Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мозжухина Н.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Чомахидзе П.Ш.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Полтавская М.Г.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Сыркин А.Л.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Седов В.П.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Хоробрых Т.В.

Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Вычужанин Д.В.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

Харлов Н.С.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

Распространенность и факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных операциях по данным предоперационного обследования

Авторы:

Мозжухина Н.В., Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л., Седов В.П., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В., Харлов Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(4): 55‑62

Просмотров: 622

Загрузок: 4

Как цитировать:

Мозжухина Н.В., Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л., Седов В.П., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В., Харлов Н.С. Распространенность и факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных операциях по данным предоперационного обследования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(4):55‑62.
Mozzhukhina NV, Chomakhidze PSh, Poltavskaya MG, Syrkin AL, Sedov VP, Khorobrykh TV, Vychuzhanin DV, Kharlov NS. Prevalence and risk factors for cardiovascular complications in elective abdominal surgery according to preoperative survey. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(4):55‑62. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169455-62

?>

Частота сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при некардиологических операциях в настоящее время составляет 2-3,5%. Фатальные осложнения встречаются у 0,5-1,8% пациентов после различных внесердечных операций. Частота развития периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) при абдоминальных вмешательствах достигает 5% [2-4]. Многие абдоминальные операции относятся к операциям высокого риска развития послеоперационных ССО [1].

В действующих рекомендациях по стратификации и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений после некардиальных операций 2014 г. [2] приведены как отдельные независимые факторы риска периоперационных ССО, так и суммарные индексы (Lee, Detsky, NSQIP) [18-20], которые учитывают только данные анамнеза и базовые клинико-лабораторные показатели и не учитывают результаты функциональных методов исследования, которые в свою очередь могли бы внести существенный вклад в прогнозирование периоперационных ССО. Вместе с тем функциональное состояние пациента (оцененное как минимум по опросу) рассматривается в качестве одного из основных предикторов исхода операции [2, 3, 27]. Лишь в единичных работах оценивалась значимость параметров функциональных методов: электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиограммы (ЭхоКГ), нагрузочных ЭКГ-тестов, некоторых показателей эргоспирометрии (ЭСМ) (анаэробный порог, пиковое потребление кислорода), причем в эти исследования включали по большей части пациентов относительно молодого возраста и с операциями по поводу сосудистой патологии [5-17]. Исследований по оценке риска ССО при других внесердечных вмешательствах, в том числе - абдоминальных, крайне мало. Значимость же целого ряда ЭхоКГ- и функциональных методов и отдельных параметров (в частности, холтеровского мониторинга, деформации миокарда, целого ряда ЭСМ-показателей) для прогноза несердечных операций вообще не оценивали.

Цель исследования - определить распространенность и выявить факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных хирургических вмешательствах на основании данных анамнеза и результатов функциональных исследований и ЭхоКГ.

Материал и методы

Проспективное наблюдательное клиническое исследование с последовательным включением пациентов проводили на базе Клиник кардиологии и факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

В исследование включены 179 пациентов (59,8% мужчин) с установленной сердечно-сосудистой патологией (по представленной пациентами медицинской документации) и/или старше 65 лет (медиана возраста 70 лет), которым планировали абдоминальное вмешательство. Критериями исключения являлись отказ пациента и наличие противопоказаний к запланированному хирургическому вмешательству.

Проводили консультации кардиолога, лабораторные исследования, ЭКГ, ЭхоКГ, ЭСМ, суточное мониторирование ЭКГ, после чего ряду больных назначена или скорригирована кардиальная терапия. В случае изменения схемы лечения повторное обследование проводили на фоне новой терапии, и в анализ включали данные повторного обследования. Взятие крови осуществляли за сутки до оперативного вмешательства. Патологическими изменениями на ЭКГ мы считали: патологический зубец Q, удлинение интервала QTc более 450 мс, изменения сегмента ST-T, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ).

После операции до выписки из стационара или в течение 30 дней регистрировали развитие различных ССО. Непосредственно в ходе операции ни одного ССО не было. В качестве конечных точек избраны большие сердечно-сосудистые осложнения (БССО) и ишемические осложнения (ИССО).

К БССО относили: смерть от сердечно-сосудистой причины (ИМ, мозговой инсульт, внезапная сердечная смерть (ВСС)); нефатальный мозговой инсульт (верифицирован на основании МРТ головного мозга).

Диагнозы фатального ИМ и инсульта верифицированы по данным аутопсии. Нефатальных И.М. в нашем исследовании не было.

К ИССО относили: ИМ, ВСС, приступы стенокардии (на основании типичных болей и динамики ЭКГ).

Группы больных без БССО и без ИССО друг от друга статистически не отличались и далее рассматриваются как одна группа - без сердечно-сосудистых осложнений (без ССО).

Статистическую обработку информации проводили с помощью Microsoft Excel 1997-2003 и пакета статистических программ Statistica 10.0. Проводился однофакторный анализ с использованием критерия χ2 или метода Фишера для сравнения порядковых переменных (данные представлены в виде процента от численности группы) и U-критерия Манна-Уитни - для непрерывных переменных (данные представлены в виде Med (25-75‰). Различия считали достоверными при р<0,05.

Субъективный метод - выявление порога для качественной переменной (шаг=0,5), при котором отличия между группами становились статистически достоверными (метод χ2 или Фишера).

Результаты

Среди 179 пациентов, включенных в исследование, у 12 (6,7%) были выявлены БССО и у 21 (11,7%) - ИССО. Структура ССО представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность различных сердечно- сосудистых осложнений Примечание. ИМ - инфаркт миокарда; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ВСС - внезапная сердечная смерть; СН - сердечная недостаточность; БССО - большие сердечно-сосудистые осложнения; ИССО - ишемические сердечно-сосудистые осложнения.

В 11 (91,7%) случаях БССО имели летальный исход.

Большинство ССО произошли в первые 11 сут периоперационного периода и не были связаны с какими-либо инфекционными осложнениями (ИО). ИМ установлен в 2 случаях на 14-й и 29-й день после операции на фоне тяжелой двусторонней пневмонии и перитонита соответственно.

По поводу рака пищевода, желудка и толстого кишечника были проведены 60% операций. Наибольшая частота БССО и ишемических событий выявлена после вмешательств по поводу заболеваний толстой кишки, поджелудочной железы и желудка (табл. 2).

Таблица 2. Частота БССО и ИССО в зависимости от вида хирургического вмешательства

Группы пациентов с БССО и ИССО и без них статистически не различались по частоте операций высокого риска и вмешательств по поводу новообразования.

Сравнение пациентов с ССО и без ССО по основным клиническим признакам представлено в табл. 3.

Таблица 3. Сравнение основных характеристик пациентов с ССО и без ССО Примечание. ИМТ - индекс массы тела; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФП - фибрилляция предсерий; ТП - трепетание предсердий; ТИА - транзиторная ишемическая атака; Нд - нет данных.

Сравнение лабораторных показателей представлено в табл. 4.

Таблица 4. Сравнение лабораторно-инструментальных параметров пациентов с ССО и без

Сравнение ЭКГ параметров представлено в табл. 5.

Таблица 5. Сравнение данных ЭКГ пациентов с ССО и без

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили на фоне скорректированной кардиотропной терапии. Ни один из параметров суточного мониторирования ЭКГ, в том числе минимальная, средняя и максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС), частота выявления различных нарушений ритма и проводимости (желудочковые и наджелудочковые групповые эктопии и тахикардии, паузы в работе сердца, блокады внутрисердечной проводимости) между группами с периоперационными ССО и без СОО достоверно не различался.

Сравнение параметров эхокардиографии представлено в табл. 6.

Таблица 6. Сравнение данных ЭхоКГ пациентов с ССО и без ССО Примечание. КДР ЛЖ - конечный диастолический размер ЛЖ; КДО ЛЖ - конечный диастолический объем; ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие; АК - аортальный клапан, МК - митральный клапан; VTI в ВТЛЖ - интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ; пик Е - максимальная скорость трансмитрального раннего диастолического наполнения; пик, А - максимальная скорость трансмитрального позднего диастолического наполнения; E’сред. - средняя максимальная скорость раннего диастолического движения фиброзного кольца МК; A’- средняя максимальная скорость позднего диастолического движения фиброзного кольца МК; S - максимальная скорость систолического движения фиброзного кольца МК. GLPSS - глобальная продольная деформация миокарда ЛЖ.

Пациенты с ССО статистически не отличались от пациентов без ССО ни по доле отказов от проведения ЭСМ, ни по частоте использования различных протоколов исследования. Сравнение параметров ЭСМ представлено в табл. 7.

Таблица 1. Распространенность различных сердечно- сосудистых осложнений Примечание. ИМ - инфаркт миокарда; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ВСС - внезапная сердечная смерть; СН - сердечная недостаточность; БССО - большие сердечно-сосудистые осложнения; ИССО - ишемические сердечно-сосудистые осложнения.

Обсуждение

Цель работы - определение факторов риска периоперационных ССО абдоминальных хирургических операций на основании стандартного обследования и современных методов кардиологической функциональной диагностики. Обследованы 179 пациентов с ССЗ и/или старше 65 лет (Med=70 лет). Такой возраст в качестве критерия включения пациентов выбран в связи с тем, что с ним ассоциировано повышение частоты сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции [1]. Кроме того, по данным ряда авторов [21-23], при абдоминальных вмешательствах возраст старше 65-70 лет является независимым фактором риска периоперационной смертности.

В качестве конечных точек нами учитывались БССО (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный мозговой инсульт) и ИССО (ИМ, ВСС, приступы стенокардии напряжения).

В настоящее время в развитых странах суммарная частота серьезных периоперационных ССО (ИМ или смерть от сердечно-сосудистых причин) при некардиологических операциях составляет 2-3,5%, фатальных - 0,5-1,8% [2]. В нашем исследовании частота БССО достигла 6,7%, в том числе фатальных - 5,6%. Такая высокая распространенность осложнений, вероятнее всего, связана с отбором пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском в связи с пожилым возрастом и наличием кардиальной патологии (82,3%). Кроме того, сами хирургические вмешательства в 65% случаев проводились в связи с новообразованием органов пищеварения и относятся к операциям высокого (большинство) или среднего кардиального риска [2]. У 1/3 пациентов имела место анемия разной степени тяжести, что также ухудшало прогноз. По нашим данным, наиболее часто ССО развивались после операций по поводу рака поджелудочной железы (20,0%) и толстой кишки (14,3%), что соответствует данным литературы о высоком риске подобных вмешательств.

Среди данных анамнеза с большими и ишемическими ССО были ассоциированы наличие ХОБЛ и активное курение. По данным литературы, патология дыхательной системы повышает риск развития периоперационных осложнений при полостных операциях, чаще - при торакальных [2, 17]. Негативным предиктором в отношении БССО также явилось отсутствие кардиотропной терапии (p=0,013). Напротив, наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС) и других ССЗ существенно не влияло на прогноз. Это могло быть следствием не всегда корректно установленного диагноза ИБС в анамнезе. Артериальная гипертония (АГ) оказалась незначимой, вероятно, в связи с высокой распространенностью во всех подгруппах пациентов в связи с особенностями их отбора.

У пациентов с БССО определялся в среднем значительно более низкий уровень гемоглобина до операции (100 г/л против 128 г/л; р=0,001), что требовало трансфузии эритроцитарной массы. Это соответствует данным литературы [25, 26] о том, что наличие даже умеренной анемии как перед вмешательствами на сердце и сосудах, так и перед некардиальными операциями [27-30] является независимым предиктором смертности и ССО в послеоперационном периоде. Связь послеоперационных ССО, значительную долю которых составлял ИМ, с анемией и патологией легких подтверждает гипотезу о превалировании гипоксического механизма развития периоперационного ИМ (инфаркта II типа).

По данным ряда авторов [2, 24, 25], скорость клубочковой фильтрации (СКФ) имеет прогностическое значение. Отмечалось, что при СКФ менее 60 мл/кг/мин повышается риск периоперационного нарушения мозгового кровообращения, ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин при кардиоваскулярных операциях. При абдоминальных операциях уровень креатинина более 1,7 мг/дл был ассоциирован с увеличением периоперационной смертности и легочной недостаточности, но не с повышением риска ССО при резекции поджелудочной железы [26]. По нашим данным, СКФ у больных с осложнениями имела лишь тенденцию к снижению, тогда как уровень креатинина был достоверно выше, чем у пациентов без ССО.

В ряде работ [6, 7] было отмечено повышение риска осложнений в 6 раз при регистрации патологической ЭКГ перед хирургическим вмешательством на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Распространенность патологических изменений ЭКГ (включая патологический зубец Q, признаки ГЛЖ и неспецифические изменения сегмента ST-T) была высокой среди всех наших пациентов в связи с критериями отбора. Тем не менее у пациентов с БССО она была существенно выше, чем при их отсутствии (93% против 72%; р=0,011).

Данные суточного мониторирования ЭКГ не различались достоверно в подгруппах больных. Следует учесть, что в нашей когорте больных после коррекции терапии не было зарегистрировано ни тяжелых желудочковых нарушений сердечного ритма, ни значимой тенденции к тахи- или брадикардии.

Данные литературы свидетельствуют о том, что среди ЭхоКГ-параметров прогностическим значением в плане периоперационных ССО обладают: значимая систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ<30%) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), наличие гипертрофии миокарда ЛЖ [27], среднетяжелая и тяжелая регургитация на митральном клапане (МК) [28, 29] и признаки повышенного давления заполнения ЛЖ (E/E’ >15) [30, 31]. В данную работу вошло очень небольшое число пациентов с ХСН и существенной систолической дисфункцией. Тем не менее предикторами развития БССО и ИССО оказались: снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ (56,5% против 60%; р=0,03) и интеграла линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ (19 м против 21,7 м; p<0,01). Достоверное снижение глобальной продольной деформации при измерении из 2-камерной позиции (–17,8% против –19,0%; р=0,005) и средней величины (17,8% против –18,0%; р=0,049) было ассоциировано с ИССО. В нашей работе впервые исследована значимость VTI и показателей продольной деформации ЛЖ для оценки периоперационного кардиального риска.

Известно, что низкая физическая работоспособность (менее 4 MЕТs) ассоциируется с более высоким риском развития кардиальных периоперационных осложнений, включая ИМ (положительная прогностическая значимость составляет 82%) [3]. При этом переносимость нагрузки оценивалась косвенно, на основании стандартного нагрузочного теста или всего лишь на анкетировании больных [13, 14]. В нашем исследовании функциональная способность определялась наиболее точным методом - с помощью ЭСМ. В пересчете на метаболические эквиваленты физическая работоспособность у всех пациентов превышала 4 МЕТ без значимых различий между группами с ССО и без периоперационных осложнений. Вместе с тем по непосредственно измеренным показателям функционального состояния пациенты с ССО существенно уступали больным с неосложненным послеоперационным течением. По данным литературы, негативными предикторами периоперационных ССО при некардиологических операциях являются снижение пикового потребления кислорода (VO2 peak) менее 15 мл/кг/мин [28] и анаэробного порога менее 11 мл/кг/мин [17, 29, 30].

В нашей работе у больных с ИССО действительно достигнуты более низкие значения VO2 peak (16,3 мл/кг/мин против 18,0 мл/кг/мин; р=0,032) и анаэробного порога (11,2 мл/кг/мин против 14,1 мл/кг/мин; р=0,009). Кроме того, у пациентов с ИССО был закономерно ниже кислородный пульс (0,13 мл/уд против 0,15 мл/уд; р=0,031), а также выше вентиляционный эквивалент по CO2 (29,7 против 27,7; р=0,017), что отражает меньшую эффективность легочной вентиляции. Об этом же свидетельствовал достоверно более низкий прирост PetCO2 при нагрузке.

Из обычных показателей нагрузочного теста у больных с ИССО достоверно выше оказалось двойное произведение на фоне нагрузки (227 мм рт.ст.× уд/мин против 251 мм рт.ст. × уд/мин; р=0,015) как за счет артериального давления, так и за счет ЧСС. Предиктором развития периоперационных ИССО оказался более высокий прирост ЧСС на первой минуте нагрузки (30,0% против 21,4%; р=0,003). И БССО, и ИССО достоверно чаще регистрировались у пациентов с приростом ЧСС более 27%.

Заключение

У пациентов в возрасте старше 65 лет и/или имеющих сердечно-сосудистые заболевания распространенность БССО (ИМ, инсульт, смерть от сердечно-сосудистых причин) после плановых абдоминальных хирургических вмешательств составила 6,7%, в том числе фатальных ССО - 6,1%.

Повышение риска кардиальных осложнений, помимо наличия легочной патологии, курения, анемии и повышения уровня креатинина в крови, ассоциировано с наличием патологических изменений ЭКГ и ЭхоКГ-признаками систолической дисфункции, включая снижение продольной деформации миокарда Л.Ж. Среди параметров ЭСМ с развитием БССО или ИССО ассоциируются повышенный прирост ЧСС в начале нагрузки, более высокое двойное произведение, снижение пикового потребления кислорода, анаэробного порога и эффективности легочной вентиляции.

Проведение ЭхоКГ и ЭСМ в рамках предоперационного обследования будет способствовать уточнению прогноза и совершенствованию периоперационного ведения указанного контингента пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail