Патология аортального клапана (АК) встречается у 30—35% пациентов с пороками клапанов сердца и является одной из ведущих причин, приводящих к тяжелой инвалидизции и смертности [7, 9, 10]. Критический аортальный стеноз (АС) в настоящий момент — один из самых распространенных и оперируемых пороков клапанного аппарата сердца. При сохранной фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) операции у подобных пациентов широко распространены и сопровождаются минимальным риском неблагоприятного исхода — 0,6—3,2% [19, 23, 32]. Иная ситуация наблюдается в отношении больных с критическим АС на фоне резко сниженной сократительной способности миокарда. В связи с успехами кардиохирургии в последние годы таким пациентам все чаще предлагают хирургические вмешательства. Частота встречаемости АС с систолической дисфункцией (СДФ) ЛЖ, по данным разных авторов [12, 13, 15], составляет от 4,3 до 13% от числа всех оперированных по поводу АС пациентов. Не вызывает сомнения, что у этих больных только операция является единственно возможным методом лечения — летальность без хирургии достигает 90% в течение 6—12 мес [11, 18, 22]. Однако риск оперативного лечения подобных больных по сравнению с пациентами с сохранной ФВ ЛЖ, безусловно, значительно выше. В настоящее время летальность при протезировании АК у больных с АС и ФВ ЛЖ менее 40% варьирует в пределах от 9 до 11% [27, 28]. Именно поэтому возможность и целесообразность хирургического лечения вызывают множество дискуссий. Так, по данным I. Duarte и P. McCarthy [17, 21], аортальное протезирование у пациентов с критическим АС имеет высокий риск неблагоприятного исхода и низкую долгосрочную выживаемость при наличии выраженной СДФ и дилатации ЛЖ. P. Kvidal и соавт. [19, 20] в своей работе, наоборот, отмечают значительное улучшение качества жизни и исчезновение симптомов заболевания у больных с тяжелым стенозом АК и СДФ ЛЖ после коррекции порока. Все это свидетельствует о необходимости углубленной оценки возможности и результатов хирургического лечения пациентов с критическим АС на фоне резко сниженной ФВ ЛЖ, что в итоге позволит оказывать помощь тем, кому в ней раньше отказывали. Это и явилось целью нашего исследования.

В исследование вошли 44 пациента, оперированные с 2006 по 2013 г. по поводу изолированного критического АС с ФВ ЛЖ ≤25%. Безусловными факторами риска у подобных больных являются наличие сопутствующего поражения коронарного русла, возраст более 75 лет, длительный период клинических проявлений порока и декомпенсации кровообращения, а также ожирение. Учитывая резко сниженную ФВ ЛЖ, таким пациентам необходима операция с минимизацией времени ишемии миокарда и искусственного кровообращения (ИК), длительность которых сама по себе является достоверным фактором риска. Именно поэтому мы в своей работе сделали перечисленные выше параметры критериями исключения. Таким образом, критериями включения стали: возраст до 75 лет, отсутствие ожирения и поражения коронарного русла, короткий период клинических проявлений заболевания и декомпенсации кровообращения. Кроме того, одним из главных ориентиров возможности выполнения операции мы приняли сохраняющийся высоким пиковый градиент давления на АК — более 75 мм рт.ст., свидетельствующий о наличии инотропного резерва миокарда на фоне резко сниженной ФВ ЛЖ.

С целью сравнения и объективизации результатов была сформирована контрольная группа больных (n=142) пациентов с изолированным критическим стенозом АК, но с сохранной ФВ (>50%), оперированных за тот же период времени. Эта группа была отобрана таким образом, чтобы пациенты по всем клиническим показателям были сопоставимы с больными изучаемой группы, за исключением только ФВ ЛЖ. В обеих группах преобладали мужчины — 39 (88,6%) в исследуемой и 91 (64,1%) — в контрольной (р=0,151). Средний возраст больных в исследуемой группе 56,7±9,37 года, в контрольной — 63,2±9,7 года (р=0,084). Большинство пациентов в обеих группах нормостенического телосложения без избыточной массы тела. В исследуемой группе средний индекс массы тела (ИМТ) был равен 24,9±6,4 кг/м², в контрольной — 27,6±4,2 кг/м² (р=0,451). Этиологическим фактором поражения АК в обеих группах являлись дегенеративные изменения. Общая сводная характеристика больных представлена в табл. 1.

Из табл. 1 хорошо видно, что пациенты из исследуемой группы имели более тяжелые проявления заболевания, чем больные контрольной группы. Большинство из них находились в терминальной стадии. Сердечная недостаточность IIБ—III степени по Василенко—Стражеско отмечена у 86,3% против 2,1% в группе сравнения (р=0,0012). Почти каждый второй больной в исследуемой группе имел высокую легочную гипертензию — 19 (43,2%). Нарушение функции почек с азотемией выявлено у 38,6% пациентов в исследуемой группе, что свидетельствует о запущенности заболевания и принадлежности их к группе высокого риска.

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ), средняя ФВ ЛЖ в изучаемой группе больных составила 19,6±4,1% (минимальная 10%), при этом средней пиковый градиент на АК достигал 79,1±20,5 мм рт.ст. Основные ЭхоКГ-показатели и параметры центральной гемодинамики больных в обеих группах представлены в табл. 2.

Также с целью сравнения обеих групп по тяжести состояния больных был рассчитан риск летальности по системе EuroScore. В исследуемой группе он составил в среднем 12,62%, в то время как в контрольной — 0,55%, что достоверно ниже и свидетельствует о более благоприятном прогнозе (р=0,0031).

Длительность клинических проявлений порока, в особенности период декомпенсации кровообращения, оказывает большое влияние как на возможность выполнения операции, так и на ее результат. В исследуемой группе средняя длительность клинической манифестации заболевания с признаками тяжелой сердечной недостаточности (СН) к моменту операции составляла 4,3 мес. Именно данный короткий период, по нашему мнению, позволяет надеяться на хороший результат хирургического лечения. В это время, согласно закону Франка—Старлинга, еще сохраняется развитие гипертрофии миокарда, следовательно, и высокий пиковый градиент давления на А.К. При более длительном существовании порока растяжение волокон миокарда перестает сопровождаться усилением их сокращения, что в итоге приводит уже к миогенной дилатации Л.Ж. Тем самым теряется инотропный резерв миокарда, сопровождающийся снижением и пикового градиента давления на АК. В этом случае протезирование АК уже имеет крайне высокий риск, не позволяя добиться хорошего клинического эффекта. Единственным выходом у подобных больных является только трансплантация сердца.

Всем пациентам в обеих группах выполнено протезирование АК по стандартной методике. После срединной стернотомии осуществляли подключение аппарата ИК по схеме аорта—правое предсердие. Гипотермия 32 °C. Кардиоплегия раствором Кустодиол. При вмешательствах использовали механические протезы MedEng-2, On-X, ATSMedical, Carbomedics, а также биологический протез BraileBiomedica. Достоверной разницы по основным интраоперационным параметрам между группами не выявлено (табл. 3).

Достоверной разницы между группами по уровню госпитальной летальности не получено (р=0,121). В исследуемой группе 30-дневная смертность составила 2,3% (1 больной). Причина смерти — тяжелая миокардиальная недостаточность на 13-е сутки после операции. В контрольной группе умер тоже 1 (0,7%) пациент. Причина — тяжелая полиорганная недостаточность на 21-е сутки после операции на фоне острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Спектр послеоперационных осложнений схож в обеих группах и представлен в табл. 4. При их анализе обращает на себя внимание достоверно бóльшая частота встречаемости в исследуемой группе по сравнению с контрольной миокардиальной недостаточностью, желудочковых нарушений ритма сердца, а также почечной дисфункции.

После операции у пациентов в исследуемой группе отмечено достоверное увеличение ФВ Л.Ж. На момент выписки из стационара средняя ФВ ЛЖ у них составила 47,4±9,1% (исходно 19,6±4,1%; р=0,021). Динамика прироста ФВ ЛЖ в исследуемой группе представлена на рисунке. Эти данные коррелируют с результатами измерения центральной гемодинамики в день перевода больных из реанимационного отделения в хирургическое — отмечено достоверное увеличение сердечного индекса (СИ) с 1,8±0,3 до 3,2±1,1 л/мин/м² (р=0,023) на фоне значительного снижения давления заклинивания легочных капилляров. ЭхоКГ-показатели и параметры центральной гемодинамики после операции в обеих группах представлены в табл. 5.

Также обращают на себя внимание достоверный регресс признаков СН и увеличение толерантности к физическим нагрузкам после операции. В исследуемой группе перешли в I—IIА ФК СН по Василенко—Стражеско 29 (65,9%) больных, в то время как до операции только 6 (13,6%) пациентов находились во IIА ФК (р=0,034). Более того, 12 (27,3%) пациентов к моменту выписки вообще не имели признаков СН.

Протезирование АК в настоящее время остается единственно возможным и эффективным методом коррекции гемодинамических нарушений, развивающихся при критическом АС [21, 32]. Риск летального исхода увеличивается с возрастом, при сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС), снижении ФВ ЛЖ, инфекционном эндокардите, почечной недостаточности, избытке массы тела. Кроме того, одним из самых существенных предикторов летальности являются наличие признаков тяжелой СН и ее продолжительность [30, 31]. По результатам исследования, проведенного T. Vassileva в США в 2015 г. [8, 21], показано, что если длительность декомпенсации кровообращения у пациентов с критическим АС и низкой ФВ ЛЖ превышает 3 мес, то риск госпитальной летальности при хирургическом лечении возрастает на 50%. Именно поэтому в более ранних исследованиях отмечено, что операции у подобных больных, действительно, имеют высокий риск летального исхода и низкую выживаемость, в связи с чем авторы рекомендовали воздерживаться от них. Так, по данным Н. Connolly, уровень госпитальной летальности у пациентов с критическим аортальным стенозом и ФВ ЛЖ менее 35% составляет 21%. В работе D. Powell этот показатель достигает 18% [15, 24]. В то же время S. Frank [18] отмечает крайне высокую смертность — 90% у неоперированных пациентов с тяжелым АС и СДФ. Именно бесперспективность прогноза и высокая летальность заставляют хирургов оперировать подобных пациентов, несмотря на крайне высокий риск операции.

По результатам проведенного коллективом авторов НЦССХ им. А.Н. Бакулева мультивариабельного анализа, независимыми предикторами госпитальной летальности признаны низкая ФВ ЛЖ (менее 30%) и продолжительность ИК свыше 60 мин. В исследовании показано, что каждый час ИК повышает риск смертности в 2,13 раза [1]. На это мы и ориентировались в своей работе, отбирая больных на хирургическое лечение. Учитывая, что этой категории пациентов необходима максимально короткая операция, мы стремились минимизировать и время ишемии миокарда, и время И.К. Поэтому на операцию отбирали пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, ожирения, поражения коронарного русла и с коротким периодом декомпенсации порока. Считая эти факторы критериями операбельности, мы получили приемлемый уровень летальности, что свидетельствует о правильности нашего подхода.

В разных сообщениях можно отметить неоднозначность в оценке степени выраженности СДФ Л.Ж. Разные авторы [27, 28] относят к этой группе менее 40%, менее 45% и даже менее 50% больных с ФВ Л.Ж. При этом цифры летальности варьируют довольно широко, и в большинстве сообщений представляются высокими. В ряде работ у больных с ФВ ЛЖ менее 40% летальность отмечена в пределах от 9 до 10,9%. Так, коллектив авторов НИИПК им. Е.Н. Мешалкина [4], исследовав группу больных с критическим АСм и ФВ ЛЖ менее 50%, сообщил о госпитальной летальности 4,9%, в то время как в группе больных с ФВ ЛЖ менее 40% она составила уже 10,5%. Подобный уровень летальности приводится и в исследованиях Л.А. Бокерии, G. Tarantini, S. Bevilacqua, Э.К. Михтеева: у пациентов с исходной ФВ ЛЖ менее 35% летальность составила от 5,1 до 8,3% [2, 3, 5, 29].

В данной же работе объектом исследования послужила группа больных с ФВ ЛЖ менее 25%. Пациенты с критическим АС и ФВ ЛЖ 35—40% отдельного обсуждения, на наш взгляд, не требуют. Они успешно оперируются, с уровнем летальности не превышающим 1,5—2%. Поэтому внимание было обращено на значительно более тяжелых больных. Как уже отмечалось выше, критерием операбельности у них мы считаем наличие пикового градиента давления на АК более 75 мм рт.ст., учитывая, что при этих показателях сохраняется инотропный резерв миокарда. В исследуемой группе больных средний КДР ЛЖ был равен 61 мм. Таким образом, у пациентов еще не наступила миогенная дилатация ЛЖ, что является прогностически неблагоприятным фактором, и в работе миокарда еще, согласно закону Франка-Стралинга, есть надежда на увеличение силы сокращения ЛЖ после устранения препятствия выбросу из него крови. Подтверждением правильности нашего выбора является не только полученный уровень госпитальной летальности в 2,3%, достоверно не отличающийся от показателя в контрольной группе, но и увеличение ФВ ЛЖ, наблюдаемое в послеоперационном периоде. Полученные данные показывают, что прирост ФВ ЛЖ начинается с 5-х суток после операции, достигая максимума к 14-м суткам. Это подтверждается также и увеличением сердечного индекса, и хорошим клиническим эффектом оперативного лечения — практически все больные перешли в I—IIA степень сердечной недостаточности, у них регрессировали одышка, отеки, перестал скапливаться экссудат в плевральных полостях, нормализовался уровень азотемии.

Следовательно, у подобных пациентов резко сниженная ФВ ЛЖ сама по себе не является показателем необратимых изменений в миокарде и, на наш взгляд, не является абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству. При сохраняющемся высоком пиковом градиенте давления на АК необходима декомпрессия ЛЖ, которая в итоге приведет к постепенному восстановлению сократительной способности миокарда.

Наше исследование имеет ряд ограничений: ретроспективный характер и небольшой объем выборки. Однако полученные данные позволяют надеяться, что при соблюдении представленных выше принципов операбельности и минимизации времени операции хирургическое лечение позволит добиться приемлемого уровня госпитальной летальности, низкого процента периоперационных осложнений и достоверного увеличения ФВ ЛЖ после операции. Бесспорно, эти пациенты имеют тяжелый предоперационный статус и высокий риск послеоперационных осложнений, но в то же время полученные результаты и опыт показывают, что в настоящее время появляется возможность оперировать тех больных, которым раньше либо отказывали в хирургической помощи, либо они являлись кандидатами на трансплантацию сердца. Немалый интерес вызывают и отдаленные результаты, которые в итоге позволят сделать вывод о целесообразности хирургического лечения и о его эффекте.

Конфликт интересов отсутствует.