Разрыв аневризмы является наиболее частым осложнением аневризмы брюшной аорты (АБА). Разрывом АБА считается кровотечение за пределы адвентиции расширенной аорты. Частота разрывов АБА колеблется между 5,6 и 17,5 на 100 000 населения в год. Общая летальность по-прежнему остается крайне высокой — 80—90%. Практически не изменилась операционная летальность, варьируя от 32 до 80% при экстренном вмешательстве [1, 3]. Несмотря на широкое применение методов ультразвуковой диагностики, разрыв аневризмы является первым клиническим проявлением заболевания у 2/3 больных [9].

На сегодняшний день основным фактором риска разрыва аневризмы является ее размер. Большое значение также имеет скорость достижения аневризмы критического размера. Данные о ежегодном риске разрыва АБА различного диаметра представлены в таблице.

В ряде исследований [5] выявлены дополнительные факторы, ассоциированные с риском разрыва АБА: курение, скорость роста АБА, женский пол, артериальная гипертензия. В отдельных работах указывается, что риск разрыва аневризмы повышается у больных с признаками пристеночного тромбоза полости аневризмы, с увеличением жесткости и напряжения стенки аорты, со сниженным объемом форсированного выдоха за 1 с.

В крупных проспективных рандомизированных исследованиях продемонстрировано уменьшение уровня периоперационных осложнений и смертности при эндопротезировании брюшной аорты (БА) по сравнению с открытым хирургическим лечением АБА [4]. Возможно, эндоваскулярный метод лечения разрыва АБА может существенно улучшить выживаемость пациентов. В настоящее время количество операций эндопротезирования БА при разрыве аневризмы растет с каждым годом.

Впервые успешное эндоваскулярное лечение разрыва АБА было выполнено 21 апреля 1994 г. [10]. В том же году об эндоваскулярном лечении разрыва АБА сообщают S. Yusuf и соавт. [14]. После этого методика эндоваскулярного протезирования при разрыве АБА стала применяться во многих центрах [6, 8, 11—13].

На данный момент существует несколько как одноцентровых, так и мультицентровых исследований, сравнивающих стратегию эндоваскулярного лечения с открытым оперативным вмешательством при разрыве АБА. Так, в исследовании AJAX 30-дневная летальность составила 21% в группе эндопротезирования и 25% — в группе открытого хирургического вмешательства. В группе эндоваскулярного лечения было значительно меньше пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (11% против 31%). Тем не менее существенного различия в общем количестве тяжелых осложнений и уровне 30-дневной летальности между группами отмечено не было (24—28%). Достаточно низкие показатели ранней послеоперационной летальности обусловлены участием в исследовании высококвалифицированных команд специалистов и благоприятными клиническими особенностями пациентов (относительная гемодинамическая стабильность, анатомия аневризмы, подходящая как для открытой хирургии, так и для эндопротезирования). Следует отметить, что всем больным в группе эндоваскулярного лечения выполняли имплантацию унилатерального стент-графта в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием. В более позднем рандомизированном исследовании IMPROVE общая 30-дневная летальность после лечения разрыва АБА составила 35,4% (112/316) в группе эндопротезирования и 37,4% (111/297) в группе открытого хирургического лечения [7]. Отличием данного исследования по сравнению с AJAX стало включение большего количества пациентов с тяжелым исходным клиническим и гемодинамическим статусами в обеих группах.

Таким образом, на сегодняшний день можно говорить лишь об относительных достоинствах эндопротезирования при лечении разрыва АБА (снижение кровопотери, времени пребывания в отделении реанимации, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и срок госпитализации). В большинстве случаев при эндоваскулярном лечении разрыва АБА используется унилатеральный стент-графт с бедренно-бедренным шунтированием. Использование бифуркационного эндопротезирования при разрыве АБА практически ограничено следующими обстоятельствами:

— необходимость прецизионного предоперационного планирования;

—  наличие в клинике полной «линейки» стент-графтов и набора ангиографических инструментов;

— большая длительность вмешательства по сравнению с постановкой унилатерального стент-графта.

Клинический случай

Больной П., 82 лет, 03.12.12 поступил в экстренном порядке с жалобами на резкие боли в животе, преимущественно в околопупочной области, с иррадиацией в правую поясничную и ягодичную области, отсутствие стула в течение 3 сут. При поступлении: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, артериальное давление (АД) 80/60 мм рт.ст., тахикардия с ЧСС 95 уд/мин, олигурия. Болевой приступ купирован введением морфина. В анализах крови: умеренная анемия — гемоглобин 97 г/л, лейкоцитоз — 12 000/мкл, креатинин — 198 мкмоль/л. В 2006  г. диагностирована АБА с максимальным диаметром до 7 см. В течение 2—3 нед беспокоила боль в эпигастральной области умеренной интенсивности с периодическим усилением. Амбулаторно выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости — признаков разрыва не выявлено. За 2 дня до госпитализации в отделение сердечно-сосудистой хирургии (ОССХ) пациент отметил резкое усиление болей, слабость. В анамнезе артериальная гипертензия (АГ), кисты левой почки, аденома простаты.

При экстренно выполненной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) аорты выявлена аневризма инфраренального отдела аорты диаметром около 10 см с переходом на обе общие подвздошные артерии (ОПА) и забрюшинная гематома больших размеров. МСКТ-картина соответствовала разрыву АБА. Наличие разрыва аневризмы инфраренального отдела БА, сохраняющийся аортальный болевой синдром, угроза возобновления внутреннего кровотечения с неизбежным фатальным исходом послужили жизненным показанием к экстренной операции эндоваскулярного протезирования БА (рис. 1, 2).

Ход операции. Под эндотрахеальным наркозом выполнены доступы к правой и левой общим бедренным артериям (ОБА). Установлен интродьюсер 6 °F в левую плечевую артерию (ПА). Выполнена диагностическая аортография: разрыв аневризмы инфраренального отдела БА с формированием ложной аневризмы (ЛА); выбрана оптимальная позиция для имплантации эндопротеза. Последовательно введена система доставки справа. В брюшном отделе аорты от уровня отхождения почечных артерий установлено тело бифуркационного эндопротеза Medtronic Endurant размером 28×20×16,6 см. Через интродьюсер в ПА антеградно заведен J-образный проводник, который через контралатеральную ножку эндопротеза заведен до левой ОБА. Выполнена артериотомия левой ОБА и выведен J-образный проводник, по которому заведен диагностический катетер, после смены проводников заведена система доставки, спозиционирована и раскрыта контралатеральная ножка эндопротеза размером 16×20 см. Контрольная ангиография. Почечные артерии не окклюзированы, признаков эндолика нет.

МСКТ-аортография (04.12.12): состояние после успешного бифуркационного эндоваскулярного протезирования инфраренального отдела аорты. Тромбированная остаточная полость аневризмы исключена из системного кровотока. Положение стент-графта адекватное, эндолика нет. Аневризма левой ОПА. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, инфекционных осложнений не было. На контрольной МСКТ через год: состояние после успешного бифуркационного эндоваскулярного протезирования инфраренального отдела аорты, остаточная полость аневризмы исключена из просвета аорты, диаметр аневризмы левой ОПА без динамики. Пациент наблюдается в течение 3 лет (рис. 3).

Возможность экстренно выполнить МСКТ с контрастированием является необходимым условием для оценки анатомии и выбора размера стент-графта. Антеградная канюляция контралатеральной ножки эндопротеза в нашем случае позволила сократить время вмешательства и обеспечить большую безопасность внутрисосудистых манипуляций в области разрыва аневризмы.

Недостатком открытого хирургического вмешательства при разрыве АБА является достаточно высокий уровень летальности, а распространенная ранее тактика имплантации унилатерального стент-графта подразумевала одномоментное выполнение перекрестного бедренно-бедренного шунтирования и в большинстве случаев использование общей анестезии. На наш взгляд, эндопротезирование бифуркационным стент-графтом у пациентов с острым разрывом АБА является предпочтительным методом лечения по сравнению с открытой операцией, так как сопровождается минимальной кровопотерей, может быть выполнено в условиях местного обезболивания и характеризуется меньшим количеством периоперационных осложнений.

Использование предложенной нами методики антеградной канюляции контралатеральной ножки эндопротеза существенно сокращает время вмешательства и объем потенциально небезопасных манипуляций в области разрыва аневризмы.

Конфликт интересов отсутствует .