В современном мире ишемическая болезнь сердца (ИБС) оказывает существенное влияние на демографическую ситуацию, в связи с чем в большинстве развитых стран лечение больных ИБС является приоритетным направлением медицины. Для России решение этой проблемы имеет особую социально-экономическую значимость, что определяется высокой смертностью от ИБС и недоступностью многих видов лечения этого заболевания для большей части населения [4].

Активные попытки лечения ИБС начали предприниматься еще в начале ХХ века, до этого в литературе встречались разрозненные периодические сообщения об остановке кровотечения при ранениях сердца. Опасаясь выполнять операции на сердце, исследователи пытались устранить болевой синдром опосредованным путем.

В 1916 г. T. Jonnesco выполнил операцию шейно-грудной ганглиоэктомии, попытавшись таким образом увеличить миокардиальный кровоток за счет дилатации коронарных артерий.

Позже ряд исследователей не раз возвращались к идее денервации сердца, однако эта концепция так и не принесла ожидаемого результата. Также не оправдали надежд попытки D. Fieschi увеличить миокардиальный кровоток путем перевязки внутренних грудных артерий (ВГА).

Разочаровавшись в попытках косвенного лечения ИБС, исследователи перешли к операциям на самом сердце. Claude S. Beck и соавт. в 1935 г. разрабатывали операции либо вызывающие венозный стаз, либо приводящие к реверсии миокардиального кровотока за счет артериализирующих технологий, но от этих операций быстро отказались по причине высокой летальности.

В 50-х годах появилось достаточно большое количество сообщений об использовании методик создания выраженных сращений между миокардом и средостением и/или с различными трансплантатами - большой и малой грудными мышцами, желудком, печенью, большим сальником. В 1954 г. В.И. Казанский подшил сальник к месту хронической аневризмы левого желудочка и получил хороший результат. Автор полагал, что сальник способен улучшить кровоснабжение тканей.

Развитие хирургического лечения ИБС с помощью прямой реваскуляризации миокарда началось в 50-х годах.

A. Vineberg в 1946 г. [46, 47] высказал идею об увеличении миокардиального кровотока за счет использования ВГА, имплантированных в миокард, а в 1954 г. сообщил об удовлетворительных результатах своего метода.

В 1958 г. М. Sones при выполнении аортографии впервые зафиксировал рентгенoконтрастное изображение коронарных артерий на кинопленку. В 1967 г. P. Judkins представил методику проведения коронарографии, которую применяют до настоящего времени.

Необходимо отметить, что общепризнанными пионерами в сфере артериальной реваскуляризации были отечественные ученые. В.П. Демихов [7] в начале 50-х годов разработал методику маммарокоронарного анастомоза в эксперименте на собаках.

Разработке маммарокоронарного шунтирования были посвящены работы В.И. Колесова и Л.М. Непомнящих [11, 14, 27].

В 1957 г. С. Baily публикует в Journal of the American Medical Association одно из первых сообщений о коронарной эндартерэктомии, выполненной без использования искусственного кровообращения (ИК). W. Longmire в 1958 г. во время операции при проведении эндартерэктомии из правой коронарной артерии (ПКА) обнаружил повреждение проксимального отдела артерии на протяжении, не позволившее выполнить пластику или наложить анастомоз «конец в конец», и для коррекции коронарного кровотока с целью шунтирования ПКА впервые вынужденно была использована ВГА.

В феврале 1964 г. В.И. Колесов [27] успешно провел плановую операцию маммарокоронарного шунтирования с наложением дистального анастомоза по типу «конец в конец», причем операция выполнялась на работающем сердце из левосторонней торакотомии. В 1967 г. им были опубликованы результаты 24 подобных операций с хорошими результатами. Он же одним из первых в 1968 г. осуществил операцию бимаммарного коронарного шунтирования.

В 1961 г. A. Senning выполнил пластику коронарной артерии с помощью заплаты. В 1967 г. R. Favaloro [21] сделал первую операцию аортокоронарного шунтирования с использованием большой подкожной вены. Начиная с этого времени достаточно большая группа хирургов сообщила о своем опыте коронарного шунтирования в клинике и в эксперименте.

К середине 70-х годов был собран достаточный клинический материал для анализа эффективности и состоятельности маммарокоронарных анастомозов, который показал очень хорошие результаты [10, 16].

Разработка, экспериментальное и клиническое об­основание различных вариантов композитного и секвенциального шунтирования способствовали быстрой популяризации этой методики. Техника секвенциального шунтирования, при которой с помощью одной вены накладывали несколько дистальных анастомозов, была описана в 1971 г. R. Flemma [23].

Анализ результатов хирургического лечения ИБС, свидетельствующих о сниженной проходимости венозных шунтов в отдаленном периоде по сравнению с артериальными шунтами, заставил хирургов по всему миру шире использовать ВГА.

Многочисленные работы, показывающие превосходство маммарокоронарного шунтирования, публикуются в разных уголках мира. Сообщается о непосредственных и отдаленных результатах, технических особенностях и осложнениях. Неоспоримые факты - улучшение отдаленных результатов, длительная свобода от повторных вмешательств и лучшая проходимость шунтов - закономерно увеличивали интерес пациентов и хирургов к множественному маммарокоронарному шунтированию.

На этапе поиска выполняли как операции билатерального маммарокоронарного шунтирования по методике in situ, так и маммарокоронарное шунтирование свободным кондуитом [20].

Обнадеживающие результаты бимаммарного шунтирования на работающем сердце привлекали новых сторонников данной методики, которых не останавливали ни увеличение длительности операции, ни повышенный риск осложнений, связанных со склонностью маммарных артерий к спазму [18].

В 1977 г. F. Loop и соавт. [28], основываясь на клинических данных 1440 оперированных больных, доложили о большей продолжительности жизни пациентов, у которых в качестве шунта были использованы ВГА.

Успехи маммарокоронарного шунтирования повлекли за собой использование других аутоартериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда. В виде трансплантатов применяли правую желудочно-сальниковую, нижнюю надчревную и другие артерии. Одной из альтернатив ВГА до сегодняшнего дня остается предложенная A. Carpantier [17] в качестве шунта лучевая артерия.

В 1974 г. H. Barner впервые доложил о результатах использования обеих маммарных артерий для коронарной реваскуляризации. К середине 70-х годов накопленный опыт позволил некоторым исследователям сделать вывод о том, что ВГА позволяет достичь лучших отдаленных результатов, конец 70-х - начало 80-х становятся началом нового этапа в операциях прямой реваскуляризации миокарда - этапа использования ВГА.

К началу 80-х годов большинство хирургов пришли к выводу, что ВГА предпочтительней подкожной вены и является кондуитом выбора при шунтировании передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), так как с течением времени венозные шунты подвержены гиперплазии интимы и атеросклеротическим изменениям [1, 45].

R. Favaloro в 1967 г. открыл эру коронарного шунтирования в условиях ИК. Методика в кратчайшие сроки была успешно внедрена в ведущих клиниках мира, и очень быстро появились сообщения о тысячах операций с приемлемым уровнем осложнений и летальности.

На длительный срок хирурги, в угоду собственному удобству и вероятному благополучию пациентов, забыли о первых сообщениях В.И. Колесова, экспериментах В.П. Демихова, непременным условием которых было выполнение операции на работающем сердце.

Как показывает опыт и наблюдения ученых разных стран, остановка сердца и подключение к аппарату ИК не безразличны для организма: химические структуры искусственных сосудов способствуют разрушению клеток крови, происходит микроэмболия в головной мозг, почки, печень, другие органы [48].

Применение ИК имеет определенные недостатки в виде необходимости длительного (до 24 ч) ведения больных в реанимации и удлинения сроков пребывания в стационаре. Необходимость послеоперационной искусственной вентиляции легких и удлинение времени выздоровления больного часто обусловлены не объемом хирургического вмешательства, а инвазивностью самого ИК. Это своего рода плата за возможность внедрения и широкое распространение метода прямой реваскуляризации коронарных артерий у больных ИБС [12].

Применение гемодилюции при ИК нередко требует переливания крови, что также можно отнести к неблагоприятным факторам ИК [3, 15]. На сегодняшний день основными операциями реваскуляризации миокарда являются коронарное шунтирование в условиях ИК и на работающем сердце, стентирование коронарных артерий и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР). В последние годы в мире до 25% операций прямой реваскуляризации миокарда выполняют на работающем сердце [9].

Количество осложнений при коронарном шунтировании с использованием ИК постепенно снижалось, достигнув 3-7% при плановых вмешательствах, и в основном было обусловлено негативным влиянием ИК. Именно тогда стало ясно, что дальнейший путь снижения количества осложнений - это отказ от ИК, т.е. выполнение коронарной реваскуляризации на работающем сердце.

Учитывая, что рождение коронарной хирургии происходило на работающем сердце, вполне закономерным вариантом дальнейшего развития явился метод маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце. Логичным направлением дальнейшего поиска ученых всего мира стало маммарокоронарное шунтирование с применением композитной и секвенциальной техники на работающем сердце.

От робких первых шагов - реваскуляризации бассейна ПМЖВ и диагональной ветви, до полной аутоартериальной реваскуляризации с использованием лишь обеих ВГА пройдут годы.

Пионером коронарной хирургии на работающем сердце в СССР можно считать выдающегося кардиохирурга и новатора, акад. Г.М. Соловьева, коллектив под руководством которого еще в 1989 г. начал успешно выполнять подобные операции. В 1998 г. накоплен опыт более 130 операций, изучены непосредственные и отдаленные результаты, проведена большая клиническая и экспериментальная работа [13].

Постепенно и другие хирурги в России начали осваивать и активно применять коронарное шунтирование на работающем сердце. Среди них Г.П. Власов (НИИ СП им. Н.В. Склифософского), И.В. Жбанов (РНЦХ РАМН), Ю.А. Шнейдер (Санкт-Петербург), В.Ю. Мерзляков (НЦССХ им. А.Н. Бакулева).

В средине 90-х годов XX века отмечается лавино­образное увеличение интереса к выполнению маммарокоронарного шунтирования из переднебоковой торакотомии, операции выполняли как у пациентов с изолированным стенозом ПМЖВ, так и у пациентов с многососудистым поражением в качестве этапа гибридной ревакуляризации миокарда [24].

Совершенствование анестезиологического пособия, создание и эволюция стабилизаторов и вертикализаторов миокарда, длинный путь от глубоких перикардиальных швов по R. Lima к «энуклеации» сердца по методу P. Sergeant - все это сделало возможным выполнение множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.

Интерес зарубежных хирургов к операциям без ИК проявился в середине 80-х годов. Первые сообщения содержали сдержанный оптимизм, указывая на многочисленные трудности и ограничения методики. Постепенное развитие технической составляющей и смежных специальностей в скором времени позволило успешно выполнять реваскуляризацию миокарда в необходимом объеме.

Самым грозным интраоперационным осложнением операции коронарного шунтирования на работающем сердце в настоящее время считается конверсия на ИК. Предупреждение и правильная профилактика конверсии  - наиглавнейшая задача не только оперирующего хирурга, но и всей операционной бригады [39].

Наиболее часто встречающейся причиной (60% случаев) конверсий на ИК при выполнении операции на работающем сердце являются нарушения ритма, резистентные к медикаментозной и электроимпульсной терапии. К другим причинам конверсии на ИК можно отнести: развитие гипотермии (13,3%), расслоение восходящей аорты в месте наложения проксимальных анастомозов (13,3%), интрамиокардиальное расположение ПМЖВ (6,7%), анафилактический шок (6,7%) [12].

В настоящее время коронарная хирургия на работающем сердце имеет своих сторонников и последователей, прочно вошла в арсенал кардиохирургов всего мира и широко применяется при самых сложных вариантах поражения: у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии, низкой фракцией выброса, тяжелой сопутствующей патологией, а также у больных пожилого и старческого возраста.

В середине 80-х годов появилось большое количество работ разных авторов [25, 32, 40], описывающих применение обеих ВГА для реваскуляризации миокарда. В большинстве случаев авторы сообщали об использовании левой ВГА для шунтирования ПМЖВ, а правой ВГА для шунтирования ПКА. Некоторые исследователи [36] отмечали тот факт, что зачастую применить правую ВГА не удается по причине ее недостаточной длины. Спустя некоторое время стали появляться данные о секвенциальном шунтировании [40].

P. Sergeant [41] в 1988 г. предложил использовать правую ВГА для шунтирования диагональной ветви, при том что ПМЖВ шунтировали левой ВГА. В 1990 г. автор резюмировал опыт использования бимаммарного шунтирования. Затем последовала серия работ, где авторы применяли обе ВГА для шунтирования бассейна левой коронарной артерии [22]. Позже эти методики были объединены под названием «cross-over», или перекрестного шунтирования. У методики перекрестного шунтирования появились оппоненты, заявлявшие о возможности повреждения правой ВГА при повторном доступе.

В 1993 г. M. Pliam применил правую ВГА для шунтирования системы огибающей ветви. Правую ВГА в этом исследовании проводили позади верхней полой вены и далее через поперечный синус.

В 2001 г. R. Ramadan и соавт. предложили проводить правую ВГА перед верхней полой веной позади подключичной вены, далее через поперечный синус. Однако, несмотря на подобные методики, по-прежнему вопрос рутинного применения правой ВГА оставался открытым из-за недостаточной длины даже скелетизированной артерии. Для преодоления этого ограничения многие авторы стали использовать правую ВГА в виде свободного шунта, отмечая при этом технические сложности при наложении анастомоза тонкой правой ВГА с аортой, особенно в случаях выраженного атероматоза аорты.

В 1986 г. L. Sauvage [38] описал технику анастомозирования свободной правой ВГА с левой ВГА - создание композитного Y-образного шунта.

С течением времени стали появляться данные о возможности сочетания композитного и секвенциального шунтирования [6, 19]. Это послужило причиной расширения показаний к использованию аутоартериальной реваскуляризации и подразумевало наиболее полное использование обеих ВГА и применение других аутоартери­альных трансплантатов [1, 2]. Согласно исследованиям A. Pick [34], опубликованным в 1997 г., за 10-летний период наблюдения пациентов, у которых для реваскуляризации миокарда использовали одну ВГА, возврат стенокардии встречался в 2 раза чаще, чем после бимаммарного шунтирования.

B. Lytle и соавт. [31] в 1999 г. в своей работе показали, что достоверно лучшие результаты хирургического лечения за 5 лет наблюдения были в группе бимаммарного шунтирования в сравнении с группой пациентов, где использовали одну ВГА.

Принимая во внимание то, что ПМЖВ имеет большое значение в прогнозировании отдаленной выживаемости, можно сказать, что «золотым стандартом» является применение левой ВГА при шунтировании ПМЖВ.

В 1984 г. J. Okies и соавт. [33] показали, что при заборе ВГА и формировании дистального анастомоза необходима максимальная осторожность, так как именно хирургические ошибки играли основную роль в возникновении коронарогенных осложнений в бассейне шунтированной артерии.

Хирургические методы занимают важное место в лечении больных ИБС. Наиболее тяжелой категорией хирургических больных ИБС остаются пациенты с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий; с сопутствующими заболеваниями, представляющими повышенный риск выполнения операции с ИК; больные, требующие повторного коронарного шунтирования [8]. Они составляют группу с высоким хирургическим риском. Поиск новых методов, позволяющих улучшить результаты лечения этой категории больных, является актуальной проблемой коронарной хирургии.

На сегодняшний день бимаммарное шунтирование используется крайне редко. Так, по данным B. Lytle [30], в 2004 г. в США только у 3-4% больных использовались обе ВГА, а в 2007 г. количество операций бимаммарного шунтирования не превысило 5%.

По данным Л.А. Бокерия, И.Н. Ступакова, И.В. Самородской [5], в России в 2006 г. бимаммарное шунтирование применялось лишь в 5% случаев. Немногие из хирургов используют вторую ВГА, поскольку это увеличивает техническую сложность и длительность операций.

В исследовании, проведенном E. Ruttmann и соавт. [37], за период с 2001 по 2010 г. был обследован 1001 пациент, перенесший операцию аортокоронарного шунтирования. Из них у 277 больных в качестве второго шунта вместе с левой ВГА применяли правую ВГА, а у 724 больных - лучевую артерию. При необходимости делали венозный шунт как третий кондуит. Значимые сердечно-сосудистые и церебральные осложнения в периоперационном периоде были значительно меньше в группе бимаммарного шунтирования, чем при использовании лучевой артерии (1,4 и 7,6% соответственно). Общая выживаемость также была выше в группе бимаммарного шунтирования.

D. Tatoulis и соавт. [43] в 1997 г. сообщили о том, что, по результатам проведенного исследования, проходимость шунтов из свободной правой ВГА за 5 лет наблюдения за 1454 пациентами при стандартном использовании правой ВГА как свободного кондуита составила 89±8,5%, что соответствует данным по ВГА in situ. Однако по прошествии 13 лет, в 2011 г., авторы по-прежнему указывают на недостаточно частое применение правой ВГА в практике.

Операция аортокоронарного шунтирования на данном этапе развития хирургии является стандартизованным и отлично отработанным вмешательством. Качественная селективная коронарография, адекватная методика интраоперационной защиты миокарда и техника наложения дистального анастомоза - основные принципы в достижении хорошего результата. При соблюдении всех вышеперечисленных требований состояние и качество жизни пациента после операции коронарного шунтирования не могут быть хуже по сравнению с его пред­операционным статусом.

В исследовании Teresa T. Kieser и соавт. [26], результаты которого были опубликованы в 2011 г., обследовали 5601 больного, перенесшего коронарное шунтирование в период между 1995 и 2008 гг., в том числе 1038 (18%) - бимаммарное шунтирование, 4029 (72%) - шунтирование левой ВГА артерией и 534 (10%) - только венозное шунтирование. Среднее время наблюдения составило 7,1 года. Больные с бимаммарным шунтированием имели меньшую смертность в течение 1 года (2,4% против 4,3% при шунтировании левой ВГА и 8,2% при венозном шунтировании). Авторы показали, что использование бимаммарного шунтирования имеет преимущество по выживаемости по сравнению с шунтированием левой ВГА только у пациентов до 70 лет.

D. Taggart и соавт. [42] в 2010 г. провели рандомизированное исследование Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS), в которое были включены 28 центров в 7 странах. Принимавшие участие в исследовании 3102 пациента были рандомизированы на 2 группы: шунтирование левой ВГА - 1554 больных, бимаммарное шунтирование - 1548. Среднее число шунтов составило 3 в обеих группах. У 40% пациентов в группе левой ВГА и у 42% в группе бимаммарного шунтирования проводили операцию без ИК. Тридцатидневная смертность была одинаковая в 1-й и 2-й группах и составила 18 (1,2%) и 19 (1,23%) больных соответственно. Смертность в течение 1-го года в обеих группах также была сопоставима - 2,3 и 2,5% соответственно. Небольшое, но статистически значимое отличие наблюдалось в частоте возникновения раневых инфекций и составило 1,3% в 1-й группе и 1,9% в группе бимаммарного шунтирования. Десятилетние результаты ARTS подтверждают, что бимаммарное шунтирование сопровождается меньшей смертностью и необходимостью в повторных вмешательствах в отдаленном периоде.

Однако, несмотря на достигнутые успехи, как в нашей стране, так и за рубежом продолжается активный поиск путей дальнейшего снижения ранней летальности.

В связи с этим встает вопрос о факторах риска. Эти факторы обычно подразделяют на связанные с состоянием пациента, сердечной и сопутствующей патологией, а также с самим хирургическим вмешательством.

Влияние возраста на результаты коронарного шунтирования в разных исследованиях оценено по-разному: некоторые исследователи отмечают, что непосредственные результаты операций у пациентов в возрасте от 65 до 84 лет мало отличаются от результатов хирургического лечения молодых пациентов.

На сегодняшний день маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной артерией является важнейшим компонентом коронарного шунтирования и рассматривается как показатель его качества. Маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ из левосторонней торакотомии в последние годы снова обретает популярность, не в последнюю очередь благодаря лучшим показателям функционирования шунта в сравнении со стентом и отличному косметическому эффекту. Также маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ все чаще рассматривается в свете гибридной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [35].

После выявления дополнительных преимуществ при использовании второго артериального трансплантата многие хирурги для реваскуляризации миокарда стали применять обе ВГА, но полученные в ходе исследований послеоперационные результаты остаются неоднозначными: сообщается об увеличении операционной смертности, частоты медиастинитов, числа повторных операций по поводу кровотечений и продолжительности послеоперационной вентиляции легких.

В настоящее время остается спорным вопрос рутинного использования данного метода. При всех объективных плюсах частота его использования неудовлетворительно мала. Основные факторы, заставляющие хирургов отказаться от бимаммарного шунтирования на работающем сердце: увеличение частоты раневых осложнений (особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, ожирением и сахарным диабетом), увеличение длительности операции, необходимость шунтирования артерий малого диаметра или кальцинированных сосудов, интрамиокардиальное их расположение и не в последнюю очередь - повышенные требования к хирургической бригаде, анестезиологическому и материальному обеспечению.

Операции множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце чрезвычайно требовательны к техническому совершенству хирурга. Каждое движение, каждый стежок требуют максимальной концентрации и внимания. Применение тончайшего шовного материала, малый диаметр коронарных артерий и зависимость от ограниченной длины трансплантата заставляют каждый раз использовать весь опыт хирургической бригады [29]. Поэтому для выполнения подобных вмешательств необходима тщательная подготовка специалистов, высокотехнологичное оборудование и осознанное стимулирование повышения количества аутоартериальных реваскуляризаций на работающем сердце.