Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лысенко А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Стоногин А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Одномоментное хирургическое лечение сочетанного интра- и экстракраниального поражения брахицефальных артерий и ишемической болезни сердца

Авторы:

Лысенко А.В., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Стоногин А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5): 69‑72

Просмотров: 419

Загрузок: 4

Как цитировать:

Лысенко А.В., Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Стоногин А.В. Одномоментное хирургическое лечение сочетанного интра- и экстракраниального поражения брахицефальных артерий и ишемической болезни сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5):69‑72.
Lysenko AV, Belov IuV, Komarov RN, Stonogin AV. Simultaneous surgical treatment of combined intrathoracic and extracranial lesion of supraaortic vessels and coronary artery disease. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(5):69‑72. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169569-72

?>

Хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением брахицефального и коронарного бассейнов до настоящего времени остается одной из важнейших проблем сердечно-сосудистой хирургии [1].

Предложены различные варианты одномоментных и этапных операций, но, несмотря на это, добиться оптимальных результатов удается далеко не в каждом случае [2, 7].

Учреждений, располагающих отделениями сердечно-сосудистой хирургии, где возможно выполнить полный спектр диагностики и хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией брахицефальных (БЦА) и коронарных артерий (КА), немного.

Очень сложен алгоритм отбора пациентов для этапных и одномоментных операций, зачастую объем и этапность оперативного лечения определяются профилем отделения, в котором находится пациент. В отделении сосудистой хирургии пациенту выполняют реконструкцию БЦА, в кардиохирургическом - коронарное шунтирование (КШ). Особенно стоит отметить, что исследование состояния брахицефальных сосудов перед КШ уже давно стало рутинной процедурой, в то время как исследование функции сердца (нагрузочные тесты, коронарография) перед операцией на сосудах до настоящего времени носит спорадический характер [3-5].

Вероятно, поэтому основной причиной осложнений и летальности в хирургии БЦА является острый инфаркт миокарда (ИМ), а ишемический инсульт лидирует среди осложнений после хирургической реваскуляризации миокарда [6].

Представляем случай хирургического лечения пациента с тяжелым сочетанным поражением брахицефального и коронарного бассейнов.

Больной С., 57 лет, поступил в отделение кардиохирургии Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии 25.01.16 с жалобами на дискомфорт за грудиной и одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, головокружение, эпизоды потери ориентации в пространстве и шаткость при ходьбе, быструю утомляемость в левой руке.

В анамнезе у пациента артериальная гипертензия (АГ) с подъемами артериального давления (АД) до цифр 190/100 мм рт.ст. и крупноочаговый переднераспространенный ИМ (февраль 2015 г.).

Клинически выявлен градиент АД до 50 мм рт.ст. при измерении на плечевых артериях.

При селективной коронароангиографии (КАГ) от 20.10.15: правый тип коронарного кровоснабжения, ствол левой коронарной артерии (ЛКА) стенозирован в дистальном отделе до 60%, передняя межжелудочковая артерия стенозирована в средней трети до 80%, огибающая артерия - стеноз в среднем сегменте до 70%, правая коронарная артерия (ПКА) без гемодинамически значимых стенозов.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) БЦА: выявлен гемодинамически значимый стеноз бифуркации левой сонной артерии (СА) (>75%) и гемодинамически значимый стеноз устья левой подключичной артерии (≥75%) с формированием преходящего синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.

С целью уточнения локализации и протяженности стенотического поражения БЦА пациенту 01.02.16 выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным внутривенным контрастированием (ToshibaAquilionOne, 320 детекторов, толщина среза 0,5 мм): подтверждено устьевое стенозирование левой внутренней сонной СА до 70% и стеноз левой подключичной артерии до 80%. Выявлен стеноз левой общей СА в устье до 80%. Правые общая и внутренняя СА - без гемодинамически значимых стенозов. Правая позвоночная артерия нормального диаметра, имеет прямолинейный ход, стеноз в устье до 70-80%. Левая позвоночная артерия  - без гемодинамически значимого стенозирования. Патологических очагов в веществе мозга не выявлено (рис. 1, 2).

Рис. 1. 3D-реконструкция. Предоперационное состояние ветвей дуги аорты.

Рис. 2. Предоперационная бифуркация левой сонной артерии (сагиттальный срез).

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) от 25.01.15: левое предсердие (ЛП) - 4,6 см, объем - 106 мл. Правый желудочек (ПЖ) (переднезадний размер) - 2,6 см. Левый желудочек (ЛЖ): конечный диастолический размер (КДР) - 6,4 см, конечный диастолический объем (КДО) - 160-187 мл, конечный систолический объем (КСО) - 109 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ - 39-40%. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) - 1,08  см, толщина задней стенки ЛЖ - 0,8-0,9 см. Нарушения локальной сократимости ЛЖ: гипо- и акинезия верхушки, нижней ½ МЖП, нижней ½ переднеперегородочной стенки, нижней ½ передней стенки, нижних отделов задней, заднебоковой, боковой стенки, гипокинезия базальной 1/3 МЖП. Аорта: фиброзное кольцо (ФК) аортального клапана (АК) - 2,2 см, синусы Вальсальвы - 3,6 см, синотубулярное соединение - 3,1 см, восходящая аорта – 3,4-3,6 см, нисходящая аорта - 2,2 см. АК - трехстворчатый, расхождение не снижено, кальциноза нет, регургитация не выявлена, митральный клапан (МК) - створки уплотнены, тетеринг передней створки, глубина каоптации - 0,7 см, регургитация - до II степени (объем регургитации 20-22 мл), ФК МК - 3,8 см. Трикуспидальный клапан (ТК) - регургитация 0-I степени. Систолическое давление в легочной артерии - 34-36 мм рт.ст.

Учитывая гемодинамически значимый стеноз левой общей и внутренней СА, гемодинамически значимый стеноз левой подключичной артерии с преходящим синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания, высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), стенокардию напряжения (СН) III-IV функционального класса (ФК), высокий риск повторного ИМ, неблагоприятный прогноз при естественном течении заболевания и неэффективность консервативной терапии - пациенту показано одномоментное оперативное лечение: аортосонное протезирование (АСП), протезоподключичное шунтирование (ППШ) и КШ.

11.02.16 пациенту выполнено линейное аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ) передней межжелудочковой ветви на работающем сердце, аортосонное протезирование синтетическим протезом Polythese 8 мм, ППШ синтетическим протезом Polythese 8 мм, длительность операции - 270 мин, пережатие внутренней СА - 14 мин.

Под комбинированным наркозом с интубацией трахеи, разрезом параллельно переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы выполнен доступ к левым С.А. Циркулярно мобилизованы и взяты на держалки общая СА, наружная СА и внутренняя СА.

Параллельно взята большая подкожная вена с левой нижней конечности из расчета на 2 шунта.

Разрезом в надключичной области выполнен доступ к левой подключичной артерии.

Выполнена срединная стернотомия. Вскрыт перикард. Сердце значительно увеличено в размерах с явным снижением насосной функции Л.Ж. При ревизии ветви огибающей артерии малого диаметра кальцинированы, от шунтирования решено воздержаться. Введена расчетная доза гепарина (300 ЕД/кг). Установлена вакуумная стабилизирующая система миокарда.

Экспозиция передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Артерия диаметром около 2,0 мм, в месте артериотомии стенка атеросклеротически не изменена, дистальное русло удовлетворительное. Наложен дистальный анастомоз с аутовеной по типу конец в бок нитью пролен 7/0. Анастомоз проходим, состоятелен.

Пристеночное отжатие восходящей аорты. Наложен проксимальный анастомоз аутовены с аортой нитью пролен 6/0. Выполнен проксимальный анастомоз с тканым синтетическим протезом 8 мм нитью пролен 5/0. Шунт проведен на шею в область бифуркации СА.

Анастомозы проверены на герметичность. Снят боковой зажим с аорты.

Выполнено пробное пережатие подключичной артерии слева. При транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в средней мозговой артерии слева отмечается увеличение линейной скорости кровотока с 35 до 42 см/с. Наложен дистальный анастомоз тканого синтетического протеза 8 мм с левой подключичной артерией по типу конец в бок нитью пролен 6/0.

Сформирован анастомоз по типу конец в бок протеза от подключичной артерии с протезом от восходящей аорты под углом 90°. Анастомозы проверены на герметичность. Пуск кровотока в левую подключичную артерию. При ТКДГ в средней мозговой артерии слева отмечено снижение линейной скорости кровотока с 41 до 37 см/с.

Пережаты общая СА, наружная СА и внутренняя СА слева. При ТКДГ в средней мозговой артерии слева отмечается снижение линейной скорости кровотока с 37 до 34 см/с, принято решение о продолжении операции без применения временного внутрипросветного шунтирования.

Внутренняя СА отсечена от устья тотчас после атеросклеротической бляшки. Общая и наружная СА перевязаны. Сформирован анастомоз тканого синтетического протеза с внутренней СА по типу конец в конец нитью пролен 7/0. Профилактика воздушной эмболии. Сняты зажимы, конструкция функционирует. Гемостаз.

Контроль гемостаза и инородных тел. Подшиты эпикардиальные электроды к П.Ж. Дренирование области анастомозов. Дренажи ретростернально, ретрокардиально. Послойное ушивание ран с фиксацией грудины 12 стальными проволочными швами. Асептическая повязка.

