Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Акчурин Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Ширяев А.А.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Галяутдинов Д.М.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Васильев В.П.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Власова Э.Е.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Черкашин Д.И.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

10-летние результаты коронарного шунтирования с микрохирургической техникой

Авторы:

Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Власова Э.Е., Черкашин Д.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2): 4‑14

Просмотров: 367

Загрузок: 10

Как цитировать:

Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Власова Э.Е., Черкашин Д.И. 10-летние результаты коронарного шунтирования с микрохирургической техникой. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2):4‑14.
Akchurin RS, Shiryaev AA, Galayutdinov DM, Vasiliev VP, Vlasova EE, Cherkashin DI. 10-year results of coronary artery bypass grafting with microsurgical technique. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(2):4‑14. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/kardio2016924-14

?>

Преимущества применения операционных микроскопов, микрохирургических инструментов и тонкого «микрохирургического» шовного материала для сшивания артерий малого калибра давно доказаны в реконструктивной хирургии [16]. В начале 70-х гг. микрохирургическая техника была внедрена для манипуляции на коронарных артериях (КА), однако эта методика не получила распространения, так как требовала переквалификации хирургов. Кроме того, ошибочно принятое в качестве операции выбора, на протяжении 20 лет, только аутовенозное коронарное шунтирование (КШ) чаще всего не требовало значительного оптического увеличения и использования микрохирургических методов [10, 20]. Более широкое внедрение множественного аутоартериального КШ, использование бимаммарных, Y-образных конструкций, желудочно-сальниковых артерий требует повышения прецизионности вмешательства, что обусловливает перспективность применения методов микрохирургии [15]. С 1985 г. в нашей клинике микрохирургическая техника рутинно применяется в коронарной хирургии [1-3]. Однако остается открытым вопрос об эффективности применения операционного микроскопа по сравнению со стандартной техникой выполнения дистальных анастомозов (ДА).

Материал и методы

В исследование включены 193 пациента, которым выполнено коронарное шунтирование в плановом порядке в отделе сердечно-сосудистой хирургии РКНПК МЗ РФ в 1999-2001 гг. и согласившихся на участие в исследовании и дальнейшее наблюдение. Отбор больных осуществляли на основании указаний в протоколах исследований о диффузном, дистальном поражении КА, сосудах малого калибра. Включены наблюдения трехсосудистых коронарных поражений, в которых минимум один реконструированный сосуд подходил под градацию 3 по Coronary Artery Surgery Study или был диаметром 1,5  мм и менее в зоне анастомоза [21]. Операции выполняла одна бригада хирургов. Рандомизацию осуществляли с использованием таблицы случайных чисел. В исследование не включали пациентов, прооперированных по экстренным показаниям, с аневризмой левого желудочка (ЛЖ), поражениями клапанов, поражениями других артериальных бассейнов, онкопатологией, тяжелой сопутствующей патологией (системные заболевания, хроническая почечная недостаточность (ХПН) 3-й стадии и выше, недостаточность кровообращения 2А и выше, хронические неврологические расстройства), осложненным послеоперационным периодом (острая почечная и печеночная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), медиастинит, выраженные явления постперикардиотомного синдрома), неоднократным чрескожным коронарным вмешательством в анамнезе, а также прооперированных повторно. Сводные данные по клиническому состоянию оперированных пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов Примечание. ФК - функциональный класс; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; СД - сахарный диабет; АГ - артериальная гипертония; ЛКА - левая коронарная артерия; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка. Здесь и в табл. 2,3: нз - незначимо.

Как видно из представленных данных в табл. 1, группы сравнения существенно не различались по тяжести состояния, возрастному, гендерному составу, сопутствующей патологии и другим показателям, однако отмечены достоверные различия по особенностям вмешательств. В связи с широкими возможностями микрохирургической техники в группе КШ с применением микрохирургии (МХ) выполнено гораздо больше дистальных анастомозов с мелкими терминальными отделами сосудов. С другой стороны, при операциях без применения методов МХ обращает на себя внимание значительно большее количество коронарных эндартерэктомий (КЭ). Следует отметить, что группы были сопоставимы по числу «компрометированных» артерий и по объему реваскуляризации. В понятие «компрометированные» коронарные артерии мы включили сосуды с диффузным поражением и артерии калибра 1,5 мм и менее. Интраоперационные данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Интраоперационные данные пациентов Примечание. ИК - искусственное кровообращение; ПКА - правая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ДА - дистальные анастомозы.

Техника операции. Все операции проводили в условиях искусственного кровообращения (ИК), холодовой и медикаментозной кардиоплегии. В наших наблюдениях мы не использовали более 3 анастомозов на аорте, поэтому широко применяли технику секвенциального шунтирования (СШ). Эндартерэктомию выполняли только в случаях, когда ее не удавалось избежать. Во всех наблюдениях выполнялась механическая непрямая эндартерэктомия из всего дистального русла шунтируемого сосуда. Для выполнения ДА с МХ использовали операционный микроскоп с увеличением 7-12х, нить пролен 8/0 10 см (игла 3/8, 6,5 мм) и специально разработанный набор микрохирургических инструментов.

Метод исследования. Комплексное обследование пациентов проводили до операции, в среднем через 1 мес после операции и через год после операции. До 6 лет после операции наблюдение пациентов осуществляли штатные кардиологи - кураторы научных тем, в рамках проводившихся в институте исследований. 10-летние результаты оценены преимущественно путем почтовых и телефонных интервью с пациентами или их родственниками, а также на основании протоколов повторных госпитализаций, клинических обследований и вмешательств.

Статистика. Базу данных составляли в программе Microsoft Office Excel 2007. Для определения достоверности различий количественных данных между группами использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни, для сравнения качественных данных применяли точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при уровне р<0,05. Данные представлены в виде M±SD, где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и процентах. Кривые выживаемости построены по методу Каплана-Мейера и сравнены при помощи логрангового критерия. Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы Statistica 6.0.

Результаты

Выживаемость. Совокупная выживаемость в сроки 1, 3, 6 и 10 лет для пациентов, оперированных с МХ, в сравнении с без МХ составила: 98,8 и 98,0% (р=нз); 96,5 и 91,1% (р=нз); 93,0 и 84,8% (р=нз); 84,3 и 70,2% (р=0,03) соответственно. На протяжении всего периода наблюдения различия в выживаемости между группами постепенно увеличивались, достигнув к 10 годам статистически достоверного преимущества в группе с МХ (рис. 1).

Рис. 1. Послеоперационная выживаемость пациентов при использовании МХ и без МХ. Примечание. Под графиком, в соответствии с временными интервалами, указано количество пациентов, наблюдавшихся в изучаемых группах; нд - недостоверно.

Рецидив стенокардии и инфаркт миокарда. Рецидивом стенокардии считали типичные боли, подтвержденные данными нагрузочных тестов. Инфаркт миокарда (ИМ) диагностировали при наличии новых зубцов Q в 2 и более отведениях на электрокардиограмме (ЭКГ) или на основании выписки из стационара. На протяжении всего периода наблюдения количество рецидивов стенокардии достоверно отличалось только к 6 годам - 9,3 и 21,2% (р=0,04), с меньшей встречаемостью в группе с МХ. В сроки 1, 3 и 10 лет количество рецидивов стенокардии у пациентов, оперированных с МХ техникой в сравнении со стандартной, составило: 3,3 и 4,8% (p=нз); 7,9 и 13,7% (p=нз); 14,4 и 25,5% (p=нз) соответственно. Динамика рецидивов стенокардии представлена на рис. 2.

Рис. 2. 10-летняя динамика рецидивов стенокардии у пациентов при использовании КШ с МХ и КШ без МХ. н/д - недостоверно.

До 6 лет наблюдения достоверной разницы в заболеваемости нефатальным ИМ не выявлено: 1 год - 2,2% в группе с МХ и 7,7% - в группе КШ без МХ (р=нз); 3 года  - 3,4 и 11,7% (р=нз) соответственно. Однако различия постепенно увеличивались, достигнув к 6 годам и сохранив до 10 лет наблюдения статистическую достоверность, с лучшими результатами в группе МХ: 6,9 и 17,2% (р=0,04); 9,6 и 21,2% (р=0,03). Динамика заболеваемости нефатальным ИМ представлена на рис. 3.

Рис. 3. 10-летняя динамика перенесенных нефатальных ИМ при использовании КШ с МХ и КШ без МХ.

Повторное вмешательство. Пациенты, направленные на повторное вмешательство, оставались в прежних группах наблюдения по кардиальным событиям. Максимальное количество повторных вмешательств по реваскуляризации миокарда пришлось на первые 3 года после операции. В течение всего периода наблюдения не отмечалось достоверных различий в группах, однако к 10 годам разница приобрела статистическую значимость (10,8 и 22,3%; р=0,04) с меньшим количеством повторных вмешательств в группе с М.Х. Динамика повторных вмешательств представлена на рис. 4.

Рис. 4. 10-летняя динамика повторных вмешательств при использовании КШ с МХ и КШ без МХ.

Анализ летальности. При изучении причин летальности в течение 10 лет после операции выявлено, что не только общая, но и кардиальная смертность достоверно отличалась в анализируемых группах (9,6 и 21,2%; р=0,03), с лучшими показателями при использовании МХ. В структуре летальности кардиологические причины составили 68,2% (ИМ, аритмии, терминальная сердечная недостаточность), в 12,1% наблюдений отмечены онкологические заболевания, в 9,7% - инсульт, в 4,8% случаев причины смерти выяснить не удалось (табл. 3).

Таблица 3. Анализ 10-летней летальности пациентов после операций коронарного шунтирования с микрохирургией и без микрохирургии

Обсуждение

МХ техника предусматривает использование значительного оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала, за счет чего открывает принципиально новые возможности в любой области хирургии. Опыт применения МХ техники и микрошовных материалов в кардиохирургии ограничен, и тактика их использования имеет свои особенности. Специалисты единственной клиники в США, рутинно применявшей МХ технику для КШ в течение более 20 лет, дают только наиболее общие рекомендации: использование шовного материала 8/0, оптического увеличения 8 крат для сосудов более 1,5 мм и 12  крат для сосудов менее 1,5 мм [7, 11, 12].

Достаточно часто встречаются случаи, когда все коронарные сосуды у пациента - мелкие, и еще надо выполнить множественные и секвенциальные аутоартериально-коронарные анастомозы при диффузном поражении. Тогда становится понятным, для чего созданы нити 8/0 и 9/0 и оптическое увеличение более 8 крат. Большой опыт использования МХ шовного материала, специального инструментария и значительного оптического увеличения подтвердил безопасность и эффективность применения МХ методов.

С расширением показаний к использованию внутренних грудных артерий для КШ появилось значительное количество сообщений об успешных баллонных дилатациях стенозов анастомозов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, что говорит о частоте подобных осложнений [19]. В то же время большинство специалистов едины во мнении, что стенозы и окклюзии маммарокоронарных анастомозов являются следствием технических ошибок, и не исключают возможность таковых при описаниях гемодинамически значимых «спазмов» внутренней грудной артерии [18].

Послеоперационные ангиографические исследования выявили окклюзии маммарокоронарных шунтов в 1-2% наблюдений, а в 3-8% отмечены гемодинамически значимые стенозы сразу после операции [5, 14, 17]. Ранняя послеоперационная несостоятельность аутовенозных шунтов выявляется еще чаще: окклюзии - 4-11%, стенозы - 10-14% [8, 9]. Причем у 70-80% пациентов, перенесших периоперационный ИМ, определяются нефункционирующие шунты [6, 13]. Существует много факторов, влияющих на проходимость шунтов и анастомозов, большинство системных факторов риска постоянно изучаются [4]. Четко дифференцировать влияние техники операции вряд ли представляется возможным. Однако операционный микроскоп открывает возможности выполнения технически адекватных анастомозов с КА диаметром порядка 1 мм, позволяет своевременно выявить ошибки при артериотомии, на этапе формирования анастомоза, улучшает визуализацию при эндартерэктомии.

Заключение

Широкое внедрение в клинику эндоваскулярной ангиопластики и коронарного стентирования привело к ограничению хирургического пула больных, представленного сегодня преимущественно пациентами с распространенным, окклюзирующим атеросклерозом КА, что обусловливает необходимость улучшения отдаленных результатов оперативного вмешательства. Совершенствование хирургической техники, методов ИК и вспомогательного кровообращения, защиты миокарда позволило значительно расширить показания к операциям и существенно увеличить количество оперируемых больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, сочетанными поражениями клапанов сердца и магистральных артерий. Подобные тенденции развития коронарной хирургии определяют необходимость повышения качества реконструкции КА, адекватной оценки техники и тактики операций, так как условия функционирования коронарных шунтов у указанного контингента больных неблагоприятны. Опыт использования прецизионной техники и полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое внедрение МХ КА.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail