Прямая реваскуляризация миокарда является высокоэффективным способом лечения хронической ишемической болезни сердца (ИБС). Использование внутренних грудных артерий (ВГА) для реваскуляризации миокарда на протяжении нескольких десятилетий является «золотым стандартом» коронарной хирургии. Состоятельность маммарных шунтов через 10 лет составляет 90% и более [9]. К настоящему времени анатомические и физиологические факторы, присущие ВГА, привели к еще более широкому применению этого кондуита для реваскуляризации миокарда, что способствовало началу билатерального использования ВГА. На этапе развития шунтирования коронарных артерий (КА) с помощью двух ВГА у этой методики были как сторонники, так и противники. Но после появления работ, показывающих неоспоримо более высокую проходимость артериальных шунтов в отдаленном периоде после операции относительно аутовенозных шунтов, что влияет на отдаленную выживаемость [6], все больше и больше хирургов стали отдавать предпочтение использованию двух ВГА. Из-за ограниченной длины ВГА не всегда удавалось добиться аутоартериальной реваскуляризации во всех бассейнах, что приводило к развитию различных типов композитных шунтов, наложению маммарокоронарных анастомозов секвенциально. Существуют публикации [3] о значительно лучшей проходимости использования ВГА «на ножке» относительно свободного трансплантата. Поиски возможности наложения большего количества анастомозов привели нас к использованию как классической техники секвенциального шунтирования, так и использованию естественной бифуркации ВГА [5, 6]. Авторы указывают на данные исследований о более высокой степени спазма дистальных сегментов маммарных артерий в ответ на различные препараты, тем самым предостерегая хирургов от использования сегментов артерии 3-4 см проксимальнее бифуркации. Однако достоверных фактов плохого клинического использования дистальных сегментов ВГА нет. Другие [1] используют дистальные сегменты как остатки маммарных артерий после реваскуляризации для создания композитных шунтов при реваскуляризации. При этом достоверная проходимость анастомозов равна 100%. Использование коронарными хирургами естественной бифуркации ВГА для реваскуляризации КА мало освещено в литературе, и, возможно, никаких серьезных исследований по этому вопросу не проводилось. Можно предположить, что многие хирурги не раз задумывались над возможностью использования дистальных сегментов, особенно после освоения скелетированной техники выделения ВГА. Авторы из Англии обладают 10-летним положительным опытом проведения 20 операций с использованием естественной бифуркации левой ВГА. Авторы из Японии [8] сообщают лишь о единичных наблюдениях.

Цель исследования - провести анализ результатов классического секвенциального шунтирования и использования естественной бифуркации при наложении маммарокоронарных анастомозов.

В исследование вошли 65 операций секвенциального бимаммарного коронарного шунтирования, проведенные в ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Калининграда. Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке. Из них в 18 случаях (1-я группа) использована одна или обе естественные бифуркации ВГА (рис. 1). При подсчете оказалось, что мы выполнили 25% операций в условиях кардиоплегии, 34% - в условиях параллельного ИК и 41% - по технологии без И.К. Для оценки безопасности пациентов с использованной естественной бифуркацией ВГА мы вынесли в отдельную группу. Для операций билатерального маммарокоронарного шунтирования с использованием секвенциальной техники специальный отбор пациентов не проводился. В таблице представлена клиническая характеристика больных.

Планирование и возможность применения методики секвенциального шунтирования коронарных артерий, выбор степени поддержки аппаратом ИК и конфигурация маммарокоронарных и аортокоронарных шунтов определяются нами непосредственно перед операцией. У всех пациентов с помощью ВГА реваскуляризировали бассейн левой коронарной артерии (ЛКА). У 28 (44,2%) пациентов реваскуляризация миокарда выполнена только с помощью ВГА с индексом реваскуляризации 2,4±0,6 дистальных анастомозов. В остальных 55,8% случаев реваскуляризация миокарда в бассейне правой коронарной артерии (ПКА) выполнена с использованием аутовены с индексом реваскуляризации 3,9±0,4 дистальных анастомозов. В 94,1% операций ВГА использованы «на ножке». В 1-й группе у 17 пациентов использована бифуркация правой ВГА (рис. 2), четыре анастомоза выполнены у 1 пациента с использованием бифуркаций обеих ВГА (рис. 3). Таким образом, количество использованных браншей бифуркации ВГА было 36. У 3 пациентов 2-й группы наложены по 4 маммарокоронарных анастомоза, причем с использованием ВГА для реваскуляризации бассейнов передней нисходящей и огибающей артерий. У 2 пациентов бассейн ПКА шунтирован аутовенозным шунтом.

Случаев госпитальной летальности не было в обеих группах. При средней продолжительности госпитализации 8,8±0,3 дня жалоб на классические проявления стенокардии не поступало. Достоверно значимых изменений ЭКГ по сравнению с дооперационными, новых зон нарушения кинетики ЛЖ по данным ЭхоКГ не выявлено. В раннем послеоперационном периоде пароксизмы ФП в 1-й группе наблюдали у 11,1% пациентов, во 2-й - у 8,5%. Одному пациенту из группы классического секвенциального шунтирования по поводу послеоперационного кровотечения выполнена рестернотомия. Инфекционных осложнений у пациентов обеих групп не было. Всем пациентам 1-й группы в сроки после операции от 11 сут до 1 года выполнили шунтографии с помощью МСКТ (рис. 4). У 3 пациентов данные МСКТ были противоречивы, и им выполнены рентгеноконтрастные коронарографии и маммарошунтографии (рис. 5). По результатам ангиографии у 1 пациента выявлена окклюзия одной бранши правой ВГА. В результате оцененная проходимость маммарокоронарных шунтов при использовании бифуркаций ВГА составила 97,2%.

Наше исследование показало возможность и безопасность применения естественных бифуркаций ВГА для реваскуляризации миокарда. Данные анализа показывают хорошие клинические результаты таких операций с низким количеством ранних послеоперационных осложнений как отдельно, так и в сравнении с операциями реваскуляризации при использовании классической секвенциальной техники наложения маммарокоронарных анастомозов. Оба способа могут привести к более длительному эффекту после операции в отдаленном периоде. Однако, учитывая большую длину ВГА при выделении бифуркаций, у хирурга появляется возможность шунтировать более дистальные сегменты КА при их диффузном атеросклерозе. На результаты операций не влияет степень поддержки аппаратом И.К. Выбор тактики операции в нашей клинике определяет степень поражения атеросклерозом коронарных артерий. Как правило, без ИК мы выполняем операции у пациентов при отсутствии диффузного поражения. Если при анализе коронарной ангиограммы выявляется тяжелое поражение коронарного русла, то методом предпочтения становится операция в условиях кардиоплегии. Хирургические вмешательства в условиях параллельного ИК занимают промежуточное положение. Таким образом, ожидаемый длительный эффект от операции бимаммарного шунтирования при использовании секвенциальной техники является безопасным и эффективным методом реваскуляризации миокарда.

Наш положительный опыт использования одной или двух естественных бифуркаций ВГА показывает хорошую степень безопасности выполнения таких операций. Тем самым увеличивается количество аутоартериальных шунтов для ожидаемого длительного эффекта операции реваскуляризации миокарда.

Конфликт интересов отсутствует.