Пациент разбужен, переведен на самостоятельное дыхание и экстубирован через 8 ч после окончания операции. По дренажу из зоны реконструкции на шее за 14 ч поступило 40,0 мл серозно-геморрагического отделяемого, после чего дренаж удален. Из полости перикарда и переднего средостения за 14 ч поступило 350,0 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Послеоперационный период протекал гладко, без очаговой и периферической неврологической симптоматики.

Жалоб на головокружение и обмороки пациент не предъявляет, давление на обеих руках одинаковое.

На 12-е сутки после операции пациенту выполнена МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием (Toshiba Aquilion One, 320 детекторов, толщина среза 0,5 мм): аутовенозный шунт к ПМЖВ проходим, без признаков гемодинамически значимого стенозирования. Аортосонный шунт проходим, протезоподключичный шунт проходим, анастомозы без признаков стенозирования (рис. 3).

Рис. 3. 3D-реконструкция. Конечный результат реконструкции БЦА.

На 13-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторный этап лечения.

Обсуждение

Каждый вариант сложной реконструкции брахицефального бассейна у пациента со значимым поражением коронарного бассейна требует индивидуального подхода - персонально ориентированной хирургии.

Поражение интраторакального сегмента ветвей дуги аорты у пациента, требующего хирургической реваскуляризации миокарда, является абсолютным показанием к одномоментной операции.

Важны не только предполагаемый объем операции, но и вид используемых кондуитов для протезирования ветвей брахицефальных БЦА и шунтирования коронарных сосудов, а также поиск оптимального притока и кратчайшего и анатомичного пути проведения шунта.

Вторым ключевым моментом в достижении успеха при сочетанных операциях мы считаем тактику вмешательства - очередность включения церебральных артерий, этапность реконструкции и постоянная работа, направленная на исключение и/или предупреждение возможных осложнений в условиях непрерывного мониторинга состояния церебрального и коронарного кровотока.

Отказ от искусственного кровообращения (ИК) при выполнении КШ и длительной ишемии головного мозга (или ишемии как таковой!) должно быть на первом месте в обеспечении безопасности пациента во время сочетанных операций на БЦА и КА.

Не подлежит сомнению, что конверсия к ИК может стать причиной фатальных осложнений в первую очередь со стороны головного мозга. Весь опыт операционной бригады и все технические возможности должны быть направлены на проведение операции по заранее намеченному плану. В случае необходимости ИК - только плановое подключение аппарата ИК.

Для уточнения объема и протяженности поражения, а также для получения четких анатомических ориентиров во всех случаях, когда это возможно, считаем необходимым выполнить МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием.

Именно при МСКТ у пациента со стенозом или окклюзией подключичной артерии можно достоверно оценить состояние левой общей СА от устья до бифуркации, что критически важно для успеха сонно-подключичного шунтирования (см. рис. 1).

Использование нейромониторинга - важнейший этап обеспечения безопасности операции. Измерение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии с помощью ТКДГ для определения толерантности головного мозга к пережатию магистральных артерий в большинстве случаев позволяет выполнить реконструкцию брахицефального бассейна безопасно для пациента и четко выставить показания к применению временного внутрипросветного шунтирования.

Выполнение варианта реконструкции от восходящей аорты, на наш взгляд, оптимально в данной ситуации и позволяет из одного доступа сделать операцию по реваскуляризации брахицефального и коронарного бассейнов и использовать минимальную длину протезов и шунтов.

Мы не применяли внутреннюю грудную артерию для КШ, так как считаем антеградный кровоток в восходящей аорте лучшим источником притока, в сравнении с ретроградным кровотоком после протезоподключичного шунтирования.

Создание искусственного левого брахицефального ствола с Т-образным протезо-протезным анастомозом, вероятно, предпочтительней использования бифуркационного протеза как по технике анастомозирования, так и для проведения, расположения и укладки браншей протеза в случае проксимального анастомоза аортосонного протеза с восходящей аортой.

Также актуальной является проблема дефицита места на восходящей аорте при условии выполнения множественного АКШ.

Наложение дистального анастомоза аортосонного протеза с неизмененной частью внутренней СА и перевязка нижней СА и общей СА представляется нам оптимальной у данного пациента ввиду наличия определенного избытка ВСА (см. рис. 2), а также с точки зрения времени, требуемого для наложения анастомоза.

Применение персонифицированного подхода, исходя из особенностей поражения и анатомических условий, позволило добиться хорошего непосредственного результата операции и избежать тяжелых осложнений при хирургическом лечении у пациента с сочетанным интраторакальным и экстракраниальным поражением БЦА и ИБС.

Конфликт интересов отсутствует .

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail