В практике кардиолога бывают случаи, когда не удается объяснить пациенту с ишемической болезнью сердца (ИБС), что тот болен, убедить его в серьезности диагноза и необходимости выполнения врачебных рекомендаций. Обычно врач сталкивается с подобными больными в весьма неблагоприятных ситуациях — при обострении коронарной болезни (нередко с летальным исходом) или ее осложнении тяжелой сердечной недостаточностью. Врач-интерн, не сумев убедить такого человека в необходимости лечения, считает его глупцом, независимо от уровня интеллекта и образования последнего. Врач-психиатр, скорее всего, обнаружит у больного расстройство личности по типу сегментарной деперсонализации (СдП).

СдП — один из вариантов расстройства личности по шкале соматоперцептивных психопатий (особенность ощущения, восприятия, осознания человеком своего тела).

В ряду соматоперцептивных акцентуаций (СПА) выделяют следующие основные типы:

— соматопатия/невропатический диатез: признаки вегетативной лабильности (сосудистые кризы, приступы головокружения и учащенного сердцебиения, ортостатические обмороки), сенсибилизация к инфекционным агентам (приступы спастического кашля с астматическим компонентом на фоне интеркуррентных инфекций); «псевдоаллергические» реакции (крапивница, дерматит), немотивированный субфебрилитет, метеочувствительность, астенические проявления;

— соматотония: ощущение повышенного телесного тонуса, сочетающееся с потребностью в регулярной физической активности — «культ тела» (занятия спортом, высокая толерантность к нагрузкам, выносливость);

— СдП.

У пациентов с СдП нарушено единство телесного самосознания (связь, устанавливаемая между собой и собственным телом). В клинической картине на первый план выступают безразличие к проявлениям со стороны телесной сферы, высокая толерантность к болевым стимулам, пренебрежение вопросами собственного здоровья (манкирование профилактическими медицинскими осмотрами, обращение к врачам лишь на поздних стадиях соматического заболевания и т. д.). СдП относится к латентным свойствам личности и проявляется лишь при актуализации патологии внутренних органов, когда на ее основе формируется синдром аберрантной ипохондрии [3].

Основным проявлением аберрантной ипохондрии является недооценка больным тяжести заболевания и серьезности возможных осложнений. Пациент не верит в то, что может умереть; при значительном снижении толерантности к физическим нагрузкам считает, что легко и быстро восстановится, если будет выполнять предписания врача. Как уже было отмечено выше, они слабо реагируют на боль. Если на фоне лечения самочувствие улучшается, больной вскоре прекращает прием лекарств, соблюдение режима нагрузок, диеты и т. д. При осмотре медицинским психологом такие больные отличаются несформированным образом тела, неадекватным представлением о своем теле, неприятием болезни.

Психокардиологические исследования убедительно доказали неблагоприятное влияние чрезвычайно низкой комплаентности на прогноз у больных ИБС [1, 2, 4]. Ю.М. Никитина [1] показала, что больные с СдП не соблюдают рекомендованную диету и не удерживают артериальное давление (АД) на уровне целевых значений. Однако низкая комплаентность характерна для большинства больных с сердечно-сосудистой патологией и является главной проблемой проведения вторичной профилактики ИБС [5—7].

В результате нашего исследования, посвященного влиянию типа соматоперцептивной акцентуации на течение хронической ИБС, были выявлены и другие аспекты патологического поведения в болезни пациентов с сегментарной деперсонализацией, объясняющие негативное влияние этого расстройства личности на прогноз ИБС.

В исследование были включены 106 больных (38 женщин и 68 мужчин). Средний возраст составил 66,8 ± 9,4 года. Все больные находились на лечении в клинике кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (причины госпитализации указаны ниже).

Критерии включения в исследование:

— перенесенное минимум за 3 года до включения (ДКС): верифицированный инфаркт миокарда (ИМ) и/или коронарная ангиография (КАГ), и/или чрескожное вмешательство (ЧКВ), и/или аортокоронарное шунтирование (АКШ);

— наличие медицинской документации, подтверждающей достоверное коронарное событие;

— информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

— распространенный Q-образующий ИМ в дебюте ИБС, приведший к тяжелой ХСН;

— безболевая ишемия миокарда;

— вторичная артериальная гипертензия (АГ);

— гемодинамически значимые пороки сердца;

— кардиомиопатии;

— нарушения свертывающей системы крови;

— диффузные заболевания соединительной ткани;

— онкологические заболевания;

—  выраженная печеночная и почечная недостаточность;

—  эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;

—  тяжелые психические расстройства, нарушения мнестической и когнитивной функций (F 20.0; F 20.1; F 20.2; F 22; F 23; F 25; F 31.2; F 00.0; F 01; F 02; F 03; F 04; F 06.2 по МКБ-10).

Характер течения ИБС определяли на основании наличия или отсутствия «функциональных» конечных точек, сформулированных для этого исследования А.Л. Сыркиным и Е.А. Сыркиной:

1) стенокардии III—IV функционального класса (ФК) при невозможности реваскуляризации миокарда;

2) ХСН III—IV ФК на максимально возможной терапии.

При наличии хотя бы одной конечной точки течение болезни оценивали как неблагоприятное.

Обследование в клинике кардиологии включало: биохимический анализ крови, анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ), клинический анализ крови, 12-канальную электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиограмму (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (тредмил-тест, или стресс-ЭхоКГ, или стресс-сцинтиграфию миокарда, или спироэргометрию), при наличии показаний — КАГ.

Все больные осмотрены психиатром и медицинским психологом и проконсультированы акад. РАН А.Б. Смулевичем.

Психометрическое обследование: SHAI (Short Health Anxiety Inventory — Краткий опросник тревоги о здоровье; P. Salkovskis и соавт., 2002) в адаптации Т.А. Желонкиной, С.Н. Ениколопова, А.А. Ермушевой, 2014); HAQ (Health Anxiety Questionnaire — Опросник тревоги о здоровье; M. Lucock и соавт., 1996) в адаптации Т.А. Лысовой; Пятифакторный опросник (R. McCrae, 1987); Опросник качества жизни (SF-36).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS 19. Достоверным признавали уровень значимости p<0,05.

Для выявления различий между группами по количественным показателям (результаты психометрического обследования) использовали непараметрические критерии Краскела—Уоллеса и Манна—Уитни.

Сравнение между группами по качественным признакам осуществляли с использованием точного критерия Фишера. С учетом запланированной множественности сравнений между тремя группами и в целях сохранения общего уровня статистической значимости 5%-критичная величина ошибки первого рода для каждого индивидуального сравнения определяли с учетом поправки Бонферрони.

Группа больных с невропатией (1-я) — 42 пациента (23 женщины и 19 мужчин), средний возраст 67,5±8,6 года.

Больные с соматотонией составили 2-ю группу — 51 пациент (12 женщин и 39 мужчин), средний возраст 67,1±9,0 года.

В группу пациентов с СдП (3-я) вошли 13 человек (3 женщины и 10 мужчин), средний возраст 62,8±12,9 года.

Как видно из данных табл. 1, по гендерному признаку 3-я группа не отличается от 1-й и 2-й групп.

В табл. 2 представлен средний срок, прошедший от ДКС до включения пациентов в исследование.

Мы также сравнили фоновую патологию в указанных группах. Дислипидемия имела место у всех пациентов, наличие гипертонической болезни (ГБ) и сахарного диабета (СД) 2-го типа приведены в табл. 3.

Достоверных различий по сопутствующей патологии между группами на момент включения также не было.

Результаты сравнения характера течения ИБС у больных с различными вариантами СПА приведены в табл. 4.

Как видно из данных табл. 5, есть выраженные различия по характеру течения ИБС между группами больных с различными вариантами СПА (р<0,01 по критерию Фишера), причем наиболее неблагоприятным вариантом расстройства личности является СдП. Хотя у пациентов этой группы обращало на себя внимание наличие длительных спокойных промежутков в течении ИБС, на протяжении которых они справлялись с существенными и даже высокими нагрузками и вели привычный образ жизни, все они перенесли хотя бы один ИМ, большинство из них (11 человек) к моменту включения в исследование страдали ХСН III—IV ФК, а при КАГ у них выявляли многососудистое поражение, уже не подлежащее ЧКВ или АКШ.

Для уточнения особенностей поведения в болезни пациентов 3-й группы, приводящих к неблагоприятному течению ИБС, мы исследовали причины их обращения к врачам и приверженность к выполнению полученных рекомендаций.

Как следует из табл. 6 и 7, первое обращение к врачу у всех пациентов с СдП связано с острым коронарным синдромом (ОКС), а на момент включения в исследование (то есть по прошествии как минимум 3 лет) — с прогрессированием ХСН (уже достигнувшей III—IV ФК).

При изучении комплаентности больных с СдП (табл. 8) становится очевидным, что они достоверно отличаются отношением к нагрузкам: не занимаются тренировками в отличие от больных 2-й группы и чаще превышают допустимые нагрузки, чем больные 1-й группы. Имеется тенденция к более низкой, чем в других группах, приверженности к приему иАПФ. В остальном комплаентность больных 3-й группы не отличается от таковой в других группах. Однако мы не нашли других достоверных различий между группами. Возможно, при более детальном изучении приверженности к приему назначенных лекарственных средств (например, в «человек-годах») они были бы выявлены, но все равно в 3-й группе были пациенты, которые постоянно получали фармакотерапию, а в других группах значительная часть больных самостоятельно ее отменяла. При этом и больные 1-й группы, и больные 2-й, как было показано выше, достоверно чаще имели благоприятное течение ИБС, чем пациенты с СдП.

Это доказывает, что именно особенности данного расстройства личности, а не низкая комплаентность, являются главным отличием больных 3-й группы. Разумеется, приверженность больных к выполнению врачебных рекомендаций — это основа вторичной профиликтики ИБС и ее осложнений, но она, как видно из данных табл.  8, была низкой во всех группах.

Особенности больных с СдП хорошо видны по результатам психологического обследования.

По результатам психометрического анализа (см. рисунок) по пятифакторному опроснику наиболее высокие значения фактора «нейротизм» характерны для пациентов с невропатией, средние — с соматотонией, низкие — для пациентов с СдП. Тревоге о здоровье, бдительности к телесным сенсациям и страху смерти наиболее подвержены пациенты с невропатией, а у больных с СПА эти значения оказались средними. В группе с СдП данные по приведенным шкалам значимо ниже, чем у пациентов других групп.

Результаты исследования качества жизни (табл. 9) показали наличие значимых различий по физическому компоненту (при р=0,043). Наиболее высокие значения оказались характерны для пациентов с СдП, средние — для пациентов с соматотонией, низкие — с невропатией.

Таким образом, больные с СдП достоверно отличаются низкими значениями по шкале тревоги о здоровье и фактору «нейротизм» по пятифакторному опроснику в сочетании с неадекватно высокими (по отношению к ФК стенокардии и ХСН) значениями по шкале Физический компонент качества жизни.

Приведенные данные показывают, что заподозрить СдП у больного с ИБС можно при однократном осмотре медицинским психологом (конечно, диагностировать расстройство личности может только психиатр). Вообще, необходимость психологического обследования больных ИБС все больше осознается и практикующими врачами, и организаторами здравоохранения. Так, консультация медицинского психолога уже включена в московские стандарты медицинской помощи при ИМ.

1. СдП достоверно является серьезным фактором риска неблагоприятного течения ИБС. В нашей выборке больные с таким расстройством личности составили 12%.

2. Основной причиной неблагоприятного течения ИБС у таких больных является игнорирование ими всех угрожающих аспектов сердечного заболевания (стенокардия и проявление СН; возможность смертельного исхода; риск потери работоспособности и развитие инвалидности и т. д.). Это обусловливает не соответствующий тяжести сердечного заболевания образ жизни: обращение к врачу только в крайних ситуациях и превышение допустимых нагрузок. Ограничение физической активности при ИБС связано или с появлением интенсивных ангинозных приступов, или с тяжелой СН.

3. Психологическое обследование пациентов с ИБС дает возможность предварительно выделить больных с СдП.