Хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением брахицефального и коронарного бассейнов до настоящего времени остается одной из важнейших проблем сердечно-сосудистой хирургии [1].

Предложены различные варианты одномоментных и этапных операций, но, несмотря на это, добиться оптимальных результатов удается далеко не в каждом случае [2, 7].

Учреждений, располагающих отделениями сердечно-сосудистой хирургии, где возможно выполнить полный спектр диагностики и хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией брахицефальных (БЦА) и коронарных артерий (КА), немного.

Очень сложен алгоритм отбора пациентов для этапных и одномоментных операций, зачастую объем и этапность оперативного лечения определяются профилем отделения, в котором находится пациент. В отделении сосудистой хирургии пациенту выполняют реконструкцию БЦА, в кардиохирургическом - коронарное шунтирование (КШ). Особенно стоит отметить, что исследование состояния брахицефальных сосудов перед КШ уже давно стало рутинной процедурой, в то время как исследование функции сердца (нагрузочные тесты, коронарография) перед операцией на сосудах до настоящего времени носит спорадический характер [3-5].

Вероятно, поэтому основной причиной осложнений и летальности в хирургии БЦА является острый инфаркт миокарда (ИМ), а ишемический инсульт лидирует среди осложнений после хирургической реваскуляризации миокарда [6].

Представляем случай хирургического лечения пациента с тяжелым сочетанным поражением брахицефального и коронарного бассейнов.

Больной С., 57 лет, поступил в отделение кардиохирургии Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии 25.01.16 с жалобами на дискомфорт за грудиной и одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, головокружение, эпизоды потери ориентации в пространстве и шаткость при ходьбе, быструю утомляемость в левой руке.

В анамнезе у пациента артериальная гипертензия (АГ) с подъемами артериального давления (АД) до цифр 190/100 мм рт.ст. и крупноочаговый переднераспространенный ИМ (февраль 2015 г.).

Клинически выявлен градиент АД до 50 мм рт.ст. при измерении на плечевых артериях.

При селективной коронароангиографии (КАГ) от 20.10.15: правый тип коронарного кровоснабжения, ствол левой коронарной артерии (ЛКА) стенозирован в дистальном отделе до 60%, передняя межжелудочковая артерия стенозирована в средней трети до 80%, огибающая артерия - стеноз в среднем сегменте до 70%, правая коронарная артерия (ПКА) без гемодинамически значимых стенозов.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) БЦА: выявлен гемодинамически значимый стеноз бифуркации левой сонной артерии (СА) (>75%) и гемодинамически значимый стеноз устья левой подключичной артерии (≥75%) с формированием преходящего синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.

С целью уточнения локализации и протяженности стенотического поражения БЦА пациенту 01.02.16 выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным внутривенным контрастированием (ToshibaAquilionOne, 320 детекторов, толщина среза 0,5 мм): подтверждено устьевое стенозирование левой внутренней сонной СА до 70% и стеноз левой подключичной артерии до 80%. Выявлен стеноз левой общей СА в устье до 80%. Правые общая и внутренняя СА - без гемодинамически значимых стенозов. Правая позвоночная артерия нормального диаметра, имеет прямолинейный ход, стеноз в устье до 70-80%. Левая позвоночная артерия  - без гемодинамически значимого стенозирования. Патологических очагов в веществе мозга не выявлено (рис. 1, 2).

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) от 25.01.15: левое предсердие (ЛП) - 4,6 см, объем - 106 мл. Правый желудочек (ПЖ) (переднезадний размер) - 2,6 см. Левый желудочек (ЛЖ): конечный диастолический размер (КДР) - 6,4 см, конечный диастолический объем (КДО) - 160-187 мл, конечный систолический объем (КСО) - 109 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ - 39-40%. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) - 1,08  см, толщина задней стенки ЛЖ - 0,8-0,9 см. Нарушения локальной сократимости ЛЖ: гипо- и акинезия верхушки, нижней ½ МЖП, нижней ½ переднеперегородочной стенки, нижней ½ передней стенки, нижних отделов задней, заднебоковой, боковой стенки, гипокинезия базальной 1/3 МЖП. Аорта: фиброзное кольцо (ФК) аортального клапана (АК) - 2,2 см, синусы Вальсальвы - 3,6 см, синотубулярное соединение - 3,1 см, восходящая аорта – 3,4-3,6 см, нисходящая аорта - 2,2 см. АК - трехстворчатый, расхождение не снижено, кальциноза нет, регургитация не выявлена, митральный клапан (МК) - створки уплотнены, тетеринг передней створки, глубина каоптации - 0,7 см, регургитация - до II степени (объем регургитации 20-22 мл), ФК МК - 3,8 см. Трикуспидальный клапан (ТК) - регургитация 0-I степени. Систолическое давление в легочной артерии - 34-36 мм рт.ст.

Учитывая гемодинамически значимый стеноз левой общей и внутренней СА, гемодинамически значимый стеноз левой подключичной артерии с преходящим синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания, высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), стенокардию напряжения (СН) III-IV функционального класса (ФК), высокий риск повторного ИМ, неблагоприятный прогноз при естественном течении заболевания и неэффективность консервативной терапии - пациенту показано одномоментное оперативное лечение: аортосонное протезирование (АСП), протезоподключичное шунтирование (ППШ) и КШ.

11.02.16 пациенту выполнено линейное аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ) передней межжелудочковой ветви на работающем сердце, аортосонное протезирование синтетическим протезом Polythese 8 мм, ППШ синтетическим протезом Polythese 8 мм, длительность операции - 270 мин, пережатие внутренней СА - 14 мин.

Под комбинированным наркозом с интубацией трахеи, разрезом параллельно переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы выполнен доступ к левым С.А. Циркулярно мобилизованы и взяты на держалки общая СА, наружная СА и внутренняя СА.

Параллельно взята большая подкожная вена с левой нижней конечности из расчета на 2 шунта.

Разрезом в надключичной области выполнен доступ к левой подключичной артерии.

Выполнена срединная стернотомия. Вскрыт перикард. Сердце значительно увеличено в размерах с явным снижением насосной функции Л.Ж. При ревизии ветви огибающей артерии малого диаметра кальцинированы, от шунтирования решено воздержаться. Введена расчетная доза гепарина (300 ЕД/кг). Установлена вакуумная стабилизирующая система миокарда.

Экспозиция передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Артерия диаметром около 2,0 мм, в месте артериотомии стенка атеросклеротически не изменена, дистальное русло удовлетворительное. Наложен дистальный анастомоз с аутовеной по типу конец в бок нитью пролен 7/0. Анастомоз проходим, состоятелен.

Пристеночное отжатие восходящей аорты. Наложен проксимальный анастомоз аутовены с аортой нитью пролен 6/0. Выполнен проксимальный анастомоз с тканым синтетическим протезом 8 мм нитью пролен 5/0. Шунт проведен на шею в область бифуркации СА.

Анастомозы проверены на герметичность. Снят боковой зажим с аорты.

Выполнено пробное пережатие подключичной артерии слева. При транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в средней мозговой артерии слева отмечается увеличение линейной скорости кровотока с 35 до 42 см/с. Наложен дистальный анастомоз тканого синтетического протеза 8 мм с левой подключичной артерией по типу конец в бок нитью пролен 6/0.

Сформирован анастомоз по типу конец в бок протеза от подключичной артерии с протезом от восходящей аорты под углом 90°. Анастомозы проверены на герметичность. Пуск кровотока в левую подключичную артерию. При ТКДГ в средней мозговой артерии слева отмечено снижение линейной скорости кровотока с 41 до 37 см/с.

Пережаты общая СА, наружная СА и внутренняя СА слева. При ТКДГ в средней мозговой артерии слева отмечается снижение линейной скорости кровотока с 37 до 34 см/с, принято решение о продолжении операции без применения временного внутрипросветного шунтирования.

Внутренняя СА отсечена от устья тотчас после атеросклеротической бляшки. Общая и наружная СА перевязаны. Сформирован анастомоз тканого синтетического протеза с внутренней СА по типу конец в конец нитью пролен 7/0. Профилактика воздушной эмболии. Сняты зажимы, конструкция функционирует. Гемостаз.

Контроль гемостаза и инородных тел. Подшиты эпикардиальные электроды к П.Ж. Дренирование области анастомозов. Дренажи ретростернально, ретрокардиально. Послойное ушивание ран с фиксацией грудины 12 стальными проволочными швами. Асептическая повязка.

Пациент разбужен, переведен на самостоятельное дыхание и экстубирован через 8 ч после окончания операции. По дренажу из зоны реконструкции на шее за 14 ч поступило 40,0 мл серозно-геморрагического отделяемого, после чего дренаж удален. Из полости перикарда и переднего средостения за 14 ч поступило 350,0 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Послеоперационный период протекал гладко, без очаговой и периферической неврологической симптоматики.

Жалоб на головокружение и обмороки пациент не предъявляет, давление на обеих руках одинаковое.

На 12-е сутки после операции пациенту выполнена МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием (Toshiba Aquilion One, 320 детекторов, толщина среза 0,5 мм): аутовенозный шунт к ПМЖВ проходим, без признаков гемодинамически значимого стенозирования. Аортосонный шунт проходим, протезоподключичный шунт проходим, анастомозы без признаков стенозирования (рис. 3).

На 13-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторный этап лечения.

Каждый вариант сложной реконструкции брахицефального бассейна у пациента со значимым поражением коронарного бассейна требует индивидуального подхода - персонально ориентированной хирургии.

Поражение интраторакального сегмента ветвей дуги аорты у пациента, требующего хирургической реваскуляризации миокарда, является абсолютным показанием к одномоментной операции.

Важны не только предполагаемый объем операции, но и вид используемых кондуитов для протезирования ветвей брахицефальных БЦА и шунтирования коронарных сосудов, а также поиск оптимального притока и кратчайшего и анатомичного пути проведения шунта.

Вторым ключевым моментом в достижении успеха при сочетанных операциях мы считаем тактику вмешательства - очередность включения церебральных артерий, этапность реконструкции и постоянная работа, направленная на исключение и/или предупреждение возможных осложнений в условиях непрерывного мониторинга состояния церебрального и коронарного кровотока.

Отказ от искусственного кровообращения (ИК) при выполнении КШ и длительной ишемии головного мозга (или ишемии как таковой!) должно быть на первом месте в обеспечении безопасности пациента во время сочетанных операций на БЦА и КА.

Не подлежит сомнению, что конверсия к ИК может стать причиной фатальных осложнений в первую очередь со стороны головного мозга. Весь опыт операционной бригады и все технические возможности должны быть направлены на проведение операции по заранее намеченному плану. В случае необходимости ИК - только плановое подключение аппарата ИК.

Для уточнения объема и протяженности поражения, а также для получения четких анатомических ориентиров во всех случаях, когда это возможно, считаем необходимым выполнить МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием.

Именно при МСКТ у пациента со стенозом или окклюзией подключичной артерии можно достоверно оценить состояние левой общей СА от устья до бифуркации, что критически важно для успеха сонно-подключичного шунтирования (см. рис. 1).

Использование нейромониторинга - важнейший этап обеспечения безопасности операции. Измерение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии с помощью ТКДГ для определения толерантности головного мозга к пережатию магистральных артерий в большинстве случаев позволяет выполнить реконструкцию брахицефального бассейна безопасно для пациента и четко выставить показания к применению временного внутрипросветного шунтирования.

Выполнение варианта реконструкции от восходящей аорты, на наш взгляд, оптимально в данной ситуации и позволяет из одного доступа сделать операцию по реваскуляризации брахицефального и коронарного бассейнов и использовать минимальную длину протезов и шунтов.

Мы не применяли внутреннюю грудную артерию для КШ, так как считаем антеградный кровоток в восходящей аорте лучшим источником притока, в сравнении с ретроградным кровотоком после протезоподключичного шунтирования.

Создание искусственного левого брахицефального ствола с Т-образным протезо-протезным анастомозом, вероятно, предпочтительней использования бифуркационного протеза как по технике анастомозирования, так и для проведения, расположения и укладки браншей протеза в случае проксимального анастомоза аортосонного протеза с восходящей аортой.

Также актуальной является проблема дефицита места на восходящей аорте при условии выполнения множественного АКШ.

Наложение дистального анастомоза аортосонного протеза с неизмененной частью внутренней СА и перевязка нижней СА и общей СА представляется нам оптимальной у данного пациента ввиду наличия определенного избытка ВСА (см. рис. 2), а также с точки зрения времени, требуемого для наложения анастомоза.

Применение персонифицированного подхода, исходя из особенностей поражения и анатомических условий, позволило добиться хорошего непосредственного результата операции и избежать тяжелых осложнений при хирургическом лечении у пациента с сочетанным интраторакальным и экстракраниальным поражением БЦА и ИБС.

Конфликт интересов отсутствует .