Тактическая позиция врача при остром коронарном синдроме (ОКС) определяется стремлением последовательно предотвращать тромбообразование, ограничить зону некроза, предупредить осложнения, наконец, благоприятно повлиять на конечный результат. Для этого необходимо выполнить две задачи: во-первых, оценить течение адаптационно-компенсаторных процессов и прогнозировать характер поражения, во-вторых, расширить стандарт терапии, исходя из потребностей клинических особенностей ОКС. Предположительно, первую задачу можно решить оценкой динамики фосфолипидов (ФЛ) в сыворотке крови, выполняющих энергетическую, пластическую и мембраностабилизирующую функции [1], вторую — включением в комплексную терапию мексидола, оказывающего антиоксидантное, антигипоксантное и кардиопротекторное действие [3—5]. Поэтому цель настоящего исследования — используя метод ИК-спектрометрии липидно-фосфолипидных комплексов крови, установить частные особенности патоаутокинеза ОКС и влияния мексидола на его течение.

Методом случайной выборки обследованы 120 больных с ОКС: 73 мужчины и 47 женщин (средний возраст 56±5,8 года). Исход в нестабильную стенокардию (НС) был у 39 (1-я группа), в инфаркт миокарда (ИМ) без зубца Q (не-Q-ИМ) — у 19 (2-я группа), с зубцом Q (Q-ИМ) у 62 (3-я группа) обследуемых. Исключение составили больные с выраженными коморбидными состояниями (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и болезнь почек, заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения). Мексидол не получали 90 больных (подгруппа А), а 30 получали (подгруппа Б). Мексидол назначался по 250 мг внутривенно (в/в) капельно (в 200 мл 0,9% раствора NaCl) 1 раз в день курсом по 10 инфузий на фоне стандартной терапии. Оценка действия препарата проводилась в динамике исходных (до введения мексидола) данных, затем на 10-й день лечения отдельно в каждой группе наблюдения. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей: 15 мужчин и 5 женщин, средний возраст 47±2,5 года.

Протокол обследования включал: прикроватное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) и традиционные биохимические исследования.

Процентное поглощение липидных комплексов (ЛК) в инфракрасном (ИК) спектре сыворотки крови изучалось на 9 каналах аппаратно-программного комплекса ИКАР (коллективом под руководством А.В. Каргаполова совместно с сотрудниками НИИ-2 МО РФ разработан програмный комплекс; сертификат на новый тип измерителя № 5745 от 20.11.98, патент на изобретение № 2137126 от 10.09.99, Россия) с определением химических группировок основных липидов, относящихся к спектральной области от 3500 до 960 см^–1. На 1-м канале регистрировалось поглощение химических соединений в составе холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), жирных кислот (ЖК) и всех фосфолипидов (ФЛ): сфингомиелина (СФМ), фосфатидилсерина (ФС), фосфатидилхолина (ФХ), фосфатидилинозитов (ФИ), фосфатидилэтаноламинов (ФЭА); на 2-м канале — ХС, ТГ и ЖК; на 3-м (опорном) — слабые сигналы всех функциональных групп, входящих в состав сыворотки крови; на 4-м — полосы СФМ, ФХ; на 5-м — СФМ; на 6-м — метиленовые и метиловые группы, на 7-м — ФЛ и ЖК; на 8-м — фосфатная часть спектра, обусловленная всеми ФЛ, кроме СФМ; на 9-м — ФС и Ф.Х. Получаемые результаты являются не столько количественными, сколько динамическими характеристиками изучаемых систем.

Оценка безопасности в/в введения мексидола учитывала любое нежелательное явление с субъективной и объективной стороны, отсутствовавшее до начала лечения, связанное или не связанное с исследуемым препаратом, или препаратами стандартной терапии.

Достоверность результатов оценивалась методом вариационной статистики и различия считались значимыми при p≤0,05.

В первой из планируемой серии статей [6] было показано, что в течении ОКС динамичность изменения концентрации ФЛ в крови носит волнообразный характер, что обеспечивает когерентность во времени полимодальным процессам, усиливая восстановление поврежденной клеточной структуры, способствуя обмену электронами между молекулами и взаимотрансформированию ФЛ по «требованию». Настоящий этап исследования посвящен изучению указанных соотношений в зависимости от выраженности гипоперфузии миокарда, развития ишемических и некробиотических процессов и в динамике лечения мексидолом.

Как видно из табл. 1, ферментемия, отражающая течение резорбционно-некротического синдрома, от 1-го к 10-му дню изменялась мало при НС и нарастала при не-Q- и Q-ИМ. Показатели тропонинового теста были отрицательные в 1-й группе наблюдения и положительные во 2-й и 3-й. Количество атерогенных липидов в крови от 1-го к 10-му дню практически не изменялось или характеризовалось тенденцией к повышению от НС к не-Q- и Q-ИМ. Применение мексидола к 10-му дню сопровождалось положительным сдвигом в виде нормализации ферментемии и показателей углеводного обмена, снижения во всех группах наблюдения атерогенных липидов при одновременном повышении уровня ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Изменения функциональных показателей миокарда (табл. 2) выражались в том, что фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в 1-е сутки в среднем составляла при НС 54%, при не-Q-ИМ — 53%, а при Q-ИМ — 42,5%. К 10-му дню наблюдения ФВ ЛЖ при НС и не-Q-ИМ практически не изменялась, но увеличивалась при Q-ИМ, и особенно значительно (на 5,6%) на фоне применения мексидола. Частота экстрасистолии нарастала от НС к не-Q-ИМ, и особенно к Q-ИМ, что касалось как над-, так и желудочковых экстрасистол. К 10-му дню частота экстрасистол уменьшалась при всех формах ОКС, но особенно значительно — под влиянием мексидола (даже при Q-ИМ — в среднем в 2,3—3,4 раза).

Из приведенных данных следует, что при добавлении мексидола в комплекс рекомендованной терапии ОКС нормализуются показатели резорбционно-некротического синдрома и углеводного обмена, увеличивается количество ХС ЛПВП, улучшается сократительная способность миокарда и многократно (в 1,5—4,5 раза) снижается частота экстрасистолии.

В отношении ИК-спектрометрии оказалось, что у больных, у которых ОКС ограничивался развитием НС (табл. 3, 4), в 1-й день заболевания в обеих подгруппах (А и Б) до приема мексидола усредненные показатели липидного комплекса крови на всех каналах превышали опорный (3-й) уровень, и по сравнению с группой здоровых достоверно увеличивались: концентрации атерогенных липидов (2-й уровень), сочетания СФМ и ФХ (4-й), метиленовых и метиловых соединений (6-й), ФХ и ФС (9-й) при снижении уровня комплекса всех ФЛ, не включающего СФМ (8-й). Без изменений оставались комплексы атерогенных липидов с ФЛ (1-й) и ФЛ с ЖК (7-й), причем из-за того, что ФЛ всегда содержат молекулы ЖК и азотистое основание, затрудняется дифференцировка спектрального анализа на 7-м канале. При этом определенное значение приобретали недифференцируемые полиморфные изменения макромолекулярного состава сыворотки крови на 3-м канале, зеркально отражающие усредненную динамику минимальных сигналов изучаемых веществ во всех диапазонах волн поглощения. Следовательно, уже в 1-е сутки НС повышается уровень нейтральных (ФХ, СФМ) и анионных или отрицательно заряженных фосфолипидов (ФС), обеспечивающих пластические процессы путем формирования наружного и внутреннего бислоя клеточной мембраны (что имеет особое значение в условиях ишемического повреждения), а также метиленовых и метиловых соединений, необходимых для биосинтеза в организме.

Начиная со 2-х суток (см. табл. 3, 4) исследование ЛК крови проводилось раздельно — без мексидола (подгруппа А) и с мексидолом (подгруппа Б). И тогда к 10-му дню заболевания у больных с исходом ОКС в НС (группа 1А) отмечалось дальнейшее, по сравнению с 1-м днем заболевания (и особенно по сравнению с группой контроля), увеличение концентрации как атерогенных липидов, так и ФЛ на всех каналах. Но в меньшей степени эти изменения касались 1-го и 5-го каналов, показатели которых на 1-м канале отражали концентрацию фосфо- и атерогенных липидов в сочетании с другими органическими компонентами крови, нивелирующими усредненные показатели данного канала, а на 5-м — уровень СФМ (производный цефамида), наибольшее количество которого содержится в сером и белом веществе головного и спинного мозга, а также в оболочке аксонов периферической нервной системы и значительно меньше в кардиомиоцитах. У больных, получавших мексидол (1Б), в сравнении с 1-м днем заболевания, к 10-му дню болезни отмечалась тенденция снижения концентрации липидно-фосфолипидных комплексов на всех каналах, за исключением 1-го. Следовательно, при НС к 10-му дню болезни повышение концентрации атерогенных и фосфолипидных комплексов крови в соответствующих диапазонах волн поглощения является естественной реакцией гуморально-регуляторной системы на стресс, обусловленный ишемией миокарда. В этой ситуации снижение концентрации изучаемых веществ при использовании мексидола может быть обусловлено как известной способностью препарата уменьшать содержание продуктов перекисного окисления липидов в крови, так и впервые установленным свойством стабилизировать уровень ФЛ [6], что оптимизирует их положительное влияние на клеточный метаболизм и генерацию энергии.

Таким образом, у обследуемых при НС по сравнению с контролем отмечается увеличение концентрации как атерогенных липидов, так и ФЛ, что преимущественно касается комплекса ФХ и СФМ. Эти процессы могут отражать на молекулярном уровне степень напряжения липидно-фосфолипидных реакций с их трофотропной, энергетически-метаболической функцией. При этом снижение концентрации атерогенных липидов и ФЛ под влиянием мексидола может быть связано с ослабляющим действием препарата на течение оксидативно-ишемического стресса в связи с обратимостью процесса.

В случаях, когда ОКС завершался развитием не-Q-ИМ, показатели ЛК крови в 1-й день в подгруппах, А и Б также превышали контрольный уровень, за исключением 1-го канала, оставаясь, однако, ниже показателей аналогичного периода исследования при НС.

К 10-му дню в подгруппах, А и Б наблюдалось увеличение концентрации ЛК крови на всех каналах, превышающее контрольные данные, показатели 1-го дня не-Q-ИМ и 10-го дня Н.С. Возможно, это связано с тем, что ишемизированный, а тем более некротизированный, миокард нуждается в усиленном притоке ФЛ, что отражается увеличением их концентрации в сыворотке крови к 10-му дню не-Q-ИМ. Причем при использовании мексидола этот сдвиг носил менее выраженный характер, возможно, в связи с антиоксидантным эффектом препарата, тем самым способствуя выживаемости ишемизированных кардиомиоцитов.

При Q-ИМ показатели обеих подгрупп в 1-й день заболевания, по сравнению со здоровыми людьми, увеличивались аналогично сдвигам в те же сроки при НС и не-Q-ИМ. Значимым отличием явилось то, что выраженность этого повышения у больных Q-ИМ оказалась наименьшей.

К 10-му дню Q-ИМ в подгруппах, А и Б происходило ожидаемое увеличение липидно-фосфолипидных комплексов крови по сравнению с контролем и данными 1-го дня Q-ИМ. Однако в подгруппе, А этот сдвиг оказался менее выраженным, чем в аналогичной подгруппе в эти же сроки у больных 1-й и 2-й групп. Напротив, под влиянием мексидола уровень концентрации липидов и ФЛ оказался наибольшим по сравнению с данными при НС и не-Q-ИМ, что может отражать способность мексидола модулировать оксидативный стресс путем подавления активности свободных радикалов [2] и положительно влиять на усиление полимодальных эффектов ФЛ и стабилизацию их концентрации на более высоком уровне [6].

Таким образом, динамика ИК-спектра фосфо- и атерогенных липидов сыворотки крови может отражать развитие острой коронарной недостаточности от ишемии к некрозу миокарда, причем чем ниже их концентрация в 1-й день заболевания (по сравнению с группой здоровых), тем вероятнее развитие и (или) расширение зоны некроза. Раннее включение мексидола в рекомендованную терапию ОКС способно изменить концентрацию липидно-фосфолипидных комплексов, повышая и стабилизируя их уровень в нарастающей динамике от НС к не-Q-ИМ и особенно к Q-ИМ. Положительное значение этого сдвига выражается в сохранении гуморального гомеостаза и регрессии некробиотических процессов в миокарде.

Суммарная концентрация комплекса органических веществ на 1-м канале ИК-спектрометрии не зависит от клинической формы ОКС, сохраняя уровень, соответствующий контрольным данным, и отражая поддержание гуморального гомеостаза. Напротив, показатели 3-го канала, на котором регистрируются слабые сигналы всех функциональных групп, зеркально отражают усредненную динамику процесса на других каналах.

При ОКС закономерная динамика липидных и фосфолипидных комплексов сыворотки крови в соответствии с разными сроками и характером поражения миокарда носит упорядоченный характер: их концентрация в 1-е сутки заболевания превышает контрольные данные и продолжает нарастать к 10-му дню НС, и особенно не-Q-ИМ, с менее выраженным увеличением при Q-ИМ. В зависимости от клинической формы ОКС концентрация липидно-фосфолипидных комплексов сыворотки крови уже в острейшем периоде наибольшая при НС, сравнительно ниже при не-Q- и особенно — при Q-ИМ, что делает показатели 1-х суток прогностически значимыми. При этом, чем ниже концентрации ЛК крови в этот период, тем вероятнее в последующем крупноочаговый характер поражения.

Клиническую форму ОКС с подтверждением результатами троповидного теста позволяет определить только время. Поэтому использование метода ИК-спектрометрии ЛК сыворотки крови в диагностике развития ОКС расширяет прогностические критерии и доказывает, что включение мексидола в стандартную терапию индуцирует процесс образования ассоциатов липидно-фосфолипидных молекул и усиливает положительный эффект влияния эндогенных фосфолипидов на регрессию некробиотических процессов в миокарде.