шунт из внутренней грудной артерии на переднюю нисходящую артерию.

представлен пример спазма маммарокоронарного шунта с приемлемым PI — 4,7 ед. и DF — 47%, но Q оказалась пограничной — 17 мл/мин. Однако после орошения артериального шунта спазмолитиком (папаверин) показатели кровотока значительно возросли: Q — 68 мл/мин, PI — 2,3 ед., DF — 72% (см. рис. 4, б).

Обсуждение

Ранняя несостоятельность коронарных шунтов сопровождается высокой частотой инфарктов миокарда как в госпитальном периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения. Интраоперационная диагностика этого осложнения является важной задачей, определяющей качество операций по реваскуляризации миокарда. Многие хирурги для оценки состоятельности сформированных шунтов ограничиваются шприцевой пробой после формирования дистального анастомоза и пальпацией после формирования проксимального анастомоза и остановки аппарата искусственного кровообращения. Только в 20% случаев хирурги прибегают к инструментальным методам диагностики [7]. В 80—90-е годы XX века оценку качества коронарных шунтов проводили путем электромагнитной диагностики и допплерографии. Уже в то время флоуметрия шунтов оказалась полезной процедурой, определяющей дальнейшую тактику хирургического вмешательства [5]. Определение транзитного времени потока по шунтам является ультразвуковым методом исследования, и многие авторы доказали преимущество этого способа перед ранее применявшимися методиками [5, 6].

В нашей работе всем пациентам при реваскуляризации миокарда с 2014 г. выполнялась флоуметрия коронарных шунтов. Исходя из существующих рекомендаций, неудовлетворительным кровотоком по шунту считались значения PI>5 ед., Q <20 мл/мин и DF <25% [6]. Многие авторы в своих работах указывают на то, что низкие показатели объемной скорости кровотока по шунту (Q) не являются показанием к его ревизии [8]. Особо важное значение в интерпретации данных имеет соотношение диастолического и систолического пиков на кривой и индекс сопротивления, который не должен превышать 5 Ед. [9]. Поэтому при интерпретации данных мы в первую очередь обращали внимание на форму кривой и индекс сопротивления.

В нашей работе было отмечено 38 (3,9%) случаев несостоятельности шунтов, в 26 (2,7%) случаях удалось найти причину (перекрут, проблемы с анастомозами, спазм) и устранить ее интраоперационно. Данный метод позволил снизить количество выраженных сердечно-сосудистых осложнений в госпитальном периоде с 2,21 до 1,33% по сравнению с периодом без применения метода флоуметрии.

Заключение

Таким образом, метод флоуметрии оказался практичным и удобным интраоперационным способом оценки кровотока по коронарным шунтам, позволяющим вовремя исправить технические ошибки и улучшить качество коронарного шунтирования. Прежде чем принимать решение о ревизии анастомозов при получении неудовлетворительного кровотока по коронарному шунту, необходимо исключить такие неблагоприятные факторы как спазм и влияние конкурирующего кровотока, которые можно заподозрить по кривой потока. Измерение объема транзитного кровотока представляет собой количественный метод оценки, который не дает возможность определить состояние дистального русла целевой коронарной артерии. Возможно, что такие методы визуализации как интраоперационная флуоресценция могут дополнить ультразвуковую флоуметрию с получением изображений дистального русла пораженных коронарных артерий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zatolokin@cardio-tomsk.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3522-9983