Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов В.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Евсеев Е.П.

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Айдамиров Я.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Федулова С.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Случай хирургического лечения посттравматической ложной аневризмы правого предсердия

Авторы:

Иванов В.А., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А., Федулова С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(3): 88‑90

Просмотров: 190

Загрузок: 0

Как цитировать:

Иванов В.А., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А., Федулова С.В. Случай хирургического лечения посттравматической ложной аневризмы правого предсердия. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(3):88‑90.
Ivanov VA, Evseev EP, Aĭdamirov IaA, Fedulova SV. Surgical treatment of post-traumatic false aneurysm of the right atrium. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(3):88‑90. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169388-90

?>

Кровотечение и тампонада перикарда в результате тупой травмы грудной клетки (ГК) являются опасным и грозным осложнением. При этом диагностика структурных повреждений сердца, вызванных тупой травмой, часто сложна, так как электрокардиография (ЭКГ) и анализ кардиотропных ферментов (КТФ) не обладают высокой специфичностью в отношении данной патологии. Посттравматические поражения сердца включают широкий спектр осложнений, таких как нарушения ритма, разрывы стенок, инфаркт миокарда (ИМ), клапанные патологии и, как следствие, развитие сердечной недостаточности (СН), тампонаду, тромбоэмболию [9]. Повреждения миокарда после тупой травмы ГК отмечают в 3—9,4% случаев [3, 11]. По данным других источников [1], частота поражений сердца после травмы ГК, выявленных при аутопсии, достигает 16%. Отсроченные осложнения после ушиба сердца в результате тупой травмы ГК включают аневризмы камер сердца и магистральных сосудов, констриктивный перикардит (КП) [4, 8]. Случаи выявления посттравматической аневризмы правого предсердия (ПП) достаточно редки [10]. Ниже представляем наблюдение успешного хирургического лечения пациента с посттравматической ложной аневризмой (ЛА) ПП.

Пациент С., 26 лет. В апреле 2015 г. стал участником дорожно-транспортного происшествия (автомобиль несколько раз перевернулся, подушки безопасности не сработали), без видимых повреждений грудной клетки, сознание не терял. Ухудшение состояния через 2 нед после происшествия, появление слабости, предсинкопальных состояний. При обследовании по месту жительства диагностирован левосторонний гемоторакс, гемоперикард. Выполнялась пункция перикарда (50 мл геморрагического отделяемого) и левой плевральной полости (250 мл). В дальнейшем эпизод фебрильной лихорадки с максимальным подъемом температуры до 39,0 °С. Диагностирована двусторонняя нижнедолевая пневмония, также отмечены признаки перикардита, двустороннего плеврального выпота. Пациент получал консервативную терапию (в том числе преднизолон 30 мг, с постепенной полной отменой, антибактериальную терапию). С июля 2015 г. отмечал появление боли в груди длительного характера, связанные с положением тела. Обследовался в Томском НИИ кардиологии, при магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлено объемное образование правого предсердия (ПП).

При поступлении в отделение хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского пациент активно жалобы не предъявлял. На контрольной эхокардиограмме (ЭхоКГ) в полости ПП выявлено объемное образование размером 5,7×6,5 см, неправильной формы, по эхогенности соответствующее организованным тромботическим массам, неоднородной эхо-структуры, занимающее 70% от площади П.П. Створки трикуспидального клапана интактны, функция не нарушена, устье нижней полой вены свободно. При цветном допплеровском картировании образование не прокрашивается, диастолический кровоток в полости ПП распространяется вдоль межпредсердной перегородки. Межпредсердная перегородка выгнута справа налево, герметична (рис. 1).

Рис. 1. ЭхоКГ-картина новообразования в правом предсердии. Стрелкой отмечена стенка новообразования.

С целью верификации диагноза пациенту выполняли МРТ, по данным которой выявлена картина новообразования ПП, занимающего большую его часть, более типично — обширного тромба, судя по картине контрастирования также нельзя исключить опухолевый характер, в частности, рабдомиосаркому, с субтотальной окклюзией ПП, без признаков вовлечения правого желудочка (ПЖ) (рис. 2).

Рис. 2. МРТ органов средостения. Стрелкой отмечено новообразование в полости правого предсердия.

17.08.15 выполнено оперативное вмешательство: тромбэктомия из ПП, пластика ПП заплатой из ксеноперикарда. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. После выполнения перикардиотомии в проекции ПП визуализировалось крупное образование, представленное сгустками, без четких границ, плотно спаянное с окружающими тканями, распространявшееся за пределы предсердно-желудочковой борозды на стенку ПЖ (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационный снимок ложной аневризмы правого предсердия. Стрелкой выделена стенка ложной аневризмы.

При выполнении кардиолиза отмечено диффузное пропитывание стенки новообразования кровью с тенденцией к развитию массивного кровотечения. Учитывая риск развития столь грозного осложнения, принято решение об экстренном подключении аппарата искусственного кровообращения (ИК).

Артериальная канюля установлена в восходящую аорту (ВА). Канюляцию нижней полой вены (НПВ) производили непосредственно через стенку предсердия, отступая от устья 0,5 см. Канюляцию верхней полой вены (ВПВ) осуществляли через устье последней. Основной этап выполняли в условиях фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермии до 32 °C. После наложения зажима и вскрытия полости ЛА выявлен субтотальный тромбоз П.П. Тромботические массы обтурировали полость ушка ПП и ЛА, без четкой дифференцировки тканей. Выполнено удаление тромботических масс и ЛА вместе с тканями ПП и иссечением ушка. При экстренном гистологическом исследовании интраоперационно удаленного материала выявлен фибринозный тромб (рис. 4).

Рис. 4. Удаленный тромб.

При ревизии трикуспидального клапана: интактен, состоятелен. Дефект стенки ПП имел эллипсоидную форму, нижняя и медиальная границы были представлены остаточным «бортиком» из тканей ПП шириной 5 мм, верхняя — проходила в проекции основания ушка ПП, латеральная граница располагалась по линии, соединяющей устья полых вен. С целью устранения дефекта стенки ПП выполнена пластика заплатой из ксеноперикарда (рис. 5).

Рис. 5. Вид реконструированного правого предсердия. Стрелкой выделена заплата из ксеноперикарда.

Ранний послеоперационный период протекал гладко. В последующем отмечались вечерние эпизоды субфебрильной лихорадки, с максимальным подъемом температуры тела до 37,8 °С. На фоне проводимой антибактериальной терапии отмечалась положительная динамика. По данным контрольной ЭхоКГ: размер ПП 4,8×5,4 см, ограниченный незначительный перикардиальный выпот. Пациент выписан из стационара на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Травмы и ушибы сердца чаще всего выявляются при наличии внешних признаков повреждения ГК, таких как переломы ребер, обширные гематомы и следы удара о рулевое колесо на груди [2]. Однако ушиб сердца может произойти с минимальным или полным отсутствием внешних признаков [7]. В настоящее время не существует «золотого стандарта» для выявления структурных повреждений сердца после тупой травмы Г.К. Из всех камер наиболее часто отмечаются повреждения ПЖ [5]. Предсердные разрывы встречаются гораздо реже и имеют другой механизм образования. Механизм образования разрыва стенки ПП связан с фазой сердечного цикла, характеризуемой систолой желудочков и воздействием вторичной сжимающей силы на полые вены и заполненное П.П. Как следствие, происходит резкое повышение давления в ПП на фоне закрытого атриовентрикулярного отверстия, что способствует разрыву тонкой стенки предсердия. В отдельных случаях разрывы происходят отсроченно в результате локальной ишемии и некроза стенки [6]. В нашем случае данный механизм формирования представляется наиболее вероятным. Пациенты с анамнезом тупой травмы ГК в раннем периоде могут не иметь кардиальной симптоматики. Тем не менее в дальнейшем могут обратиться с такими симптомами, как аритмия, боль в груди, которые могут указывать на развитие отсроченных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Все это должно насторожить клиницистов. Учитывая высокий риск кровотечения и тромбоэмболических осложнений, хирургическое лечение при данной патологии является безальтернативным и эффективным методом. По нашему мнению, периферическое подключение аппарата ИК способно существенно уменьшить риск развития фатального кровотечения и, как следствие, улучшить результаты хирургического вмешательства у данной категории пациентов. Обязательное выполнение ЭхоКГ после автоаварий, по нашему мнению, должно стать «золотым стандартом» в диагностике возможных осложнений ушибов сердца, позволяя выявлять патологию на ранних этапах и снижать тем самым риск наступления фатальных осложнений.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail