Протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты из левосторонней торакотомии

Операции на восходящем отделе аорты стандартно выполняются из срединной стернотомии. Представляем случай операции Бенталла—Де Боно из левосторонней торакотомии.

Пациент Б., 23 лет (рис. 1), поступил в кардиохирургическое отделение № 2 УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 05.10.16 с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, чувство дискомфорта в области грудной клетки.

Рис. 1. Внешний вид пациента. а — вид сбоку; б — вид спереди; в — вид со спины.

Диагноз при поступлении: основной — соединительно-тканная дисплазия, синдром Марфана, аневризма восходящего отдела аорты. Осложнения: НК 2А, II ФК по NYHA. Сопутствующий диагноз — кифосколиотическая деформация грудной клетки, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, состояние после торакопластики от 1999 г.

По данным исследования функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены нарушения вентиляции легких по смешанному типу с преобладанием обструктивных нарушений. Выраженные обструктивные нарушения. Генерализованная обструкция. ЖЕЛ снижена до 53% от должного.

При эхокардиографии (ЭхоКГ): соединительнотканная дисплазия аорты с ее аневризматическим расширением корня и восходящего отдела до 7,5 см (без четких признаков расслоения). Аортальная регургитация II степени.

По данным компьютерной томографии (КТ): грудная клетка воронкообразной формы. Органы средостения смещены влево от срединной линии, соответственно изгибам позвоночника (рис. 2). Сердце располагается в левой половине грудной полости. При внутривенном болюсном контрастировании определяется аневризма корня аорты до 70 мм, диаметр восходящего отдела аорты 33 мм, дуги 35 мм, нисходящего отдела 27 мм. В области левого коронарного синуса определяется локальная диссекция интимы. Грудной отдел позвоночника с признаками кифосколиоза. Левый главный бронх зажат между изгибом позвоночного столба и грудным отделом нисходящей аорты, щелевидной формы, стеноз около 90%.

Рис. 2. МСКТ органов грудной клетки. а — аксиллярный срез с гигантской аневризмой аорты; б — фронтальный срез, сердце в левой плевральной полости.

Имея в виду анатомические особенности данного пациента и «некомфортность» стернотомного доступа, принято решение об осуществлении доступа посредством левой переднебоковой торакотомии. 24.10.16 выполнена операция: резекция аневризмы восходящего отдела аорты. Протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом Medtronic 27 мм с имплантацией коронарных артерий в бок протеза по методике Бенталла—Де Боно в условиях торакотомии. Пластика расслоенного устья левой коронарной артерии. Формирование парапротезно-правопредсердной фистулы по Кабролю. Экзопротезирование дистального анастомоза, проксимальной части дуги аорты. В условиях искусственного кровообращения (ИК), фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП), гипотермии 34 °C.

Торакотомия по V межреберью слева. Разрез кожи и подкожной клетчатки. Сердце занимает почти всю левую плевральную полость, левое легкое поджато кверху. Вскрыт перикард. В полости сердечной сумки около 100 мл. Перикард взят на держалки. Восходящая аорта расширена максимально до 7 см. Введен гепарин. Для проведения ИК произведена канюляция в бедренную артерию, бедренную вену слева. Установка дренажа ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Начало И.К. Наложен зажим на восходящую аорту, продольно вскрыт просвет аорты. Дистально на 5 см выше от корня аорта пересечена поперек. Селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Кустодиол. Визуализирован разрыв интимы аорты длиной 3 мм на уровне левого коронарного синуса (рис. 3). Аортальный клапан асимметричен, трехстворчатый, створки аортального клапана растянуты, истончены, коаптация нарушена. Учитывая это, решено воздержаться от выполнения клапансохраняющей операции и выполнить протезирование восходящей аорты клапансодержащим кондуитом. Створки клапана иссечены. Имплантирован протез клапансодержащего кондуита Medtronic 27 мм, 14 отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках нитью этибонд 2/0 (рис. 4). Поочередно имплантированы устья левой и правой коронарных артерий в бок протеза, непрерывным обвивным швом нитью Пролен 5/0 по методике Бенталла—Де Боно. Устье левой венечной артерии вшито с выключением расслоенного участка. Правая коронарная артерия представлена тремя устьями диаметром по 1 мм, вшиты на единой площадке в бок протеза. Корень аорты обработан биоклеем BioGlue. Сформирован дистальный анастомоз сосудистого протеза кондуита и аорты непрерывным обвивным швом нитью Пролен 4/0. Анастомоз обработан клеем BioGlue. Профилактика воздушной эмболии, пуск кровотока по аорте. Сформирована парапротезно-правопредсердная фистула по Кабролю. Выполнено экзопротезирование дистального анастомоза и проксимальной части дуги предварительно надетой манжетой из сосудистого протеза. Анастомозы герметичны. Согревание больного. Сердечная деятельность восстановилась после однократной дефибрилляции. Подшиты 2 электрода к левому желудочку и перикарду. Гемостаз. Окончание И.К.

Рис. 3. Разрыв интимы на уровне левого коронарного синуса.

Рис. 4. Имплантация протеза. а — измерение диаметра фиброзного кольца; б — фиксация кондуита.

Гладкий послеоперационный период. Рассмотрим некоторые анатомические особенности конституции и данные анамнеза нашего пациента (см. рис. 1). Рост 205 см, масса тела — 50 кг, из анамнеза известно, что пациент с рождения наблюдался у кардиолога, ортопеда, генетика, эндокринолога и окулиста с диагнозом «синдром Марфана». В 6-летнем возрасте установлен диагноз «сколиоз», тогда же в связи с нарастанием воронкообразной деформации грудной клетки произведена торакопластика. Отмечалось неуклонное прогрессирование искривления позвоночного столба, несмотря на проводимые курсы ЛФК, массажа, физиолечения. В 2009 г. по поводу деформации позвоночника пациенту было выполнено наложение гало-аппарата, дорсальная коррекция, фиксация системой бел-CD, демонтаж гало-аппарата. Повторная операция по поводу репозиции металлоконструкции в 2011 г. Деформация грудной клетки после проведенной торакопластики увеличилась. В связи с ее продолжающимся ростом в дальнейшем планируется повторное проведение торакопластики.

Как в нашем случае, степень деформации скелета у подобных больных настолько выражена, что способна изменять топографию. Так, по данным КТ, органы средостения смещены влево от срединной линии соответственно изгибам позвоночника (см. рис. 2). Сердце практически полностью расположено в левом гемотораксе. Согласно ЭхоКГ, расположение структур, камер сердца, магистральных сосудов значительно изменено; верхушка ЛЖ проецируется в IX—X межреберье по задней подмышечной линии (там же верхушечный толчок). По данным УЗИ, печень и желчный пузырь располагаются в области малого таза.

Срединная стернотомия является «золотым стандартом» доступа в большинстве кардиохирургических операций. По данным литературы [1], известен высокий процент летальных исходов, связанных с повторным доступом и травматическим повреждением сердца. Имея в виду наличие в анамнезе у пациента торакопластики, реинвазия в нашем случае могла бы стать причиной повышенного риска послеоперационных осложнений. Также имеются данные о том, что повторный доступ увеличивает вероятность развития инфицирования раны, медиастинита [2].

Торакотомный доступ, как может показаться на первый взгляд, повышает риск послеоперационных легочных осложнений, однако по данным исследований авторов, подобные осложнения возникают с одинаковой частотой как при срединной стернотомии, так и при торакотомии [3].

Переднебоковая левосторонняя торакотомия оказалась выгодной альтернативой доступу к восходящему отделу аорты и не доставила существенных неудобств в обеспечении желаемой экспозиции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.