Аортальный стеноз - один из самых распространенных приобретенных пороков сердца, который часто протекает бессимптомно. Жалобы, как правило, появляются при крайних стадиях и свидетельствуют о запущенности порока. Прогноз в случае появления жалоб крайне неблагоприятный. Ожидаемая продолжительность жизни при появлении выраженных симптомов составляет в среднем, по данным разных авторов [8-10, 14, 16], от 1 года до 2 лет. Единственным эффективным способом лечения аортального стеноза является протезирование клапана. Наиболее важным фактором, увеличивающим риск оперативного лечения, является низкая сократительная способность миокарда левого желудочка (ЛЖ). Коррекция аортального стеноза способствует восстановлению сократительной способности миокарда, но, к сожалению, это происходит не всегда. При длительно существующем аортальном стенозе, вследствие перегрузки ЛЖ, развивается гипертрофия миокарда, а в дальнейшем и его повреждение в виде некроза и фиброза. В этом случае ожидать значимого восстановления сократительной функции не приходится [10, 18, 20]. Последнее время достаточно много работ посвящено этой проблеме. В нашем исследовании обобщен 14-летний опыт хирургического лечения данной категории пациентов.

В отделении хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского проведен ретроспективный анализ непосредственных результатов хирургического лечения 103 пациентов, за период с 2001 по 2014 г. Критерием включения в исследование был выраженный стеноз аортального клапана (АК), сопровождающийся снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 50%. Средний возраст пациентов равнялся 57,1±10,5 года (от 30 и до 75 лет), среди них - 70% мужчин и 30% женщин. Пациентам выполнено стандартное предоперационное обследование, обязательно включавшее выполнение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) и коронарной ангиографии (КАГ). В интраоперационном периоде всем пациентам выполняли мониторинг показателей внутрисердечной гемодинамики с помощью чреспищеводной ЭхоКГ. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 8.0. Достоверными были признаны результаты при значениях p<0,05.

В этиологии преобладал дегенеративный порок АК - у 62 (60,2%), ревматизм - у 15 (14,6%), двустворчатый АК - у 17 (16,5%) пациентов и у 9 (8,7%) выявлен инфекционный эндокардит (ИЭК) в стадии ремиссии.

Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Большинство (94%) пациентов относились к III и IV функциональному классу (ФК) по классификации NYHA. Наиболее частые жалобы: одышка (78%), стенокардия напряжения (СН) - 30% пациентов. Синкопальные состояния в анамнезе отмечены у 5,8% пациентов, а острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - у 6,8%. Из сопутствующей патологии преобладал периферический атеросклероз (34%) с поражением сосудов головного мозга и артерий нижних конечностей. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выявлена у 12 (11,7%) пациентов, хроническая почечная недостаточность (ХПН) и сахарный диабет (СД) - у 7,8%.

Нарушения ритма и проводимости сердца отмечены у 41% пациентов, легочная гипертензия (ЛГ) 2-3-й стадии у 49%. Умеренная или выраженная митральная недостаточность (МН) присутствовала у 51 (49,5%) пациента, относительная трикуспидальная недостаточность (ТН), требующая хирургической коррекции, у 12 (11,7%) пациентов. Максимальный градиент давления (ГД) на АК равнялся в среднем 88,6±34,2 мм рт.ст. (от 43 до 185 мм рт.ст.), средний ГД 49,8±21,8 (от 19 до 112 мм рт.ст.). У всех отмечали выраженный кальциноз АК, с распространением на окружающие структуры, такие как корень аорты, межжелудочковая перегородка (МЖП), передняя створка митрального клапана (МК). При этом выраженное распространение кальция на МК отмечено у 62% пациентов.

ФВ ЛЖ равнялась в среднем 39,9±5,6% (23-48). При этом у 43 пациентов ФВ ЛЖ была менее 40% и равнялась в среднем 34,3±4,1% (23-39). Для сравнения мы разделили пациентов на две группы: 1-я (43 пациента) - с выраженным снижением ФВ ЛЖ менее 40%, 2-я (60) - с умеренным от 40 до 50%. При сравнении дооперационных данных в 1-й группе было достоверно больше число пациентов с IV функциональным классом (ФК) по классификации NYHA (p=0,028), чаще отмечалась стенокардия напряжения (СН) (p=0,031), одышка (p=0,007) и различные нарушения ритма и проводимости сердца (p=0,035). По остальным показателям достоверных различий в группах найдено не было.

Интраоперационные данные представлены в табл. 2. Изолированное протезирование АК выполнено 38 (37%) пациентам. Протезирование М.К. дополнительно выполнено 18 (17,5%) пациентам, пластика ТК - 12 (11,7%), аортокоронарное шунтирование (АКШ) - 10 (9,7%) пациентам. В 42 (40,8%) случаях выполняли пластику МК, включавшую декальцинацию передней створки и/или аннулопластику опорным кольцом. Коррекция трех клапанов выполнена у 11 (10,7%) пациентов. Механические протезы использованы у 79 (81%), а биологические - у 22 (21%) больных. Время искусственного кровообращения (ИК) в среднем 106,6±29,6 мин (62-195), время пережатия аорты - 81,8±25,2 мин (от 42 до 151).

В раннем послеоперационном периоде умерли 4 (3,9%) пациента. Причинами летальных исходов были сердечно-сосудистая недостаточность (2) и сложные нарушения ритма и проводимости (2). Послеоперационные данные представлены в табл. 3.

Признаки СН, требующие кардиотонической поддержки, отмечались у 76 (74%) пациентов, при этом достоверно чаще (p<0,005) в группе с исходно выраженным снижением ФВ ЛЖ. У 67 (65%) пациентов наблюдали различные нарушения сердечного ритма и проводимости, в 4 (3,9%) случаях потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). Достоверных различий между группами по распространенности нарушений ритма и проводимости в послеоперационном периоде не получено (p=0,09). Легочные осложнения отмечены у 17,5% пациентов, в 1 случае возникла необходимость наложения трахеостомы. Церебральные осложнения выявлены у 3,9% пациентов, в большинстве случаев проявлявшиеся в виде энцефалопатии, ОНМК отмечалось в одном наблюдении. Осложнения со стороны почек отмечены у 14 (13,6%) пациентов. Кровотечение и нагноение послеоперационной раны отмечены в 0,97 и 2,9% случаев соответственно. Достоверного различия по этим нелетальным осложнениям также отмечено не было.

Койко-день после операции составил в среднем 10,4±2,4 дня (7-21). ФВ ЛЖ после операции - в среднем 46,0±4,9% (30-55) и достоверно выше (p<0,005) в группе пациентов с умеренным снижением ФВ ЛЖ (40-50%). Прирост Ф.В. ЛЖ после операции составил в среднем 6,1%, при этом не было достоверного различия по данному показателю в группах (р=0,14), в 2 (1,9%) случаях увеличения ФВ не отмечено.

При однофакторном анализе выявлены следующие достоверно значимые факторы риска летального исхода: возраст (р=0,04), который среди умерших пациентов был равен в среднем 67,5±5,3 года; женский пол (р=0,002) и малый диаметр протеза (19 и 21 мм) (табл. 4). При этом достоверного различия по гемодинамическим параметрам на протезах выявлено не было.

При сравнении групп было отмечено, что пациенты с выраженным снижением ФВ ЛЖ находились в исходно более тяжелом клиническом статусе. В этой группе чаще отмечали симптомы, характерные для критической стадии стеноза АК, такие как выраженная одышка (р=0,007) и стенокардия (р=0,031). Также большинство пациентов из этой группы достоверно чаще относились к IV ФК по классификации NYHA (p=0,03).

В своем исследовании мы получили достаточно низкие показатели госпитальной летальности (3,9%), что сравнимо с показателями других авторов [1, 4, 9, 19, 20]. Для сравнения мы проанализировали показатель летальности в группе пациентов с протезированием АК, без снижения ФВ Л.Ж. Летальность за отчетный период в этой группе составила 1,9%, при этом достоверных различий не получено (p>0,05).

При анализе причин госпитальной летальности на первом месте была ССН, которая также являлась наиболее частым (74%) нелетальным осложнением, что ожидаемо у пациентов с исходным снижением сократительной способности миокарда. Это достаточно серьезная проблема, так как у данной группы пациентов не всегда возможно выполнить всеобъемлющую предоперационную подготовку, включающую в себя применение кардиотонических препаратов, из-за выраженной обструкции выходного тракта и гипертрофии стенок Л.Ж. Другими, не менее грозными летальными осложнениями, являются сложные нарушения ритма и проводимости, которые также были на втором месте по частоте среди нелетальных осложнений (65%). Предотвратить это осложнение можно путем детальной оценки причин и характера нарушений ритма до операции. Также мы считаем оправданным у данной группы пациентов поддержку частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью временного ЭКС в режиме «Demand» как минимум в течение трех дней после оперативного вмешательства, даже несмотря на отсутствие каких-либо нарушений ритма и проводимости.

Одним из достоверных факторов, влияющих на летальность, в нашем исследовании был женский пол пациентов (р=0,002), что также отмечается и в других работах [10, 13, 15]. Другой достоверный фактор - возраст (р=0,04), при этом все умершие пациенты были старше 65 лет.

Узкое фиброзное кольцо (ФК) АК и имплантация протеза малого диаметра (19 и 21 мм) также были достоверными факторами риска (р=0,009), влияющими на летальность после операции. При этом не отмечено достоверного ухудшения гемодинамических параметров на протезе АК, что говорит о том, что у умерших пациентов не было несоответствия диаметра протеза к площади поверхности тела. Многие авторы в своих работах [6, 12, 17] отмечают, что несоответствие «протез-пациент» является одним из важных факторов, влияющих на прогноз у пациентов со снижением ФВ Л.Ж. Мы также считаем необходимым у этой группы пациентов стремиться к имплантации протезов максимально возможного диаметра с целью уменьшения остаточного градиента давления на протезе и снижения нагрузки на измененный миокард ЛЖ.

В качестве предикторов неудовлетворительных результатов многие авторы [5, 7, 9, 11] упоминают наличие сопутствующей МН и вмешательство на коронарных артериях. Мы не нашли достоверного увеличения летальности у пациентов с данной сопутствующей патологией.

Пациенты с выраженным стенозом АК и низкой ФВ ЛЖ представляют собой группу высокого риска. Несмотря на это, нам удалось получить приемлемые цифры госпитальной летальности, которые позволят в будущем расширить показания к оперативному лечению этой тяжелой группы пациентов. Достоверными предикторами летального исхода в нашем исследовании были женский пол пациентов, возраст старше 65 лет и имплантация протезов малого диаметра. Возможно, эту категорию пациентов следует более пристально рассматривать как кандидатов для транскатетерной имплантации протеза АК.

При определении показаний к оперативному вмешательству у пациентов с выраженным аортальным стенозом и снижением сократительной способности миокарда ЛЖ нельзя ориентироваться исключительно на показатель ФВ ЛЖ, а больше учитывать соматическое состояние пациента и выраженность сопутствующей патологии.

Конфликт интересов отсутствует.