Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гордеев М.Л.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Успенский В.Е.

НИИ хирургии пороков и ишемической болезни сердца, НИО анестезиологии, реаниматологии и перфузиологии ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздрава России

Ибрагимов А.Н.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия

Щербинин Т.С.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия

Баканов А.Ю.

НИИ хирургии пороков и ишемической болезни сердца, НИО анестезиологии, реаниматологии и перфузиологии ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздрава России

Иртюга О.Б.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия

Гаврилюк Н.Д.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия

Моисеева О.М.

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела аорты

Авторы:

Гордеев М.Л., Успенский В.Е., Ибрагимов А.Н., Щербинин Т.С., Баканов А.Ю., Иртюга О.Б., Гаврилюк Н.Д., Моисеева О.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(3): 42‑50

Просмотров: 1749

Загрузок: 44

Как цитировать:

Гордеев М.Л., Успенский В.Е., Ибрагимов А.Н., Щербинин Т.С., Баканов А.Ю., Иртюга О.Б., Гаврилюк Н.Д., Моисеева О.М. Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(3):42‑50.
Gordeev ML, Uspenskiĭ VE, Ibragimov AN, Shcherbinin TS, Bakanov AIu, Irtyuga OB, Gavrilyuk ND, Moiseeva OM. Surgical treatment of ascending aortic aneurysms. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(3):42‑50. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169342-50

?>

Число операций, выполняемых на восходящем отделе аорты (ВоА), в Российской Федерации остается крайне малым как в абсолютном выражении, так и относительно других кардиохирургических вмешательств. В 2014 г. суммарно выполнено 1595 операций, что на 13,3% больше, чем в предыдущем году, с одновременным уменьшением числа пациентов, оперированных на дуге и нисходящем отделе грудной аорты (ГА). Средняя послеоперационная летальность составила 8,59% (в 2013 г. — 8,38%). Наиболее частыми методами хирургической коррекции были резекция с последующим протезированием аорты — 840 (52,7%) операций и надкоронарная резекция аорты — 397 (24,9%). При всех видах операций методом выбора коррекции нарушений функции аортального клапана (АК) было его протезирование. Следует отметить, что среди всех видов хирургических приемов доля вмешательств на восходящей аорте (ВА) с одномоментной пластикой (ремоделированием, реимплантацией) АК в 2014 г. составила менее 6%. В 2,9% случаев операции выполнялись повторно, с общей летальностью 15,2% (в 2013 г. — 13,5%) [1].

Цель настоящего исследования — оценка результатов хирургического лечения больных с аневризмами восходящего отдела аорты (АВОА), в том числе клапансохраняющих операций протезирования корня аорты, и определение особенностей, оказывающих влияние на результаты лечения.

Материал и методы

За период с 1 января 2006 г. по 1 октября 2015 г. в СЗ ФМИЦ им. В.А. Алмазова выполнено 570 операций при аневризмах и расслоениях ВоА. За указанный период при АВОА без ее расслоения выполнено 453 операции — 339 (74,8%) мужчин. Из всей когорты пациентов 36,9% составили больные с бикуспидальным аортальным клапаном (БАК), 7,3% имели наследственные нарушения соединительной ткани, преимущественно синдром Марфана, но большинство пациентов (55,8%) относились к группе несиндромных несемейных заболеваний Г.А. После ранее выполненных вмешательств на АК и ВА в связи со сформировавшимся аневризматическим расширением ВА повторно прооперированы 24 (5,3%) пациента.

Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование. Основной этап операции выполняли в условиях умеренной гипотермии (32—33 °С). Защита миокарда осуществлялась при помощи ретроградной прерывистой изотермической кровяной кардиоплегии либо антеградной селективной фармакохолодовой кардиоплегии раствором Кустодиол. В качестве доступа во всех случаях использована продольная срединная стернотомия. После пережатия аорты и кардиоплегии выполняли продольную аортотомию, оценивали состояние створок АК, толщину стенок аорты в разных отделах. В зависимости от полученных данных принимали решение о виде хирургической коррекции. При распространении аневризматического расширения на дугу аорты (ДА) выполняли протезирование нижней части ДА (hemiarch repair) либо всей ДА (изолированное протезирование ДА либо операция «хобот слона», в 1 случае — «замороженный хобот слона» с применением гибридного устройства E-Vita Open Plus). В этом случае подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) осуществляли по схеме правая аксиллярная/бедренная артерия—правое предсердие. Хирургический этап на ДА проходил в условиях гипотермии 27—28 °С и антеградной моно- либо бигемисферальной церебральной перфузии под контролем непрерывной церебральной оксиметрии (Fore-Sight, CASMED). После реперфузии снятия зажима с аорты и согревания останавливали АИК и производили контрольную чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ). Рану зашивали послойно наглухо с оставлением дренажей. При благоприятном течении ближайшего послеоперационного периода экстубацию пациента проводили через несколько часов после окончания операции. При благоприятном течении на 7-е сутки после операции больного переводили в кардиологическое отделение, где он находился до выписки от 1 до 3 нед.

Результаты исследования обрабатывали с помощью компьютерной программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statisticа 22.0 (IBM). Уровень значимости принимали p=0,05. Количественные данные проверены на нормальность распределения с использованием критерия Шапиро—Уилка, учитывая размеры групп, а также на однородность дисперсии с использованием критерия Левина. Показатели, соответствующие параметрам нормального распределения, описывали в следующем виде: среднее арифметическое (М) ± стандартное отклонение (SD). Показатели, не соответствовавшие параметрам нормального распределения (непараметрические), описывались в виде медианы (25—75-й процентиль). Сравнение выборок по показателям, соответствующим критериям нормального распределения и однородности выборки, производили методом однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Для сравнения групп по показателям, не соответствующим критериям нормального распределения и однородности дисперсии, использовали непараметрический критерий Спирмена при сравнении двух независимых выборок.

Результаты

Наиболее часто выполняли операцию Бенталла—ДеБоно — 177 (39,1%), 2, 3 и 4-е места по частоте выполнения заняли сочетанная операция надкоронарного протезирования ВА и протезирования АК — 89 (19,6%), протезирование АК в сочетании с пластикой ВА — 67 (4,8%) и операция Дэвида I — 65 (14,3%). Реже выполняли операции надкоронарного протезирования ВА как изолированно, так и в сочетании с пластикой АК. В 6 (1,3%) случаях выполняли операцию «хобот слона», в том числе 1 операция «замороженный хобот слона» с применением гибридного устройства E-Vita Open Plus (рис. 1).

Рис. 1. Хирургические операции, использованные при лечении аневризм восходящей аорты (n=453). 1. Бенталл—ДеБоно — 177; 2. НП+ПАК — 89; 3. ПАК+плАо — 67; 4. Дэвид — 65; 5. Н.П. Ао — 33; 6. НП+плАК — 9; 7. плАо — 7; 8. «Хобот слона» — 6.

Наибольшей продолжительностью экстракорпорального кровообращения (ЭКК) и аноксии миокарда отличались операции Дэвида (рис. 2). В ближайшем послеоперационном периоде 13 (2,9%) больных перенесли рестернотомии в связи с кровотечением. У 4 (0,9%) больных в течение пребывания в стационаре потребовалось выполнение фенестрации и дренирования полости перикарда. У 11 (2,4%) больных интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде наблюдались выраженные проявления сердечно-сосудистой недостаточности (ССН), в 6 случаях потребовавшие применения механической поддержки кровообращения (3 — внутриаортальный баллонный контрпульсатор, 3 — левожелудочковый обход). Осложнения ближайшего послеоперационного периода отражены на рис. 3. Госпитальная летальность составила 2,6% (12 пациентов). Причинами неблагоприятных исходов стали острая ССН (4 пациента), нарушения ритма сердца (2), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (2), мультиорганная недостаточность (2) и неконтролируемое интраоперационное кровотечение (2) при исходном тяжелом инфекционном поражении структур ВоА. Строгой зависимости осложненного течения ближайшего послеоперационного периода от объема хирургической коррекции не выявлено.

Рис. 2. Параметры экстракорпорального кровообращения.

Рис. 3. Осложнения ближайшего послеоперационного периода.

С 1 января 2006 г. по 1 октября 2015 г. нами были выполнены 68 операций клапансберегающего протезирования корня аорты по методике Дэвида I при аневризмах и расслоениях корня аорты. Из 47 пациентов 69% составили мужчины, 4 (5,9%) больных оперированы на фоне расслоения ВоА. Госпитальная летальность составила 2 (2,9%) больных, причины: острая ССН — 1 и фатальное ОНМК  — 1. В ближайшем послеоперационном периоде 7  пациентов перенесли рестернотомии по поводу кровотечений. При оценке степени аортальной недостаточности (АН) в ближайшем послеоперационном периоде у подавляющего большинства больных наблюдалась регургитация 0—I  степени; тяжелой АН выявлено не было. В отдаленном послеоперационном периоде в группе больных, которым выполнялись операции Дэвида с применением протеза корня аорты Valsalva, АН более I степени выявлено не было; в группе пациентов с линейными протезами аорты в 76% случаев наблюдалась АН 0—I степени, в 16% — АН II степени и в 8% — выраженная А.Н. Из последней подгруппы 3 пациента были реоперированы (выполнено протезирование АК), 2 находятся под усиленным наблюдением. При изучении предикторов рецидива АН в отдаленном послеоперационном периоде мы выделили такие факторы, как исходный диаметр фиброзного кольца (ФК) АК (коэффициент корреляции со степенью АН в отдаленном послеоперационном периоде r=0,55), положение точки коаптации створок АК (r=–0,778), а также наличие асимметричного пролапса створок АК (r=0,818).

Обсуждение

Методология хирургического лечения АВОА складывается из двух компонентов:

— подлежащая коррекции область распространения аневризмы аорты;

— степень вовлечения АК в патологический процесс.

Следовательно, методологически правильным является выделение двух групп пациентов: 1-я — с аневризмами корня аорты с вовлечением в патологический процесс области синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения, и 2-я — с аневризмами собственно ВоА.

Одной из актуальных проблем остается сохранение АК при протезировании корня и В.А. Методом выбора мы считаем операцию Дэвида I (реимплантацию АК), при которой достигается стабилизация корня аорты на всех уровнях: ФК АК, синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения. Недостатками являются техническая сложность вмешательства, отсутствие единой методики сохранения АК, вероятность резидуальной АН в ближайшем послеоперационном периоде и рецидива АН в отдаленные сроки. Относительно новым является применение при операциях Дэвида I протезов аорты с уже сформированными синусами — протезов Valsalva [4]. Декларируемыми положительными сторонами этого варианта в сравнении с классической операцией Дэвида является воссоздание тождественных физиологическим потоков крови в синусах Вальсальвы и движений полулунных створок, однако далеко не все исследователи признают необходимость подобной модернизации. Мы выявили определенные закономерности в развитии АН в отдаленном послеоперационном периоде, однако отсутствие тяжелой АН у пациентов, которым выполнялись вмешательства с использованием протеза Valsalva, применяемым нами с 2010 г., говорят скорее о накоплении опыта операций, а не о преимуществе данного протеза по сравнению с линейными. Главным и единственным условием для проведения реимплантации АК мы считаем состояние его створок. Фиброз, уплотнение и тем более кальциноз створок, с другой — истончение и фенестрации не позволяют сформировать «новый» клапан аорты с удовлетворительными характеристиками. Операция Якуба технически проще, однако в связи с отсутствием стабилизации на уровне ФК АК существует риск рецидива А.Н. По той же причине выполнить ремоделирование АК невозможно при уже имеющемся расширении ФК А.К. Гибридные подходы (способы Дэвида III, Hopkins) технически гораздо более сложны и отдаленные результаты их изучены недостаточно.

