В хирургии аневризм корня аорты (АКА) и недостаточности аортального клапана (АК) особенно актуальными и востребованными являются клапансохраняющие операции, в основе которых лежат ремоделирование и реимплантация корня аорты, описанные М. Якубом [1, 8, 10] и T. Дэвидом [2—4, 9]. Низкий процент осложнений, полученный в клиниках с большим опытом реконструктивной хирургии, и гемодинамические преимущества делают подобные вмешательства крайне привлекательными.

Между тем трудоемкость и необходимость длительного обучения [5] являются серьезным ограничением, препятствующим восприятию клапансохраняющих операций как методики при АКА с недостаточностью А.К. Поэтому значительное количество центров предпочитают операцию Бенталла—ДеБоно, что делает ее наиболее распространенным методом лечения данной патологии.

Методика клапансохраняющего экзопротезирования корня аорты (florida sleeve), описанная П. Хэссом [6], явилась результатом усилий, направленных на снижение сложности реконструкции корня аорты с восстановлением функции АК.

Для оценки морфологии створок АК, степени пролапса, размеров фиброзного кольца (ФК) и сино-тубулярного соединения (СТС) перед началом искусственного кровообращения (ИК) обязательно проведение чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ).

После кардиоплегии восходящая аорта (ВА) пресекается сразу над СТС. Выполняется мобилизация корня аорты и дистального отдела выходного тракта левого желудочка (ЛЖ). Обязательна мобилизация проксимальных отделов коронарных артерий. ФК измеряется дилатором Гегара или клапанным обтуратором. У пациентов с диаметром ФК АК, превышающим 26 мм, необходима аннулопластика для обеспечения эффективной коаптации створок. Максимально допустимый диаметр ФК — 26 мм, минимальный — 21 мм. Недостаточность А.К. у пациентов с нормальными размерами ФК и неизмененной морфологией створок обусловлена синотубулярной дилатацией и не нуждается во сколько-нибудь значимой аннулопластике. Выбор размера протеза зависит от степени дилатации синусов Вальсальвы, которая определяется во время предшествующей ЧПЭхоКГ. При размере синусов более 36 мм выбирается протез от 32 до 34 мм. Если синусы относительно нормальные или умеренно дилатированы — используется протез от 26 до 32 мм. Целевое значение соотношения ФК и СТС ~ 1,2 [7].

Подбор протеза осуществляют таким образом, чтобы сузить ФК АК и СТС, оставив при этом возможность расширяться синусам.

Согласно описанной T. Дэвидом технике, выполняют первую циркулярную линию швов из просвета наружу (2−0 полиэстер на прокладках) на уровне нескольких мм ниже прикрепления створок. Плоскость образованной окружности соответствует нижним точкам каждой створки А.К. Эти швы не несут гемостатической функции, и их целью является фиксация дакронового протеза.

Дакроновый протез позиционируется на корне аорты и в области отхождения коронарных артерий делают прорези по типу «замочной скважины» (рис. 1). Длина прорезей соответствует дистанции от аортовентрикулярного соединения до устья КА и равна 1 см.

Субаннулярные швы проводятся через основание протеза, и он снова опускается на корень аорты при точном соответствии «замочных скважин» устьям К.А. Следует заметить, что вколы на прокладках, в стенке выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) и на протезе должны быть максимально конгруэнтными! В противном случае существует опасность прорезывания стенки выходного тракта с вероятностью возникновения плохо контролируемого кровотечения.

Еще первые операции показали, что диаметр ФК значимо уменьшается при затягивании субаннулярных швов, в связи с чем П. Хэсс рекомендует на этом этапе ввести в выходной тракт ЛЖ дилатор Гегара. После завязывания субаннулярных швов дилатор удаляется, и ушиваются прорези под КА.

После оценки коаптации створок протез срезается над СТС. Верхний край протеза и СТС сшиваются непрерывным швом (полипропилен 4−0). Выравнивание и подъем комиссур, достигаемый на данном этапе, обеспечит качественную коаптацию. Кроме того, данный шов уменьшает диаметр СТС. Следовательно, в случае небольших размеров аорты целесообразно также использовать дилатор Гегара для прецизионного выведения соотношения ФК и СТС. В ситуации, когда значительно расширенное СТС недостаточно сужается, дополнительное ремоделирование достигается (рис. 2) за счет анастомоза с соответствующим размером протеза ВА (обвивной непрерывный шов полипропилен 3−0).

Больной Л., 36 лет, был направлен в нашу клинику для хирургического лечения с диагнозом синдром Марфана. Аневризма корня и восходящего отдела аорты. Диагноз синдром Марфана был поставлен в детстве, однако генетическое типирование не проводили. Длительное время хорошо переносил физические нагрузки. В течение последних 3 лет отмечает подъемы артериального давления до 150/90 мм рт.ст. Накануне госпитализации больной пожаловался на тянущие боли в межлопаточной области с иррадиацией в шею, скованность в грудном отделе позвоночника.

Выполненная трансторакальная ЭхоКГ показала нормальные размеры камер сердца, хорошую контрактильность и отсутствие зон гипокинезии. Фракция выброса (ФВ) — 69%. ФК АК — 2,9 см, синусы Вальсальвы  — 7 см, СТС — 5,5 см, ВА — 6 см, дуга — 3,0 см, нисходящая аорта — 2,0 см. Створки А.К. уплотнены, расхождение не снижено, кальциноза нет, скорость кровотока 126 см/с, аортальная регургитация 1-й степени.

Компьютерная томография (КТ): аневризма корня и восходящего отдела аорты без признаков расслоения. Диаметр синуса Вальсальвы — 6,6 см; СТС — 5,0 см, ВА — 5,5 см.

Выполненная до подключения ИК ЧПЭхоКГ подтвердила данные предоперационного обследования.

Доступ к сердцу осуществлен через срединную стернотомию. При ревизии установлено, что корень аорты расширен до 6 см, дилатация распространяется до уровня на 3 см выше сино-тубулярного расширения. Расширение синусов Вальсальвы преимущественно за счет некоронарного синуса. Аппарат И.К. подключен по схеме аорта—правое предсердие, через правую верхнюю легочную вену установлен дренаж Л.Ж. Аорта пережата чуть проксимальнее брахицефального ствола. ВА пересечена над СТС. Выполнена антеградная селективная кардиоплегия. При ревизии АК установлено, что клапан имеет трехстворчатое строение, створки не изменены, ФК клапана дилатировано до 3,0 см.

Выполнена мобилизация корня аорты с диссекцией устьев К.А. Субаннулярно наложены 6 П-образных швов на тефлоновых прокладках (этибонд 2−0). Швы позиционировались четко под комиссурой и под средней частью створки. С учетом степени эктазии синусов Вальсальвы выбран протез Gelweave Vascutek Valsalva 32. В нем выполнены прорези по типу «замочной скважины» для КА протяженностью около 1 см. Нижний край протеза прошит ранее наложенными на субаннулярном уровне П-образными швами, и конструкция погружена на корень аорты с последующей фиксацией швов на клапанном измерителе № 27. Выраженная дилатация некоронарного синуса способствовала гофрированию его стенки внутри конструкции, что потребовало выполнения клиновидной резекции последнего с дальнейшим ушиванием непрерывным швом (полипропилен 6−0). Протез срезан на уровне СТС с последующим сшиванием верхних краев последних непрерывным швом (полипропилен 4−0) (см. рис. 2). Окончательно ремоделирование сино-тубулярного соединения осуществлено анастомозированием реконструированного корня с протезом ВА Gelweave Vascutek 30. После контроля коаптационной способности створок АК наложен анастомоз протеза с дистальным срезом В.А. Профилактика воздушной эмболии. Восстановление сердечной деятельности и плавный сход с И.К. Время ишемии миокарда — 86 мин, время ИК — 103 мин. Больной экстубирован через 19 ч.

Трансторакальная ЭхоКГ после операции показала отсутствие регургитации на АК, ФК АК — 2,8 см, синусы Вальсальвы — 4,5 см, ВА — 3,2 см. Скорость на АК — 205  м/с, пиковый градиент — 21 мм рт.ст., средний градиент — 10 мм рт.ст.

Таким образом, сегодня в арсенале хирургов существует несколько методов коррекции эктазированного корня аорты в комбинации с аортальной недостаточностью различной степени. Операция «Florida sleeve» представляется нам одной из таких методик.

Конфликт интересов отсутствует.