Прогресс в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, и ишемической болезни сердца (ИБС) в частности, связан с развитием кардиохирургии. За последние два десятилетия появились новые методы и улучшились ближайшие и отдаленные результаты хирургических вмешательств на сердце и сосудах [3].

Коронарное шунтирование (КШ) — стандартная рутинная операция для многих центров, занимающихся сердечно-сосудистой хирургией. Появление технологии реваскуляризации миокарда с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), усовершенствование стентов, оптимизация адъювантной медикаментозной терапии и внедрение технических новинок очень быстро сделали ЧКВ привлекательной альтернативой при остром коронарном синдроме и хронических формах ИБС с изолированным поражением коронарной артерии. Поэтому количество КШ за последние годы во многих странах мира снизилось. Однако, несмотря на то что за рубежом активное развитие технологии ЧКВ ограничило проведение КШ, данная закономерность нехарактерна для России. Число операций КШ, выполняемых в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз и к 2012 г. превысило 34 тыс. [2]. Есть основания полагать, что оно будет расти.

Результаты многочисленных исследований доказывают, что КШ является приоритетным при поражении ствола левой коронарной артерии, при наличии у больного диабета и при поражении трех коронарных артерий и более [17]. Клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда определяется степенью уменьшения проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности. Доказано, что КШ, восстанавливая адекватный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, предупреждает возникновение инфаркта, улучшает сократительную функцию миокарда, повышает качество и продолжительность жизни больных после операции [3, 4, 17, 21]. Недавно опубликованные отдаленные результаты исследований SYNTAX [21], ASCERT [18] и FREEDOM [11] показали существенно большую выживаемость после КШ, чем после ЧКВ.

Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия в последние годы сопровождается снижением риска развития неблагоприятных исходов в ближайшие 30 сут после хирургического вмешательства. Так, 30-дневная смертность при плановых КШ составляет в настоящее время 1—3%. Одной из ее самых распространенных причин является ишемический инсульт, развивающийся в интра- и раннем послеоперационном периодах. Наиболее серьезные осложнения раннего послеоперационного периода — инфаркт миокарда, почечная дисфункция, фибрилляция предсердий, раневая инфекция. Рестернотомия по поводу кровотечений необходима 2—6% больных [16].

Улучшаются и отдаленные результаты КШ [32]. В исследованиях 1972—1984 гг. 5—10-летняя выживаемость при выполнении КШ в сравнении с медикаментозной терапией составила 90 и 74% соответственно [33]. Более поздние исследования, сравнивающие КШ и ЧКВ, продемонстрировали сходные показатели 5—10-летней выживаемости: 89 и 74% соответственно [29]. Крупные регистры последнего десятилетия, базирующиеся на данных реальной клинической практики, показывают 5-летнюю выживаемость от 78 до 82% [30, 32]. Можно сделать вывод, что результаты современных наблюдений, объединивших пациентов высокого риска, демонстрируют такие же показатели выживаемости, как и исследования 20-летней давности, включавшие пациентов низкого риска. Данный факт можно объяснить совершенствованием пособия пациентам на всех этапах подготовки, проведения операции и вторичной профилактики после КШ.

В последние годы контингент пациентов, направляемых на КШ, значительно изменился: выросло число больных с критическим многососудистым поражением коронарных артерий, так называемым «скомпрометированным» дистальным руслом. Расширение показаний к КШ привело к тому, что среди кандидатов на операцию увеличилась доля больных с осложненными формами ИБС: обширными рубцовыми изменениями миокарда, сопутствующей дисфункцией клапанного аппарата сердца, выраженной недостаточностью кровообращения [10]. Увеличилось число больных с тяжелой сопутствующей патологией: сахарным диабетом, злокачественным течением артериальной гипертензии (АГ) с поражением органов-мишеней, мультифокальным атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью, почечной недостаточностью [5], а также пациентов пожилого возраста. Приведенные факты актуализируют проблему эффективной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных.

Прогноз пациента, перенесшего КШ, зависит от ряда обстоятельств. Первое — это особенности самого хирургического вмешательства. Так, аутоартериальное шунтирование по сравнению с аутовенозным характеризуется лучшей проходимостью шунтов и меньшим риском повторных осложнений ИБС [14, 24]. Второе — наличие у пациента сопутствующих заболеваний до проведения операции. Третье — активность самого пациента и лечащего врача, направленная на профилактику ранних осложнений КШ (нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности, венозных тромбозов и тромбоэмболий, медиастинитов, инфекций), а также дальнейшего прогрессирования атеросклероза. С этой целью необходимо проведение медикаментозной, физической и психологической реабилитации пациентов, ориентированной на их скорейший возврат к привычному образу жизни [7].

Потребность в послеоперационной кардиологической реабилитации сохраняется у большинства пациентов. При этом не только профильные кардиохирургические центры, но и кардиологическая служба в целом испытывают недостаток оптимальных программ восстановительного лечения пациентов после операции реваскуляризации миокарда. Финансирование таких программ до сих пор обсуждается и далеко от решения. Следует заметить, что и сами пациенты не всегда охотно в них участвуют, мотивируя это отсутствием финансовых и временны́х возможностей [19]. Так, в исследованиях американских коллег указывается на то, что только 31% пациентов после КШ участвуют в этих программах [12, 25]. До сих пор сохраняет актуальность и научное обоснование эффективности программ реабилитации в зависимости от их продолжительности и структуры. Отсутствуют рандомизированные исследования, доказывающие целесообразность проведения реабилитации после К.Ш. Более того, в эру современной медикаментозной терапии ИБС даже высказываются сомнения в эффективности таких программ [31]. Основные подходы к кардиореабилитации пациентов после КШ базируются на научных обоснованиях и доказательствах эффективности программ для пациентов после перенесенных острых коронарных осложнений. Но большинству крупных рандомизированных исследований, оценивающих эффективность кардиореабилитации при острых коронарных синдромах, в настоящее время более 20 лет [22]. Особенно проблемно использование программ реабилитации у пожилых, женщин, этнических меньшинств и пациентов с низким социально-экономическим статусом [20].

Тем не менее кардиохирургическое вмешательство способствует возникновению ряда факторов, которые не позволяют слепо перенести на подвергнувшегося ему пациента наполнение программ и их структуру, разработанных для пациентов с инфарктом миокарда. Это прежде всего атрибуты перенесенного хирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения и периоперационный психоэмоциональный дистресс. Как следствие, необходимы дальнейшие исследования по оценке эффективности различных подходов к реабилитации пациентов, перенесших КШ.

Результатом неэффективного использования реабилитации является тот факт, что данная категория больных не в состоянии возвратиться к эффективному труду, при этом общество несет существенные экономические потери. Еще одним критерием эффективности КШ может выступать увеличивающееся число ЧКВ, которым подвергаются пациенты после перенесенного ранее КШ. К сожалению, это можно объяснить не только совершенствованием подходов к реваскуляризации, но и низкой эффективностью реабилитационных программ, а в некоторых случаях их полным отсутствием [27]. Таким образом, без реабилитации эффект сложного и дорогостоящего лечения — КШ — не полон и кратковременен.

Однако современные руководства определяют важное место реабилитации пациентов после КШ, утверждая, что кардиологическая реабилитация показана большинству таких пациентов (класс I, уровень доказательности A) [13, 15, 28]. Одним из важнейших положений современных рекомендаций является позиция Европейского и Американского обществ кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов о необходимости коллегиального принятия решений о целесообразности и способах проведения реваскуляризации миокарда. Детальное обсуждение этой проблемы представлено в соответствующих документах [17]. Впервые в клиническую практику введено понятие «кардиобригада», описывающее взаимодействие между кардиологом, кардиохирургом и другими специалистами, т. е. междисциплинарный подход к принятию решений (класс I, уровень доказательности С). Как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах целесообразно включение в такую бригаду реабилитолога.

При анализе эффективности кардиореабилитации у пациентов с КШ было доказано, что ее использование снижает риск 5-летней смертности на 28% [26]. Q. Pack и соавт. [23] в своем исследовании показали, что у пациентов, прошедших кардиореабилитацию, риск смерти в течение 10 лет снизился на 46%. Авторы утверждают, что требуется подвергнуть реабилитации лишь 8 пациентов, чтобы в течение 10 лет предотвратить одну смерть.

ВОЗ определяет реабилитацию больных, в том числе перенесших КШ, как комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса [6]. Совершенствование реабилитации после операции КШ имеет не только сугубо медицинское, но и важное прикладное значение. Доказано, что участие в реабилитационных программах существенно сокращает экономические затраты общественного здравоохранения, прежде всего за счет уменьшения длительности госпитального послеоперационного периода и снижения потребности пациентов в повторных госпитализациях [19]. Основными принципами функционирования системы реабилитации пациентов после перенесенного КШ являются раннее начало, этапность, комплексность, непрерывность, преемственность между фазами. Реабилитационные мероприятия включают клинический, физический, психологический и социально-трудовой аспекты.