В ряде центров при выборе тактики ведения пациентов с аневризмами и расширениями ВоА, особенно при наличии БАК, рутинно применяется генетическое тестирование для выявления мутаций, оказывающих влияние на структуру стенки ВА. К сожалению, как из-за недостаточной доказательной базы, так и по финансовым причинам этот подход до недавнего времени широко не применялся. Другие клиники проводят исследования искажений гемодинамики в ВА, и на основании полученных результатов делают выбор в пользу того или иного метода лечения. Но это лишь единичные примеры мультидисциплинарного подхода к решению проблемы расширения ВоА. В рекомендациях по диагностике и лечению пациентов с заболеваниями аорты Европейского Кардиологического общества 2014 г. есть указания о лечении пациентов с заболеваниями аорты с максимальной эффективностью в «аортальных клиниках» с привлечением мультидисциплинарной команды (aortic team) для того, чтобы гарантировать принятие оптимальных индивидуальных клинических решений. Не стоит забывать о наличии зависимости «число пациентов—результат», что весьма справедливо для патологии восходящей аорты [3]. В недавней статье T. Bradley и S. Bowdin [2] обсуждается вопрос принятия в качестве стандарта лечения в Канаде оказания помощи пациентам данного профиля в мультидисциплинарных клиниках заболеваний аорты. К сожалению, в большинстве лечебных учреждений, оказывающих помощь пациентам с заболеваниями ВА, особенно в нашей стране, решение о выборе метода лечения принимается исключительно на основании размеров аорты и иногда без учета действующих международных рекомендаций.

Приблизительно к 2010—2011 гг. в нашем Центре сформировалась мультидисциплинарная команда из 10—12 человек, вовлеченная в диагностику и лечение пациентов с заболеваниями грудной аорты. Aortic team включает рентгенологов, специализирующихся на мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) аорты, рентгенэндоваскулярных хирургов, проводящих инвазивную диагностику и полный спектр эндоваскулярных лечебных воздействий при патологии ГА и ее магистральных ветвей, кардиологов, в совершенстве владеющих методами функциональной диагностики, анестезиологов-перфузиологов, обеспечивающих ЭКК, интраоперационную защиту внутренних органов и головного мозга, хирургов, вовлеченных в процесс диагностики, отбора пациентов для хирургического лечения, предоперационной подготовки, ведения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, а также биологов-генетиков, изучающих фундаментальные механизмы формирования патологии аорты у различных групп пациентов. Введение подобного командного подхода позволило оптимизировать процесс диагностики, определения показаний и ведения пациента с заболеванием ГА на всех стадиях хирургического и эндоваскулярного лечения, получить хорошие, воспроизводимые результаты с перспективой их улучшения, а также получать фундаментальные данные о патогенезе аортопатий. Несмотря на очевидную необходимость раннего выявления расширения ВоА, что позволит предупредить возникновение острых осложнений, своевременная диагностика аневризм ГА и стратификация риска расслоения аорты у разных групп пациентов представляются непростыми задачами. На наш взгляд, именно изучение молекулярно-генетических основ патогенеза АВОА будет способствовать внедрению персонифицированного подхода в определении показаний к хирургическому лечению и разработке новых методов профилактической медицины.

Выводы

Создание aortic team в отдельном центре позволило получить хороший воспроизводимый результат лечения больных с различной патологией восходящей аорты. Объем хирургической коррекции при патологии восходящей аорты сам по себе не является значимым фактором риска. Дальнейшее совершенствование лечения данной патологии связано с научными разработками на стыке различных клинических и медико-биологических специальностей (хирургия, радиология, молекулярная биология и генетика). Актуальной задачей является создание единого регистра пациентов с заболеваниями аорты. Выявление новых информативных биохимических маркеров может повлиять на сроки и объемы операции у пациентов данного профиля.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail