Эндоваскулярное лечение острого разрыва аневризмы брюшной аорты с использованием методики антеградной канюляции контралатеральной ножки

Разрыв аневризмы является наиболее частым осложнением аневризмы брюшной аорты (АБА). Разрывом АБА считается кровотечение за пределы адвентиции расширенной аорты. Частота разрывов АБА колеблется между 5,6 и 17,5 на 100 000 населения в год. Общая летальность по-прежнему остается крайне высокой — 80—90%. Практически не изменилась операционная летальность, варьируя от 32 до 80% при экстренном вмешательстве [1, 3]. Несмотря на широкое применение методов ультразвуковой диагностики, разрыв аневризмы является первым клиническим проявлением заболевания у 2/3 больных [9].

На сегодняшний день основным фактором риска разрыва аневризмы является ее размер. Большое значение также имеет скорость достижения аневризмы критического размера. Данные о ежегодном риске разрыва АБА различного диаметра представлены в таблице.

В ряде исследований [5] выявлены дополнительные факторы, ассоциированные с риском разрыва АБА: курение, скорость роста АБА, женский пол, артериальная гипертензия. В отдельных работах указывается, что риск разрыва аневризмы повышается у больных с признаками пристеночного тромбоза полости аневризмы, с увеличением жесткости и напряжения стенки аорты, со сниженным объемом форсированного выдоха за 1 с.

В крупных проспективных рандомизированных исследованиях продемонстрировано уменьшение уровня периоперационных осложнений и смертности при эндопротезировании брюшной аорты (БА) по сравнению с открытым хирургическим лечением АБА [4]. Возможно, эндоваскулярный метод лечения разрыва АБА может существенно улучшить выживаемость пациентов. В настоящее время количество операций эндопротезирования БА при разрыве аневризмы растет с каждым годом.

Впервые успешное эндоваскулярное лечение разрыва АБА было выполнено 21 апреля 1994 г. [10]. В том же году об эндоваскулярном лечении разрыва АБА сообщают S. Yusuf и соавт. [14]. После этого методика эндоваскулярного протезирования при разрыве АБА стала применяться во многих центрах [6, 8, 11—13].

На данный момент существует несколько как одноцентровых, так и мультицентровых исследований, сравнивающих стратегию эндоваскулярного лечения с открытым оперативным вмешательством при разрыве АБА. Так, в исследовании AJAX 30-дневная летальность составила 21% в группе эндопротезирования и 25% — в группе открытого хирургического вмешательства. В группе эндоваскулярного лечения было значительно меньше пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (11% против 31%). Тем не менее существенного различия в общем количестве тяжелых осложнений и уровне 30-дневной летальности между группами отмечено не было (24—28%). Достаточно низкие показатели ранней послеоперационной летальности обусловлены участием в исследовании высококвалифицированных команд специалистов и благоприятными клиническими особенностями пациентов (относительная гемодинамическая стабильность, анатомия аневризмы, подходящая как для открытой хирургии, так и для эндопротезирования). Следует отметить, что всем больным в группе эндоваскулярного лечения выполняли имплантацию унилатерального стент-графта в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием. В более позднем рандомизированном исследовании IMPROVE общая 30-дневная летальность после лечения разрыва АБА составила 35,4% (112/316) в группе эндопротезирования и 37,4% (111/297) в группе открытого хирургического лечения [7]. Отличием данного исследования по сравнению с AJAX стало включение большего количества пациентов с тяжелым исходным клиническим и гемодинамическим статусами в обеих группах.

Таким образом, на сегодняшний день можно говорить лишь об относительных достоинствах эндопротезирования при лечении разрыва АБА (снижение кровопотери, времени пребывания в отделении реанимации, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и срок госпитализации). В большинстве случаев при эндоваскулярном лечении разрыва АБА используется унилатеральный стент-графт с бедренно-бедренным шунтированием. Использование бифуркационного эндопротезирования при разрыве АБА практически ограничено следующими обстоятельствами:

— необходимость прецизионного предоперационного планирования;

—  наличие в клинике полной «линейки» стент-графтов и набора ангиографических инструментов;

— большая длительность вмешательства по сравнению с постановкой унилатерального стент-графта.

Клинический случай

Больной П., 82 лет, 03.12.12 поступил в экстренном порядке с жалобами на резкие боли в животе, преимущественно в околопупочной области, с иррадиацией в правую поясничную и ягодичную области, отсутствие стула в течение 3 сут. При поступлении: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, артериальное давление (АД) 80/60 мм рт.ст., тахикардия с ЧСС 95 уд/мин, олигурия. Болевой приступ купирован введением морфина. В анализах крови: умеренная анемия — гемоглобин 97 г/л, лейкоцитоз — 12 000/мкл, креатинин — 198 мкмоль/л. В 2006  г. диагностирована АБА с максимальным диаметром до 7 см. В течение 2—3 нед беспокоила боль в эпигастральной области умеренной интенсивности с периодическим усилением. Амбулаторно выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости — признаков разрыва не выявлено. За 2 дня до госпитализации в отделение сердечно-сосудистой хирургии (ОССХ) пациент отметил резкое усиление болей, слабость. В анамнезе артериальная гипертензия (АГ), кисты левой почки, аденома простаты.

При экстренно выполненной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) аорты выявлена аневризма инфраренального отдела аорты диаметром около 10 см с переходом на обе общие подвздошные артерии (ОПА) и забрюшинная гематома больших размеров. МСКТ-картина соответствовала разрыву АБА. Наличие разрыва аневризмы инфраренального отдела БА, сохраняющийся аортальный болевой синдром, угроза возобновления внутреннего кровотечения с неизбежным фатальным исходом послужили жизненным показанием к экстренной операции эндоваскулярного протезирования БА (рис. 1, 2).

Ход операции. Под эндотрахеальным наркозом выполнены доступы к правой и левой общим бедренным артериям (ОБА). Установлен интродьюсер 6 °F в левую плечевую артерию (ПА). Выполнена диагностическая аортография: разрыв аневризмы инфраренального отдела БА с формированием ложной аневризмы (ЛА); выбрана оптимальная позиция для имплантации эндопротеза. Последовательно введена система доставки справа. В брюшном отделе аорты от уровня отхождения почечных артерий установлено тело бифуркационного эндопротеза Medtronic Endurant размером 28×20×16,6 см. Через интродьюсер в ПА антеградно заведен J-образный проводник, который через контралатеральную ножку эндопротеза заведен до левой ОБА. Выполнена артериотомия левой ОБА и выведен J-образный проводник, по которому заведен диагностический катетер, после смены проводников заведена система доставки, спозиционирована и раскрыта контралатеральная ножка эндопротеза размером 16×20 см. Контрольная ангиография. Почечные артерии не окклюзированы, признаков эндолика нет.

МСКТ-аортография (04.12.12): состояние после успешного бифуркационного эндоваскулярного протезирования инфраренального отдела аорты. Тромбированная остаточная полость аневризмы исключена из системного кровотока. Положение стент-графта адекватное, эндолика нет. Аневризма левой ОПА. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, инфекционных осложнений не было. На контрольной МСКТ через год: состояние после успешного бифуркационного эндоваскулярного протезирования инфраренального отдела аорты, остаточная полость аневризмы исключена из просвета аорты, диаметр аневризмы левой ОПА без динамики. Пациент наблюдается в течение 3 лет (рис. 3).

Возможность экстренно выполнить МСКТ с контрастированием является необходимым условием для оценки анатомии и выбора размера стент-графта. Антеградная канюляция контралатеральной ножки эндопротеза в нашем случае позволила сократить время вмешательства и обеспечить большую безопасность внутрисосудистых манипуляций в области разрыва аневризмы.

Недостатком открытого хирургического вмешательства при разрыве АБА является достаточно высокий уровень летальности, а распространенная ранее тактика имплантации унилатерального стент-графта подразумевала одномоментное выполнение перекрестного бедренно-бедренного шунтирования и в большинстве случаев использование общей анестезии. На наш взгляд, эндопротезирование бифуркационным стент-графтом у пациентов с острым разрывом АБА является предпочтительным методом лечения по сравнению с открытой операцией, так как сопровождается минимальной кровопотерей, может быть выполнено в условиях местного обезболивания и характеризуется меньшим количеством периоперационных осложнений.

Использование предложенной нами методики антеградной канюляции контралатеральной ножки эндопротеза существенно сокращает время вмешательства и объем потенциально небезопасных манипуляций в области разрыва аневризмы.

Конфликтинтересовотсутствует.