Пациенты с ИБС, перенесшие операцию КШ, должны пройти три этапа реабилитации: первый — стационарный; второй — в условиях отделения центра реабилитации либо в кардиологическом стационаре мультидисциплинарного центра реабилитации (ранее эти функции выполнял кардиологический санаторий); третий — поликлинический.

Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологические аспекты. В последние годы в России внедряется опыт зарубежных клиник, когда пациент поступает в клинику накануне КШ, что определяет необходимость проведения подготовительного комплекса мероприятий на амбулаторном этапе.

Важно подчеркнуть, что подготовка к эффективному восстановлению после операции должна начинаться в предоперационном периоде и включать обучение методике дыхательной гимнастики, занятия лечебной физкультурой, индивидуальную и групповую психотерапию, занятия в Школе для больных ИБС. Необходимой составляющей при направлении пациентов на хирургическое лечение ИБС является предоставление им полной и объективной информации о вмешательстве. Это связано с тем, что большинство пациентов не до конца понимают свое заболевание и иногда возлагают неоправданные ожидания на предлагаемое вмешательство. Важно, чтобы больные, направляемые на реваскуляризацию миокарда, знали, что и после вмешательства им потребуется оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромботические препараты, статины, β-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

При неосложненном течении послеоперационного периода пациента через 12—24 ч после хирургического вмешательства переводят из отделения реанимации в отделение кардиохирургии. Реабилитация пациента в условиях реанимационного отделения чрезвычайно важна и включает дыхательную гимнастику, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику осложнений бронхо-легочной системы. Ранняя активизация больного с первых суток после операции при неосложненном течении интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов является одним из основных принципов реабилитации, поскольку бронхо-легочные осложнения, ортостатическая гипотензия и тахикардия являются наиболее распространенными проявлениями длительной гипокинезии.

В течение 10—14 сут пациент находится в отделении кардиохирургии (до снятия послеоперационных швов), после чего его переводят в реабилитационное отделение, где он в полном объеме получает комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации. Продолжительность пребывания больного в стационарном отделении реабилитации составляет 18—21 сут.

Третий этап реабилитации — поликлинический — самый важный: он длится всю оставшуюся жизнь и так же, как и предыдущие, требует мультидисциплинарного подхода. На этом этапе на фоне комплексной медикаментозной терапии используют программу физических тренировок, образовательную программу для пациентов и их родственников, включающую модификацию факторов риска, а также программу психологической коррекции и реадаптации. На третьем этапе решается вопрос о сроках нетрудоспособности пациента. Наблюдение за оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардиореспираторной системы достигаются у больных с неосложненным течением в сроки 4—6 мес.

Итак, большие материальные затраты на каждую операцию КШ и постоянное увеличение числа ежегодно проводимых вмешательств являются тяжелым экономическим бременем для общества. Фактически реабилитация кардиохирургических пациентов «не успевает» за успехами кардиохирургии. В России реабилитация после КШ редуцирована, наблюдается выпадение этапов и/или их сроков. Кроме того, она не доступна значительной части оперированных больных, что в свою очередь порождает множество как медицинских, так и социальных проблем и снижает потенциальную эффективность проведенных операций [1]. Особенно остро эти вопросы стоят в тех городах и селах, где отсутствуют реабилитационные отделения. В результате пациенты после короткого стационарного этапа вынуждены проходить послеоперационную реабилитацию в общебольничной сети, без пристального внимания кардиохирургов, кардиологов и специалистов-реабилитологов. Пациенты сельской местности зачастую попадают под наблюдение даже не терапевтов, а фельдшеров общебольничной сети, что в конечном итоге снижает качество реабилитации.

В итоге у пациента после КШ возникают низкие показатели качества жизни, нежелание возвращаться к труду и соответственно высокий уровень послеоперационной инвалидности. Результаты наших исследований, а также других авторов свидетельствуют о том, что процент пациентов трудоспособного возраста, до хирургического вмешательства являющихся инвалидами, довольно высок. Однако в течение первого года после хирургического вмешательства он становится еще больше [8, 9]. Таким образом, несмотря на то что хирургическое лечение является эффективным реабилитирующим фактором, у большинства больных после КШ при освидетельствовании в учреждениях медико-социальной экспертизы определяют необоснованно низкую степень восстановления трудоспособности и высокий уровень инвалидности. Само по себе кардиохирургическое вмешательство служит показанием для установления II или III групп инвалидности. Одна из главных причин — отсутствие эффективной системы послеоперационной реабилитации.

В последние годы Россия переживает ренессанс системы реабилитации. Ее возрождение, научное обоснование должны усилить эффективность хирургической реваскуляризации миокарда как в отношении оптимизации прогноза данной категории пациентов, так и качества их жизни.