В последние годы с расширением диагностических возможностей стало все чаще регистрироваться острое почечное повреждение (ОПП) при различной соматической патологии [1]. Сложилось мнение, что у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST), оно является одним из серьезных осложнений, ухудшая течение заболевания, увеличивая риск смертности и повышая расходы на лечение [2, 3].

При ОИМпST вследствии ишемии в митохондриях кардиомиоцитов нарушаются окислительные процессы. Далее происходит увеличение промежуточных метаболитов цикла Кребса, которые подвергаются перекисному окислению, образуя свободные радикалы. Уменьшение в клетке кислорода ведет к всплеску образования указанных радикалов [4]. В случае реперфузии миокарда активация свободнорадикальных процессов ускоряет распад оксида азота (NO), образуя пероксинитрит. Последний обладает высокой цитотоксичностью [5]. Дефицит эндотелиального NO провоцирует ангиоспазм. Одновременно свободные радикалы меняют работу NO-рецепторов эндотелия, снижая их чувствительность и повреждая кардиомиоциты [6]. В результате происходит увеличение зоны некроза миокарда.

Учитывая эти закономерности, патогенетически обоснованным становится применение антиоксидантных средств или препаратов, обладающих опосредованной антиоксидантной активностью. Или их еще называют цитопротекторами. Антиоксиданты (цитопротекторы) инактивируют свободные радикалы и препятствуют их образованию [7].

К данному классу препаратов относится мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Он снижает потери аденозинтрифосфата (АТФ) в ишемизированном миокарде, активирует процесс окислительного фосфорилирования, что повышает сократительную способность миокарда [8].

В настоящее время антиоксиданты нашли широкое применение в кардиологии и неврологии. При этом практически не изучено действие данной терапии на ОПП у больных с ОИМпST. Можно предполагать, что ишемизированные структуры почки в условиях преренальной почечной недостаточности (в тяжелых случаях с переходом в ренальную) при инфаркте миокарда, будут защищены цитопротектором от окислительного стресса и повреждения. До настоящего времени исследования в этом направлении не проводились.

Цель исследования — изучить эффективность мексидола (этилметилгидроксипиридина сукцината) при почечном повреждении у больных с ОИМпST.

Исследование проводилось на базе Регионального сосудистого центра № 2 ГБУЗ, НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также неотложной кардиологии за период 12 мес (2015—2016 г.). За истекший период зарегистрировано 768 случаев острого инфаркта миокарда, из которых 456 были с ОИМпST. Среди последних методом случайной выборки у 55 лиц определяли наличие ОПП. В исследование не включали больных с сахарным диабетом, острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелым ожирением, имеющих первичную патологию почек.

Исследуемым пациентам проводилось общеклиническое обследование. Наличие ОИМпST подтверждалось данными электрокардиограммы, эхокардиограммы, а также маркерами некроза миокарда. Определяли уровень тропонина I (TnI) иммуноферментным методом с помощью диагностического набора Biomerica (США). Также использовали иммунохроматографический тест «КардиоБСЖК CardioFABP», определяющий сердечный белок, связывающий жирные кислоты в цельной венозной крови (Россия). Учитывали классы острой сердечной недостаточности (ОСН) у больных с ОИМпST по классификации Killip (1987).

ОПП определяли согласно рекомендациям KDIGO [9]. Учитывали уровень креатинина в плазме крови, маркеры почечного повреждения в плазме крови и моче, а также рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Уровень креатинина в плазме крови определяли методом, основанным на реакции Яффе, с использованием диагностических систем ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия) при поступлении в стационар, на 2-е и 10-е сутки. С учетом того, что сведений о креатинине крови до госпитализации у исследуемых не было, его исходным уровнем считали показатель базального креатинина, соответствующий расчетной СКФ 75 мл/мин/1,73 м² [9].

Из биомаркеров почечного повреждения исследовали уровень цистатина С в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим тестом с помощью диагностического набора Sentinel (Италия). Согласно референсному интервалу используемого набора, у здоровых лиц он должен колебаться в пределах 0,53—1,02 мг/л. В моче также определяли нейтрофильный желатиназный липокалин (NGAL) иммуноферментным методом с помощью диагностического набора Cusabio (США). Согласно методике, референсный интервал показателя NGAL составлял 0—1500 нг/мл. СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI (2011).

Почасовой диурез в данной работе не учитывали, так как он может быть достоверным диагностическим критерием ОПП лишь при наличии постоянного катетера в мочевом пузыре. В настоящей работе среди исследуемых часть пациентов не нуждались в постановке мочевого катетера.

Всем исследуемым больным с ОИМпST проводилось лечение, согласно принятым стандартам [10]. Дополнительно к проводимой терапии основной группе пациентов к лечению добавляли мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), парентерально внутривенно капельно в суточной дозе 750 мг (15 мл) на протяжении 10 дней. У этих лиц оценивали показатели почечного повреждения в динамике на фоне лечения мексидолом. Группу контроля составили больные с ОИМпST, леченные по стандарту, без использования цитопротектора.

Результаты исследования были обработаны при помощи пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft, Inc.», США). Средние величины (М) и ошибки средней (m) представлены в виде М±m. Распределение характеризовалось с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Вилкоксона. Для определения различий между двумя группами использовался t-критерий Стьюдента и критерий Вилкоксона—Манна—Уитни. Достоверными считали различия при p<0,05.

Клиническая характеристика групп исследуемых больных с ОИМпST в целом (n=55) представлена в табл. 1.

Это были лица преимущественно среднего и пожилого возраста (среди них преобладали женщины). Все больные с ОИМпST страдали гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Из них 1/3 в анамнезе имела инфаркт миокарда. В большинстве случаев в диагнозе фигурировал I и II класс острой сердечной недостаточности.

Почечное повреждение по критерию базальный (расчетный) креатинин среди 55 больных с ОИМпST выявлено у 36 (65,4%). При поступлении в стационар СКФ у этих лиц составила в среднем 58,0±19,0 мл/мин/1,73 м². Анализ стадий среди них свидетельствовал о преобладании легкого и среднетяжелого ОПП. Это наглядно представлено на рисунке.

Среди больных, имеющих ОПП по критерию базального креатинина, повышение концентрации цистатина С в сыворотке крови замечено у 13 (23%). При этом его показатель составил в среднем 1,5±0,3 мг/л.

Среди тех же лиц, имеющих ОПП по критерию базального креатинина, при поступлении в стационар зарегистрировано повышение показателя нейтрофильного желатиназного липокалина (NGAL) мочи — у 23 (42%). У исследуемых с признаками повреждения почек, отмеченных по базальному (расчетному) креатинину, показатель NGAL был достоверно выше, чем у больных без признаков почечного повреждения (1814,3±48,4 нг/мл против 1096,2±31,3 нг/мл; р=0,003).

Из 55 обследованных с ОИМпST 19 больных не имели признаков ОПП ни по одному из критериев. Наблюдение продолжили за лицами с ОПП (n=36).

Из 36 больных в комплексную терапию 20 пациентам (основная группа) для лечения ОИМпST к стандартной схеме был добавлен мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Другим 16 больным для сравнения проводилось лечение инфаркта миокарда, согласно принятым стандартам. Обе группы были сопоставимы по исходным показателям почечного повреждения.

Результаты исследования свидетельствовали о положительном влиянии мексидола на функциональное состояние почек при добавлении его к терапии у больных с инфарктом миокарда (табл. 2).

Из табл. 2 можно видеть, что исходно показатели креатинина сыворотки крови, цистатина С и NGAL в основной и контрольной группах не различались. Но уже через 48 ч среди лиц, получавших в дополнение к стандартной терапии мексидол, эти значения были достоверно ниже у леченных мексидолом в сравнении с группой контроля.

Так, креатинин сыворотки крови в группе сравнения через 48 ч достоверно повышался по сравнению с исходным. Это свидетельствовало о прогрессирующем ухудшении функции почек у больных с ОИМпST на 2-е сутки, даже несмотря на проводимую стандартную терапию. Напротив, в основной группе лиц, леченных мексидолом, через 48 ч сывороточный креатинин значимо не нарастал и был ниже, чем в группе контроля.

Найденная закономерность прослеживалась и по данным биомаркеров почечного повреждения (см. табл. 2). При поступлении в стационар как цистатин С, так и NGAL мочи у больных обеих групп были повышены, свидетельствуя об ОПП. В основной группе в результате лечения с использованием мексидола через 48 ч они достоверно снижались. В контрольной группе, на фоне стандартной терапии инфаркта миокарда, маркеры ОПП также уменьшались, но недостоверно.

На 10-е сутки все показатели почечной функции снижались в обеих группах. При этом у лиц с ОИМпST леченных мексидолом они оказались ближе к норме.

ОПП является грозным осложнением ОИМпST, отягощает течение заболевания, ухудшает как ближайшие, так и отдаленные его исходы.

Исследование проводилось с целью поиска дополнительных путей влияния на ОПП у больных с ОИМпST. В частности, с этой целью был использован цитопротектор мексидол, в добавлении к стандартной терапии ОИМпST, обладающий антиоксидантной активностью. Эффект оценивали в динамике по результатам лечения, по показателям функционального состояния почек: сывороточного креатинина, цистатина С в плазме крови и NGAL мочи.

Судя по полученным данным, частота ОПП у больных с ОИМпST по базальному (расчетный) креатинину регистрируется до 65%. У этих пациентов отмечено повышение маркеров почечного повреждения — показателей цистатина С в 23% и NGAL мочи в 42% случаев.

Проведенная терапия мексидолом в дополнении к стандартной схеме лечения ОИМпST улучшала показатели сывороточного креатинина и биомаркеров ОПП (цистатин С и NGAL мочи) уже через 48 ч от начала терапии, сохраняя положительное действие через 10 дней. Это свидетельствовало о положительном действии мексидола на функциональное состояние почек у больных с ОИМпST.

Оценивая положительное влияние мексидола на функциональное состояние почек при ОПП у больных с ОИМпST следует предположить двоякий механизм его действия. С одной стороны, возможно, положительное влияние препарата на показатели гемодинамики при инфаркте миокарда [4] и улучшение перфузии почек. С другой стороны, возможно, непосредственное действие мексидола на клубочковую перфузию или эпителий почечных канальцев.

Таким образом, в целом можно констатировать, что антиоксидант мексидол может оказывать цитопротективное действие на почки у больных с ОИМпST при ОПП.

Конфликт интересов отсутствует.