Распространенность и факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных операциях по данным предоперационного обследования

Частота сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при некардиологических операциях в настоящее время составляет 2-3,5%. Фатальные осложнения встречаются у 0,5-1,8% пациентов после различных внесердечных операций. Частота развития периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) при абдоминальных вмешательствах достигает 5% [2-4]. Многие абдоминальные операции относятся к операциям высокого риска развития послеоперационных ССО [1].

В действующих рекомендациях по стратификации и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений после некардиальных операций 2014 г. [2] приведены как отдельные независимые факторы риска периоперационных ССО, так и суммарные индексы (Lee, Detsky, NSQIP) [18-20], которые учитывают только данные анамнеза и базовые клинико-лабораторные показатели и не учитывают результаты функциональных методов исследования, которые в свою очередь могли бы внести существенный вклад в прогнозирование периоперационных ССО. Вместе с тем функциональное состояние пациента (оцененное как минимум по опросу) рассматривается в качестве одного из основных предикторов исхода операции [2, 3, 27]. Лишь в единичных работах оценивалась значимость параметров функциональных методов: электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиограммы (ЭхоКГ), нагрузочных ЭКГ-тестов, некоторых показателей эргоспирометрии (ЭСМ) (анаэробный порог, пиковое потребление кислорода), причем в эти исследования включали по большей части пациентов относительно молодого возраста и с операциями по поводу сосудистой патологии [5-17]. Исследований по оценке риска ССО при других внесердечных вмешательствах, в том числе - абдоминальных, крайне мало. Значимость же целого ряда ЭхоКГ- и функциональных методов и отдельных параметров (в частности, холтеровского мониторинга, деформации миокарда, целого ряда ЭСМ-показателей) для прогноза несердечных операций вообще не оценивали.

Цель исследования - определить распространенность и выявить факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных хирургических вмешательствах на основании данных анамнеза и результатов функциональных исследований и ЭхоКГ.

Проспективное наблюдательное клиническое исследование с последовательным включением пациентов проводили на базе Клиник кардиологии и факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

В исследование включены 179 пациентов (59,8% мужчин) с установленной сердечно-сосудистой патологией (по представленной пациентами медицинской документации) и/или старше 65 лет (медиана возраста 70 лет), которым планировали абдоминальное вмешательство. Критериями исключения являлись отказ пациента и наличие противопоказаний к запланированному хирургическому вмешательству.

Проводили консультации кардиолога, лабораторные исследования, ЭКГ, ЭхоКГ, ЭСМ, суточное мониторирование ЭКГ, после чего ряду больных назначена или скорригирована кардиальная терапия. В случае изменения схемы лечения повторное обследование проводили на фоне новой терапии, и в анализ включали данные повторного обследования. Взятие крови осуществляли за сутки до оперативного вмешательства. Патологическими изменениями на ЭКГ мы считали: патологический зубец Q, удлинение интервала QTc более 450 мс, изменения сегмента ST-T, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ).

После операции до выписки из стационара или в течение 30 дней регистрировали развитие различных ССО. Непосредственно в ходе операции ни одного ССО не было. В качестве конечных точек избраны большие сердечно-сосудистые осложнения (БССО) и ишемические осложнения (ИССО).

К БССО относили: смерть от сердечно-сосудистой причины (ИМ, мозговой инсульт, внезапная сердечная смерть (ВСС)); нефатальный мозговой инсульт (верифицирован на основании МРТ головного мозга).

Диагнозы фатального ИМ и инсульта верифицированы по данным аутопсии. Нефатальных И.М. в нашем исследовании не было.

К ИССО относили: ИМ, ВСС, приступы стенокардии (на основании типичных болей и динамики ЭКГ).

Группы больных без БССО и без ИССО друг от друга статистически не отличались и далее рассматриваются как одна группа - без сердечно-сосудистых осложнений (без ССО).

Статистическую обработку информации проводили с помощью Microsoft Excel 1997-2003 и пакета статистических программ Statistica 10.0. Проводился однофакторный анализ с использованием критерия χ² или метода Фишера для сравнения порядковых переменных (данные представлены в виде процента от численности группы) и U-критерия Манна-Уитни - для непрерывных переменных (данные представлены в виде Med (25-75‰). Различия считали достоверными при р<0,05.

Субъективный метод - выявление порога для качественной переменной (шаг=0,5), при котором отличия между группами становились статистически достоверными (метод χ² или Фишера).

Среди 179 пациентов, включенных в исследование, у 12 (6,7%) были выявлены БССО и у 21 (11,7%) - ИССО. Структура ССО представлена в табл. 1.

В 11 (91,7%) случаях БССО имели летальный исход.

Большинство ССО произошли в первые 11 сут периоперационного периода и не были связаны с какими-либо инфекционными осложнениями (ИО). ИМ установлен в 2 случаях на 14-й и 29-й день после операции на фоне тяжелой двусторонней пневмонии и перитонита соответственно.

По поводу рака пищевода, желудка и толстого кишечника были проведены 60% операций. Наибольшая частота БССО и ишемических событий выявлена после вмешательств по поводу заболеваний толстой кишки, поджелудочной железы и желудка (табл. 2).

Группы пациентов с БССО и ИССО и без них статистически не различались по частоте операций высокого риска и вмешательств по поводу новообразования.

Сравнение пациентов с ССО и без ССО по основным клиническим признакам представлено в табл. 3.

Сравнение лабораторных показателей представлено в табл. 4.

Сравнение ЭКГ параметров представлено в табл. 5.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили на фоне скорректированной кардиотропной терапии. Ни один из параметров суточного мониторирования ЭКГ, в том числе минимальная, средняя и максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС), частота выявления различных нарушений ритма и проводимости (желудочковые и наджелудочковые групповые эктопии и тахикардии, паузы в работе сердца, блокады внутрисердечной проводимости) между группами с периоперационными ССО и без СОО достоверно не различался.

Сравнение параметров эхокардиографии представлено в табл. 6.

Пациенты с ССО статистически не отличались от пациентов без ССО ни по доле отказов от проведения ЭСМ, ни по частоте использования различных протоколов исследования. Сравнение параметров ЭСМ представлено в табл. 7.

Цель работы - определение факторов риска периоперационных ССО абдоминальных хирургических операций на основании стандартного обследования и современных методов кардиологической функциональной диагностики. Обследованы 179 пациентов с ССЗ и/или старше 65 лет (Med=70 лет). Такой возраст в качестве критерия включения пациентов выбран в связи с тем, что с ним ассоциировано повышение частоты сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции [1]. Кроме того, по данным ряда авторов [21-23], при абдоминальных вмешательствах возраст старше 65-70 лет является независимым фактором риска периоперационной смертности.

В качестве конечных точек нами учитывались БССО (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный мозговой инсульт) и ИССО (ИМ, ВСС, приступы стенокардии напряжения).

В настоящее время в развитых странах суммарная частота серьезных периоперационных ССО (ИМ или смерть от сердечно-сосудистых причин) при некардиологических операциях составляет 2-3,5%, фатальных - 0,5-1,8% [2]. В нашем исследовании частота БССО достигла 6,7%, в том числе фатальных - 5,6%. Такая высокая распространенность осложнений, вероятнее всего, связана с отбором пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском в связи с пожилым возрастом и наличием кардиальной патологии (82,3%). Кроме того, сами хирургические вмешательства в 65% случаев проводились в связи с новообразованием органов пищеварения и относятся к операциям высокого (большинство) или среднего кардиального риска [2]. У 1/3 пациентов имела место анемия разной степени тяжести, что также ухудшало прогноз. По нашим данным, наиболее часто ССО развивались после операций по поводу рака поджелудочной железы (20,0%) и толстой кишки (14,3%), что соответствует данным литературы о высоком риске подобных вмешательств.

Среди данных анамнеза с большими и ишемическими ССО были ассоциированы наличие ХОБЛ и активное курение. По данным литературы, патология дыхательной системы повышает риск развития периоперационных осложнений при полостных операциях, чаще - при торакальных [2, 17]. Негативным предиктором в отношении БССО также явилось отсутствие кардиотропной терапии (p=0,013). Напротив, наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС) и других ССЗ существенно не влияло на прогноз. Это могло быть следствием не всегда корректно установленного диагноза ИБС в анамнезе. Артериальная гипертония (АГ) оказалась незначимой, вероятно, в связи с высокой распространенностью во всех подгруппах пациентов в связи с особенностями их отбора.

У пациентов с БССО определялся в среднем значительно более низкий уровень гемоглобина до операции (100 г/л против 128 г/л; р=0,001), что требовало трансфузии эритроцитарной массы. Это соответствует данным литературы [25, 26] о том, что наличие даже умеренной анемии как перед вмешательствами на сердце и сосудах, так и перед некардиальными операциями [27-30] является независимым предиктором смертности и ССО в послеоперационном периоде. Связь послеоперационных ССО, значительную долю которых составлял ИМ, с анемией и патологией легких подтверждает гипотезу о превалировании гипоксического механизма развития периоперационного ИМ (инфаркта II типа).

По данным ряда авторов [2, 24, 25], скорость клубочковой фильтрации (СКФ) имеет прогностическое значение. Отмечалось, что при СКФ менее 60 мл/кг/мин повышается риск периоперационного нарушения мозгового кровообращения, ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин при кардиоваскулярных операциях. При абдоминальных операциях уровень креатинина более 1,7 мг/дл был ассоциирован с увеличением периоперационной смертности и легочной недостаточности, но не с повышением риска ССО при резекции поджелудочной железы [26]. По нашим данным, СКФ у больных с осложнениями имела лишь тенденцию к снижению, тогда как уровень креатинина был достоверно выше, чем у пациентов без ССО.

В ряде работ [6, 7] было отмечено повышение риска осложнений в 6 раз при регистрации патологической ЭКГ перед хирургическим вмешательством на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Распространенность патологических изменений ЭКГ (включая патологический зубец Q, признаки ГЛЖ и неспецифические изменения сегмента ST-T) была высокой среди всех наших пациентов в связи с критериями отбора. Тем не менее у пациентов с БССО она была существенно выше, чем при их отсутствии (93% против 72%; р=0,011).

Данныесуточного мониторирования ЭКГне различались достоверно в подгруппах больных. Следует учесть, что в нашей когорте больных после коррекции терапии не было зарегистрировано ни тяжелых желудочковых нарушений сердечного ритма, ни значимой тенденции к тахи- или брадикардии.

Данные литературы свидетельствуют о том, что среди ЭхоКГ-параметров прогностическим значением в плане периоперационных ССО обладают: значимая систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ<30%) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), наличие гипертрофии миокарда ЛЖ [27], среднетяжелая и тяжелая регургитация на митральном клапане (МК) [28, 29] и признаки повышенного давления заполнения ЛЖ (E/E’ >15) [30, 31]. В данную работу вошло очень небольшое число пациентов с ХСН и существенной систолической дисфункцией. Тем не менее предикторами развития БССО и ИССО оказались: снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ (56,5% против 60%; р=0,03) и интеграла линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ (19 м против 21,7 м; p<0,01). Достоверное снижение глобальной продольной деформации при измерении из 2-камерной позиции (–17,8% против –19,0%; р=0,005) и средней величины (17,8% против –18,0%; р=0,049) было ассоциировано с ИССО. В нашей работе впервые исследована значимость VTI и показателей продольной деформации ЛЖ для оценки периоперационного кардиального риска.

Известно, что низкая физическая работоспособность (менее 4 MЕТs) ассоциируется с более высоким риском развития кардиальных периоперационных осложнений, включая ИМ (положительная прогностическая значимость составляет 82%) [3]. При этом переносимость нагрузки оценивалась косвенно, на основании стандартного нагрузочного теста или всего лишь на анкетировании больных [13, 14]. В нашем исследовании функциональная способность определялась наиболее точным методом - с помощью ЭСМ. В пересчете на метаболические эквиваленты физическая работоспособность у всех пациентов превышала 4 МЕТ без значимых различий между группами с ССО и без периоперационных осложнений. Вместе с тем по непосредственно измеренным показателям функционального состояния пациенты с ССО существенно уступали больным с неосложненным послеоперационным течением. По данным литературы, негативными предикторами периоперационных ССО при некардиологических операциях являются снижение пикового потребления кислорода (VO₂ peak) менее 15 мл/кг/мин [28] и анаэробного порога менее 11 мл/кг/мин [17, 29, 30].

В нашей работе у больных с ИССО действительно достигнуты более низкие значения VO₂ peak (16,3 мл/кг/мин против 18,0 мл/кг/мин; р=0,032) и анаэробного порога (11,2 мл/кг/мин против 14,1 мл/кг/мин; р=0,009). Кроме того, у пациентов с ИССО был закономерно ниже кислородный пульс (0,13 мл/уд против 0,15 мл/уд; р=0,031), а также выше вентиляционный эквивалент по CO₂ (29,7 против 27,7; р=0,017), что отражает меньшую эффективность легочной вентиляции. Об этом же свидетельствовал достоверно более низкий прирост PetCO₂ при нагрузке.

Из обычных показателей нагрузочного теста у больных с ИССО достоверно выше оказалось двойное произведение на фоне нагрузки (227 мм рт.ст.× уд/мин против 251 мм рт.ст. × уд/мин; р=0,015) как за счет артериального давления, так и за счет ЧСС. Предиктором развития периоперационных ИССО оказался более высокий прирост ЧСС на первой минуте нагрузки (30,0% против 21,4%; р=0,003). И БССО, и ИССО достоверно чаще регистрировались у пациентов с приростом ЧСС более 27%.

У пациентов в возрасте старше 65 лет и/или имеющих сердечно-сосудистые заболевания распространенность БССО (ИМ, инсульт, смерть от сердечно-сосудистых причин) после плановых абдоминальных хирургических вмешательств составила 6,7%, в том числе фатальных ССО - 6,1%.

Повышение риска кардиальных осложнений, помимо наличия легочной патологии, курения, анемии и повышения уровня креатинина в крови, ассоциировано с наличием патологических изменений ЭКГ и ЭхоКГ-признаками систолической дисфункции, включая снижение продольной деформации миокарда Л.Ж. Среди параметров ЭСМ с развитием БССО или ИССО ассоциируются повышенный прирост ЧСС в начале нагрузки, более высокое двойное произведение, снижение пикового потребления кислорода, анаэробного порога и эффективности легочной вентиляции.

Проведение ЭхоКГ и ЭСМ в рамках предоперационного обследования будет способствовать уточнению прогноза и совершенствованию периоперационного ведения указанного контингента пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.