Операции на восходящем отделе аорты стандартно выполняются из срединной стернотомии. Представляем случай операции Бенталла—Де Боно из левосторонней торакотомии.
Пациент Б., 23 лет (рис. 1), поступил в кардиохирургическое отделение № 2 УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 05.10.16 с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, чувство дискомфорта в области грудной клетки.
Диагноз при поступлении: основной — соединительно-тканная дисплазия, синдром Марфана, аневризма восходящего отдела аорты. Осложнения: НК 2А, II ФК по NYHA. Сопутствующий диагноз — кифосколиотическая деформация грудной клетки, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, состояние после торакопластики от 1999 г.
По данным исследования функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены нарушения вентиляции легких по смешанному типу с преобладанием обструктивных нарушений. Выраженные обструктивные нарушения. Генерализованная обструкция. ЖЕЛ снижена до 53% от должного.
При эхокардиографии (ЭхоКГ): соединительнотканная дисплазия аорты с ее аневризматическим расширением корня и восходящего отдела до 7,5 см (без четких признаков расслоения). Аортальная регургитация II степени.
По данным компьютерной томографии (КТ): грудная клетка воронкообразной формы. Органы средостения смещены влево от срединной линии, соответственно изгибам позвоночника (рис. 2). Сердце располагается в левой половине грудной полости. При внутривенном болюсном контрастировании определяется аневризма корня аорты до 70 мм, диаметр восходящего отдела аорты 33 мм, дуги 35 мм, нисходящего отдела 27 мм. В области левого коронарного синуса определяется локальная диссекция интимы. Грудной отдел позвоночника с признаками кифосколиоза. Левый главный бронх зажат между изгибом позвоночного столба и грудным отделом нисходящей аорты, щелевидной формы, стеноз около 90%.
Имея в виду анатомические особенности данного пациента и «некомфортность» стернотомного доступа, принято решение об осуществлении доступа посредством левой переднебоковой торакотомии. 24.10.16 выполнена операция: резекция аневризмы восходящего отдела аорты. Протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом Medtronic 27 мм с имплантацией коронарных артерий в бок протеза по методике Бенталла—Де Боно в условиях торакотомии. Пластика расслоенного устья левой коронарной артерии. Формирование парапротезно-правопредсердной фистулы по Кабролю. Экзопротезирование дистального анастомоза, проксимальной части дуги аорты. В условиях искусственного кровообращения (ИК), фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП), гипотермии 34 °C.
Торакотомия по V межреберью слева. Разрез кожи и подкожной клетчатки. Сердце занимает почти всю левую плевральную полость, левое легкое поджато кверху. Вскрыт перикард. В полости сердечной сумки около 100 мл. Перикард взят на держалки. Восходящая аорта расширена максимально до 7 см. Введен гепарин. Для проведения ИК произведена канюляция в бедренную артерию, бедренную вену слева. Установка дренажа ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Начало И.К. Наложен зажим на восходящую аорту, продольно вскрыт просвет аорты. Дистально на 5 см выше от корня аорта пересечена поперек. Селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Кустодиол. Визуализирован разрыв интимы аорты длиной 3 мм на уровне левого коронарного синуса (рис. 3). Аортальный клапан асимметричен, трехстворчатый, створки аортального клапана растянуты, истончены, коаптация нарушена. Учитывая это, решено воздержаться от выполнения клапансохраняющей операции и выполнить протезирование восходящей аорты клапансодержащим кондуитом. Створки клапана иссечены. Имплантирован протез клапансодержащего кондуита Medtronic 27 мм, 14 отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках нитью этибонд 2/0 (рис. 4). Поочередно имплантированы устья левой и правой коронарных артерий в бок протеза, непрерывным обвивным швом нитью Пролен 5/0 по методике Бенталла—Де Боно. Устье левой венечной артерии вшито с выключением расслоенного участка. Правая коронарная артерия представлена тремя устьями диаметром по 1 мм, вшиты на единой площадке в бок протеза. Корень аорты обработан биоклеем BioGlue. Сформирован дистальный анастомоз сосудистого протеза кондуита и аорты непрерывным обвивным швом нитью Пролен 4/0. Анастомоз обработан клеем BioGlue. Профилактика воздушной эмболии, пуск кровотока по аорте. Сформирована парапротезно-правопредсердная фистула по Кабролю. Выполнено экзопротезирование дистального анастомоза и проксимальной части дуги предварительно надетой манжетой из сосудистого протеза. Анастомозы герметичны. Согревание больного. Сердечная деятельность восстановилась после однократной дефибрилляции. Подшиты 2 электрода к левому желудочку и перикарду. Гемостаз. Окончание И.К.
Гладкий послеоперационный период. Рассмотрим некоторые анатомические особенности конституции и данные анамнеза нашего пациента (см. рис. 1). Рост 205 см, масса тела — 50 кг, из анамнеза известно, что пациент с рождения наблюдался у кардиолога, ортопеда, генетика, эндокринолога и окулиста с диагнозом «синдром Марфана». В 6-летнем возрасте установлен диагноз «сколиоз», тогда же в связи с нарастанием воронкообразной деформации грудной клетки произведена торакопластика. Отмечалось неуклонное прогрессирование искривления позвоночного столба, несмотря на проводимые курсы ЛФК, массажа, физиолечения. В 2009 г. по поводу деформации позвоночника пациенту было выполнено наложение гало-аппарата, дорсальная коррекция, фиксация системой бел-CD, демонтаж гало-аппарата. Повторная операция по поводу репозиции металлоконструкции в 2011 г. Деформация грудной клетки после проведенной торакопластики увеличилась. В связи с ее продолжающимся ростом в дальнейшем планируется повторное проведение торакопластики.
Как в нашем случае, степень деформации скелета у подобных больных настолько выражена, что способна изменять топографию. Так, по данным КТ, органы средостения смещены влево от срединной линии соответственно изгибам позвоночника (см. рис. 2). Сердце практически полностью расположено в левом гемотораксе. Согласно ЭхоКГ, расположение структур, камер сердца, магистральных сосудов значительно изменено; верхушка ЛЖ проецируется в IX—X межреберье по задней подмышечной линии (там же верхушечный толчок). По данным УЗИ, печень и желчный пузырь располагаются в области малого таза.
Срединная стернотомия является «золотым стандартом» доступа в большинстве кардиохирургических операций. По данным литературы [1], известен высокий процент летальных исходов, связанных с повторным доступом и травматическим повреждением сердца. Имея в виду наличие в анамнезе у пациента торакопластики, реинвазия в нашем случае могла бы стать причиной повышенного риска послеоперационных осложнений. Также имеются данные о том, что повторный доступ увеличивает вероятность развития инфицирования раны, медиастинита [2].
Торакотомный доступ, как может показаться на первый взгляд, повышает риск послеоперационных легочных осложнений, однако по данным исследований авторов, подобные осложнения возникают с одинаковой частотой как при срединной стернотомии, так и при торакотомии [3].
Переднебоковая левосторонняя торакотомия оказалась выгодной альтернативой доступу к восходящему отделу аорты и не доставила существенных неудобств в обеспечении желаемой экспозиции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.