Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Абдуллаев Ф.З.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева МЗ Азербайджанской Республики, Баку

Мамедов В.Ш.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева (дир. — акад. Б.А. Агаев) Центральной больницы Нефтяников (дир. — к.м.н. Л.Ф. Сеидбекова) МЗ Азербайджанской Республики, Баку

Багиров И.М.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева (дир. — акад. Б.А. Агаев) Центральной больницы Нефтяников (дир. — к.м.н. Л.Ф. Сеидбекова) МЗ Азербайджанской Республики, Баку

Гейбатов И.Д.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева (дир. — акад. Б.А. Агаев) Центральной больницы Нефтяников (дир. — к.м.н. Л.Ф. Сеидбекова) МЗ Азербайджанской Республики, Баку

Шихиева Л.С.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева МЗ Азербайджанской Республики, Баку

Казимзаде Н.Дж.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева (дир. — акад. Б.А. Агаев) Центральной больницы Нефтяников (дир. — к.м.н. Л.Ф. Сеидбекова) МЗ Азербайджанской Республики, Баку

Специфика ишемической болезни сердца и реваскуляризации миокарда у пациентов до 40 лет

Авторы:

Абдуллаев Ф.З., Мамедов В.Ш., Багиров И.М., Гейбатов И.Д., Шихиева Л.С., Казимзаде Н.Дж.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(2): 21‑26

Просмотров: 290

Загрузок: 2

Как цитировать:

Абдуллаев Ф.З., Мамедов В.Ш., Багиров И.М., Гейбатов И.Д., Шихиева Л.С., Казимзаде Н.Дж. Специфика ишемической болезни сердца и реваскуляризации миокарда у пациентов до 40 лет. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(2):21‑26.
Abdullaev FZ, Mamedov VSh, Bagirov IM, Geybatov ID, Shikhieva LS, Kazimzade NDzh . Features of ischemic heart disease and myocardial revascularization in patients younger than 40 years. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(2):21‑26. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158221-26

?>

Общемировая тенденция изменения демографии острого инфаркта миокарда (ИМ) в период с 2003 по 2010 г. характеризуется следующими признаками:

— возросшая численность популяции ишемической болезни сердца (ИБС) на 60—65,5%;

— уменьшение числа госпитализированных больных острым ИМ на 23—41%, со снижением 30-дневной летальности на 50—56%;

— меньшая частота ЭКГ-документированных инфарктов с подъемом сегмента ST (STEMI) и возросшая частота тропонин-верифицированных инфарктов без подъема сегмента ST (NSTEMI) на 49—50%;

— изменение возрастного ценза популяции острого коронарного синдрома (ОКС) с превалированием пациентов младше 30—40 лет и старше 65—70 лет [22, 23, 30, 36, 42, 45, 52, 57].

Обнадеживающие показатели демографии ОКС, как правило, сопутствуют социально благополучным группам населения: получившим образование, финансово обеспеченным и занятым трудовой/творческой деятельностью. В социально неблагополучной среде, а также у подростков и молодых людей младше 30—40 лет снижение частоты госпитализаций по поводу острого ИМ и 30-дневной летальности выражено в меньшей степени [22, 23, 30, 36, 42, 45, 52, 57].

Подростки и молодые люди младше 30—40 лет составляют 0,4—12% общей популяции ОКС, отличаясь от пациентов старше 40 лет полиморфным генезом ИМ, более агрессивным клиническим течением заболевания, спецификой поражения коронарных артерий (КА) и спектром предикторов риска. Различия частоты ОКС у молодых людей обусловлены вариациями возраста больных: до 30, до 35, до 40 и до 45 лет [2, 11, 15, 18, 19, 24, 26, 33, 43, 47, 53, 55, 56, 62].

Демографию ИБС у больных до 40 лет отличает доминирование ОКС (80%) и меньшее (20—24%) число пациентов со стабильной стенокардией. В клинике ОКС STEMI передней локализации представлена в более 67%, NSTEMI — в 20%, нестабильная стенокардия — в 14% [13, 15, 16, 18, 26, 43, 47, 50, 53, 58].

Молодой контингент с ИБС составляют пациенты мужского пола (94%) — соотношение с женским полом 7:1 [46, 47, 53, 55, 56, 58, 61]. У молодых женщин ОКС развивается в 6—13%, с большей частотой поражения стволов левой КА (ЛКА), у мужчин — 7,7 и 2,2% соответственно [16, 33, 46, 47, 56, 61].

Полиморфизм ИМ у больных до 40 лет обусловлен 4 группами факторов:

— ранним атероматозом К.А. Данные аутопсии 760 жертв автокатастроф и суицида в возрасте 15—34 лет выявили 4—5-ю степень атероматоза КА (по шкале АНА) и у 20% мужчин и 8% женщин, погибших в возрасте 30—34 лет [35]. Созвучные данные представлены авторами Bogalusa Heart Study [10];

— неатероматозным генезом ИМ у 10,4—37% больных с аномалиями КА, спонтанной диссекцией КА, стрессами/подростковой агрессией, синдромом Kawasaki, сепсисом;

— гиперкоагулопатиями, обусловленными аутоиммунными/системными поражениями с развитием STEMI у молодых женщин (54,5%) [33]; приемом контрацептивов; нефротическим синдромом;

— употреблением амфетамина/наркотиков с развитием ИМ в 6% [8, 19].

Доминирующие предикторы риска ОКС у молодых мужчин: курение больше 1 пачки/день (77%), отягощенный семейный анамнез ИБС (55%), дислипидемия (44%), гиподинамия, избыточная масса тела/ожирение (39/20%), амфетамины/наркотики; стрессы/подростковая агрессия [7, 8, 13, 18, 26, 43, 47, 50, 58, 61]. У молодых женщин к основным предикторам относят: ожирение, метаболический синдром, аутоиммунные/системные заболевания, прием контрацептивов, спонтанная диссекция КА при родах/в раннем послеродовом периоде. В некоторых странах Персидского залива фактор курения исключен из предикторов ИБС у молодых женщин [12, 13, 17, 21, 25, 33, 37, 38, 46, 56, 61]. Артериальная гипертония (26,7%), сахарный диабет (9,4%) и застойная сердечная недостаточность (4,7%) менее типичны для больных до 40 лет, превалируя в группе женщин [13, 26, 33, 46, 47, 50, 55, 56, 58, 61].

Независимые предикторы — курение, семейный анамнез ИБС, ожирение, аутоиммунные/системные заболевания, амфетамины/наркотики.

Ангиографическая семиотика КА молодой популяции с ИБС отличается частотой интактных и дискретных неатероматозных поражений одной КА, превалирующих у женщин; реже — более 3 К.А. Анализ коронарографий 2093 больных до 40 лет, по данным 4 крупных серий, выявил ангиографически интактные и неатероматозные поражения КА у 10,4—37% больных острым ИМ, составлявших в среднем у мужчин 22% и у женщин — 34%; в группах старше 40 лет — 5 и 18% соответственно [13, 46, 50, 61]. Верификация частоты интактных КА затруднена тем, что в ряде серий к таковым причисляют КА с сужением просвета (50%). У молодых больных поражение одной КА встречается в 40—70%, превалируя у женщин; 2 КА — в 11—26%; более 3 КА — в 4—15% [13, 15, 16, 43, 46].

Частота дискретного поражения КА у больных до 40 лет достигает 74%, составляя 54—57% в группах старшего возраста [50]. Диффузное поражение КА у молодых отмечено в 13%, достигая 39% у больных 41—55 лет [50]. Кальциноз К.А. верифицируется у 4—13% молодых больных [15, 50]. Структура поражений КА у больных до 40 лет: передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) — 56—80%, правая КА — 15,6—39%, огибающая ветвь (ОВ) ЛКА  — 14—26%. Поражение ствола ЛКА составляет 0,9—2,1%, превалируя в женской группе (7,7%) [13, 15, 18, 26, 33, 46, 50, 58, 61].

Анализ демографии и ангиографической семиотики КА у молодых позволил систематизировать общую и специфичную совокупность для пациентов с исходно интактными/атероматозно пораженными К.А. Типичным для обеих групп является: доминирование мужчин, ИМ в анамнезе, избыточная масса тела/ожирение, частота STEMI передней локализации, редкость поражения ствола ЛКА, высокая частота поражения правой К.А. Пациенты младше 30—40 лет отличаются более атерогенным липидным профилем и частотой дислипидемии. ОКС у молодых чаще наблюдается при дискретном неатероматозном поражении одной КА; стабильная стенокардия — при атероматозном поражении более 2—3 К.А. Соотношение числа больных до 30—35 лет с ОКС и стабильной стенокардией составляет 2:1 [13, 15, 16, 46, 47, 50, 57, 58, 61].

Группа пациентов с исходно интактными КА: до 30—35 лет, в основном с дискретным поражением одной КА; большая частота STEMI/NSTEMI и меньшая — нестабильная стенокардия; агрессивное течение ОКС, в ряде случаев c развитием нестабильной гемодинамики/ шока, аневризма ЛЖ [1, 6, 13, 26, 47, 53, 58, 61]. Ведущие предикторы ОКС с поражением одной КА: курение, семейный анамнез ИБС, амфетамины/наркотики, гиподинамия, стрессы/подростковая агрессия [7, 8, 13, 18, 43, 44]. У молодых женщин доминируют: метаболический синдром, аутоиммунные/системные заболевания, прием контрацептивов, спонтанная диссекция КА при родах/в раннем послеродовом периоде [12, 17, 21, 33, 37, 38, 46]. ОКС с дискретным поражением одной КА чаще обусловлен одним предиктором.

В группе с поражением более 2—3 КА превалирует возрастной ценз 35—40 лет, а спектр предикторов риска дополняют ранний атероматоз, ИМ в анамнезе, избыточная масса тела/ожирение, артериальная гипертония, сахарный диабет. Активное курение типично для более 77% молодых больных как с поражением одной, так и более 2—3 КА [42], которые характеризуются совокупностью 2—3 предикторов риска ИБС, доминированием стабильной стенокардии и высокой частотой ИМ в анамнезе [2—6, 13, 18, 20, 26, 50, 58, 61].

Концепция реваскуляризации миокарда у молодых больных ориентирована на высокую продолжительность жизни и последующие функционально-социальные запросы пациентов: активный отдых, создание семьи, карьера. Однако тактика реваскуляризации у больных до 40 лет оставляет спорными:

— вариант реваскуляризации: тромболизис/тромболизис+стентирование/коронарное шунтирование (КШ);

— тип стента: без покрытия/с лекарственным покрытием и влияние последних на степень сохранности хороших результатов;

— сроки и обеспечение операции: менее 24 ч/отсроченное КШ; с искусственным кровообращением (ИК)/«на бьющемся» сердце;

— зависимость отдаленных исходов КШ от варианта операции и кондуитов (венозные/артериальные), приема статинов и антиагрегантов;

—  прогноз реваскуляризации миокарда молодых больных с интактными/атероматозно пораженными КА остается мало изученным.

Госпитальные исходы КШ у больных до 40 лет отличные, несмотря на высокую морбидность и ургентность операций у 52% больных [3, 6, 13, 27, 34, 41, 59, 62]. Послеоперационные осложнения составляют 9,1—16,4%, с доминированием синдрома малого сердечного выброса до 3%, периоперационного ИМ — 5,6—9,5%, нарушений ритма — 3%, повышенной кровоточивости по дренажам — 4—6%. Для оперированных в возрасте до 40 лет характерно отсутствие почечных и транзиторных (менее 2%) неврологических осложнений без остаточного дефицита. Госпитальная летальность составляет 0—1,2%; 30-дневная — 1,8% [3, 13, 27, 36, 41]. Последнее связывают со сроками ИК более 100 мин и ургентными КШ [41].

Обнадеживающие госпитальные исходы КШ у больных до 40 лет нивелируют мало приемлемые показатели выживаемости и сохранности хороших результатов, высокая частота рецидивов ИМ/стенокардии и повторных реваскуляризаций в сроки до 10—15 лет после операции [2—6, 13, 27, 34, 41, 59, 62].

По сводным данным 6 наиболее крупных серий, представивших исходы КШ у 922 больных до 40 лет, актуарная выживаемость после операций составила до 5 лет — 87—94%, 10 — 74—85% и 15 — 50%; сохранность хороших результатов до 5 лет — 77% и 10 — 20—53%. Рецидив ИМ/стенокардии, необходимость повторной реваскуляризации и летальные исходы сердечного генеза наблюдались, в среднем, к 72 мес после КШ [3, 13, 27, 34, 41, 59].

Рецидив коронарного cимптомокомплекса к 8—10 годам после КШ у больных младше 40 лет отмечен в 31—72%: повторный ИМ — через 8 лет в 15—23%, через 10 — в 33%, стенокардия — в 47,9%, стенокардия с развитием ИМ — в 9,5% [3, 13, 27, 29, 41]. Повторные реваскуляризации (КШ либо стентирование ранее пораженных/нативных КА/стенозированных кондуитов) составляют 16,2—32%, с высокой летальностью при повторном КШ [3, 29, 34, 41]. В серии Green Lane Hosp. [41] повторное КШ у 27,3% больных в сроки до 10 лет после первой операции сопровождалось госпитальной летальностью 8,3%. Летальность в сроки до 8 лет после КШ, выполненных в возрасте до 40 лет, составляла 8,2—10,5%, до 10 — 11,9—14%, через 15—17 — 27,7—31% [3, 13, 29, 34, 41].

Ведущими предикторами отдаленной летальности после КШ у молодых больных выделяют: КСО ЛЖ более 80 мл, ФВ менее 30—40%, STEMI/ NSTEMI, ургентное КШ; ИК более 100 мин, хроническую почечную недостаточность, диабет, нерегулярный прием аспирина и статинов [13, 41].

Дополнительные факторы: продолжаемое курение; «злокачественное» течение атеросклероза, диабета и гиперлипидемии у молодых людей; отсутствие плановой диспансеризации после реваскуляризации миокарда.

В 2014 г. Европейский мультицентровый мониторинг представил 5-летние исходы КШ у 592 больных до 50 лет, добавив к независимым предикторам плохих результатов сам возраст до 40 лет [11]. Мнение о лучшей сохранности отдаленных результатов КШ при применении артериальных кондуитов у молодых и последующей терапии статинами и клопидогрелем достоверного подтверждения не получило [11, 13, 27]. Применение артериальных кондуитов у 54,9% больных до 40 лет в серии A. Hurley и соавт. [27] не сопровождалось лучшими отдаленными результатами, чем в сериях с доминированием венозных кондуитов. По данным Европейского мониторинга, применение более 2 артериальных кондуитов (38%) и назначение клопидогреля (16,2%) и статинов (67,2%) оперированным также не выявило достоверной зависимости отдаленных исходов КШ от типа кондуита и характера терапии [11].

Альтернативный вариант первичной реваскуляризации миокарда молодых пациентов — ургентное стентирование КА у 69,6—72% больных до 30—35 лет с ОКС, обусловленным до 80,5% дискретным поражением одной К.А. Результативность стентирования КА (TIMI 3) у молодых достигает 92—93,9%, при числе имплантируемых стентов 1,3±0,67—1,6±1,0 [15, 16, 33, 39, 43, 46].

Госпитальные осложнения составляют 1,2—2,3%, достигая 4,9% при STEMI. Структура осложнений включает: перипроцедурный ИМ в 1,2—4,5% (с развитием STEMI до 3,2%; NSTEMI/нестабильной стенокардии — до 1,3%); тромбозы стентов в 1,2—2,5%, требующие рестентирования — в 0,6—2,5%; инсульты — в 1,2—1,5%. Госпитальная и 30-дневная летальность составляют 0—1,7 и 0—2,9% соответственно, с худшими результатами у молодых женщин [20, 33, 38, 46]. При анализе исходов стентирования КА у 527 больных до 40 лет с STEMI (Silesian Center for Heart Disease, 2013), госпитальные осложнения и летальность у женщин составили 9,2 и 3,1%, у мужчин  — 4,3 и 1,5% соответственно [46].

Отдаленные исходы стентирования у больных младше 40 лет отличаются меньшей сохранностью хороших результатов, высокой частотой рецидива ИМ/стенокардии и повторных реваскуляризаций в более ранние сроки, нежели после К.Ш. Крайне неблагоприятны отдаленные исходы стентирования КА у молодых женшин и больных с синдромом Кавасаки [33, 46, 48]. Сохранность хороших результатов до 2—3 лет после имплантации стентов отмечена у 86,2—89,6% пациентов; до 5 лет — у 84,2% [33, 39]. В среднем через 36 мес кумулятивная сохранность хороших результатов стентирования составляет 80,5% [33]. Рецидив И.М. в первый год после стентирования отмечен у 1,8% больных; до 2—3 лет — у 3,2—4,2%; до 5 лет — у 6,1—7%; до 10 лет — у 8,7%; до 15 лет — у 27% [13, 16, 31, 33]. Тромбоз стентов в первый год наблюдения отмечен в 1,8%; до 3 лет — в 3,6—4,7%; до 5 лет — в 7%, превалируя у женщин, нежели у мужчин  — 3,6 и 1,8% соответственно [33, 43]. В схожие сроки наблюдения частота реинфаркта и тромбоза стентов выше при реваскуляризации больных младше 30 лет [43]. Повторное стентирование ранее пораженных/нативных КА в сроки до 1 года составляет 7,8%, до 3 лет — 12,6%, до 5 лет — 45,5% [16, 33, 39]. Летальность в 1-й год после стентирования КА у больных до 40 лет составляет 0,9—1,8%, достигая 4% после реваскуляризации при STEMI; до 5 лет — 2,4—7%; до 10 лет — 5,8%; до 15 лет — 25,5% [24, 31, 33, 39, 46]. Показатели летальности к концу 1-го года наблюдения в 3 раза выше у женщин, чем у мужчин — 10,8 и 3% соответственно [46]. Неудовлетворительные результаты (6%) в женской группе связывают с частотой стентирования ствола ЛКА [33].

Анализ летальности (30%) после стентирования (221 больной)/КШ (279) до 40 лет (Emory Univ. School of Med, 2003) выявил, что наличие сахарного диабета, ИМ в анамнезе и ФВ меньше 30% обусловливало 15-летнюю летальность до 65, 45 и 83% соответственно. При исходном сахарном диабете выживаемость снижалась ко 2-му году после реваскуляризации; в группе с ИМ в анамнезе летальность повышалась к 6-му году; у больных с ФВ меньше 30% летальность через 11 лет составляла 72%, к 15 годам — 83% [13].

Исключая хирургические факторы, предикторы отдаленных результатов стентирования КА у больных до 40 лет идентичны таковым при КШ, включая: синдром Кавасаки [9, 48], метаболический синдром, аутоиммунные/системные заболевания, прием контрацептивов, частота поражения ствола ЛКА — у женщин. Независимый предиктор — возраст до 30—35 лет: чем младше пациент при первичном стентировании КА, тем выше риск рецидива ИМ/стенокардии и необходимость повторной реваскуляризации [43].

Социально-экономические последствия «омоложения» ИБС составляют серьезную проблему. Социальные аспекты:

— психологический стресс у молодых людей и их семей в связи с ментальным неприятием ИБС, более типичной для старшего/пожилого возраста;

— ограничение активного образа жизни в период реабилитации, временная потеря трудоспособности, что негативно сказывается на психике молодых людей (эмоциональные срывы, попытки суицида).

Проблемы экономики составляют:

— высокие госпитальные затраты при первичной реваскуляризации миокарда;

— бюджетные потери в связи с реабилитацией и временной/полной потерей трудоспособности;

— расходы при повторном стентировании/КШ [14, 28, 32, 40, 49, 54, 60].

По данным AНА (2010), число госпитализаций по поводу ОКС в 2006 г., включая повторные, составило 1 365 000, обусловив экономические потери в 150 млрд долл. США [60]. Стоимость лечения ОКС и последующих затрат в течение 1-го года составляли к 2007 г.: в Великобритании — 1,9 млрд евро; во Франции — 1,3; в Германии — 3,3; в Италии — 3,1; в Израиле — 1; в Швейцарии — 630 млн швейцарских франков [49, 54].

Представленная в 2011 г. калькуляция госпитальных расходов и бюджетных потерь в связи с временной потерей трудоспособности и вынужденными прогулами у 10 487 первично госпитализированных с ОКС показала, что медикаментозное лечение, стентирование КА и КШ потребляли 26,1, 59,6 и 73,5% общих расходов с затратами на больного 34 087, 52 673 и 86 914 долл. в год соответственно [60]. При средних затратах на больного с ОКС 50 458 долл. в год, более половины составляли госпитальные расходы — 27 609 долл. в год [14].

По данным Winterthur Institute of Health Economics (2012), 45,8 и 35,8% годовых затрат приходилось на группы с STEMI и NSTEMI соответственно [54]. Бюджетные потери от повторных госпитализаций (20%) в 1-й год после медикаментозной терапии, стентирования/КШ составили 45,3, 41,2 и 43,5% соответственно [40, 60]. Первичная госпитализация больного с ОКС в США к 2009 г. обходилась в 71 336 долл.; повторная — в 53 290 долл. [32]. Экономический ущерб от временной (60%) и полной (5%) инвалидизации у больных составлял примерно 20% ежегодных затрат [54].

Изложенные выше цифры представлены с учетом популяции ОКС от 18 до 70 лет и старше, без конкретного анализа контингента младше 40 лет. Несмотря на отсутствие данных о непосредственных затратах у больных до 40 лет, можно полагать, что эти расходы достаточно высоки. Предикторы последних: прогрессирующее «омоложение» ИБС; высокая частота повторных реваскуляризаций после стентирования/КШ; бюджетные потери при реабилитации и временной/полной инвалидизации наиболее трудоспособной части населения.

Прогрессирующее «омоложение» ИБС является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой социума. Отражение социального аспекта — изменение поведенческих норм, проявляющихся эмоциональными срывами: агрессией/депрессией, вплоть до суицида. Психоэмоциональные стрессы связаны с ментальным неприятием ИБС, более типичной для старшего возраста; ограничением активного образа жизни в период реабилитации; временной/полной потерей трудоспособности.

Экономические проблемы включают: высокие затраты при первичной госпитализации и реваскуляризации миокарда; расходы, связанные с реабилитацией и временной потерей трудоспособности; бюджетные потери, обусловленные частотой повторных реваскуляризаций и полной инвалидизацией наиболее трудоспособной популяции.

Концепция реваскуляризации миокарда у молодых ориентирована на высокую продолжительность жизни и последующие функционально-социальные запросы молодых людей: активный отдых, создание семьи, карьерный рост. Первичную реваскуляризацию миокарда ориентируют на стентирование КА и, по возможности, максимально отсроченное КШ с ИК.

Отличные госпитальные исходы реваскуляризации миокарда у больных до 40 лет омрачают низкие показатели выживаемости и сохранности хороших результатов, высокая частота рецидивов ИМ/стенокардии и повторных реваскуляризаций уже в первые 2—3 года после стентирования КА; к 5—6 годам — после К.Ш. Низкая сохранность хороших отдаленных исходов отмечается вне зависимости от применения артериальных кондуитов, имплантации стентов с лекарственным покрытием, терапии антиагрегантами и статинами. Мнение о позитивном влиянии этих факторов на отдаленные результаты стентирования/КШ у молодых статистически достоверного подтверждения не получило.

В спектре предикторов плохих отдаленных исходов доминирует сам возраст до 30—35 лет: чем младше пациент при первичном стентировании КА/КШ, тем быстрее рецидив ИМ/стенокардии и необходимость повторной реваскуляризации. Отдаленный прогноз реваскуляризации миокарда больных с неатероматозным поражением одной КА/атероматозным поражением более 2—3 КА требует проспективного исследования.

Молодая популяция ИБС — «малоблагодарный» контингент, учитывая неблагоприятный прогноз стентирования/КШ, выполненных в возрасте до 30—40 лет. После многократных реваскуляризаций эти больные достигают 50—55 лет с «армированными» КА и шунтами и тяжелой дисфункцией миокарда, являясь потенциальными реципиентами на трансплантацию сердца [27].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail