Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Винокуров И.А.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Острая почечная недостаточность после операций на торакоабдоминальном отделе аорты в условиях защиты органов раствором Кустодиол

Авторы:

Белов Ю.В., Винокуров И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4): 24‑28

Просмотров: 1841

Загрузок: 22

Как цитировать:

Белов Ю.В., Винокуров И.А. Острая почечная недостаточность после операций на торакоабдоминальном отделе аорты в условиях защиты органов раствором Кустодиол. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4):24‑28.
Belov IuV, Vinokurov IA. Acute renal failure after operations on thoracoabdominal aorta under organs protection with solution Custodiol. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(4):24‑28. (In Russ.).

?>

Послеоперационная острая почечная недостаточность (ОПН) - одно из наиболее частых и серьезных осложнений после кардиохирургических операций. При ее развитии увеличиваются риск летального исхода и частота других осложнений [12, 14]. После операций на торакоабдоминальном отделе аорты (ТАА) эта проблема становится наиболее актуальной. Необходимость «выключения» из кровообращения всех органов брюшной полости при протезировании ТАА приводит к закономерной их дисфункции в послеоперационном периоде за счет ишемии/гипоксии и последующего реперфузионного повреждения тканей. В результате описанных выше процессов на почки пациента приходится чрезмерная нагрузка, приводящая к развитию ОПН. Для защиты внутренних органов (в частности почек) разработано несколько методик: кровяная либо кристаллоидная, нормотермическая или холодовая перфузии висцеральных органов [5, 6, 10]. Доказано, что в результате снижения метаболической потребности почек при локальном снижении температуры за счет перфузии холодным (4 °С) кристаллоидным раствором уменьшается частота послеоперационной ОПН [4, 9, 15]. Нами разработан и применяется метод перфузии внутренних органов внутриклеточным раствором Кустодиол (4 °С) [1, 2]. Другие авторы также применяют охлажденный раствор Кустодиол при операциях на ТАА. Частота ОПН, по их данным, почти в 4 раза ниже при перфузии Кустодиола по сравнению с применением раствора Рингера [19]. В представленной работе мы обобщили результаты хирургического лечения пациентов с применением данного метода защиты и проанализировали основные причины развития ОПН.

Материал и методы

С 2007 г. до декабря 2011 г. в отделении хирургии аорты РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были оперированы 29 пациентов, которым выполнялась реконструкция брюшной аорты с реимлантацией висцеральных ветвей по методике Крауфорда. Всем пациентам для защиты внутренних органов и почек от ишемического повреждения проводили перфузию 1000-1500 мл раствора Кустодиол, охлажденного до 4 °С. Искусственное кровообращение не использовали.

Во время операции выполняли экспозицию нисходящей аорты от уровня Th8 до бифуркации. Вводили гепарин из расчета 1 мг/кг массы тела пациента, затем пережимали аорту выше уровня поражения и дистальнее висцеральных ветвей. Пунктировали аневризматический мешок толстой иглой и неселективно вводили Кустодиол. После продольной аортотомии прошивали поясничные артерии, проводили реконструкцию ТАА по методике Крауфорда с реимплантацией чревного ствола, верхней брыжеечной и правой почечной артерий на единой площадке аорты в бок сосудистого протеза и отдельно - левой почечной артерии.

Всех оперированных больных разделили на две группы: в 1-ю группу вошли пациенты, у которых в послеоперационном периоде отсутствовали признаки ОПН, во 2-ю - пациенты, у которых отмечены признаки ОПН.

Статистический анализ выполнен с использованием программ Statistica 8.0. Для сравнения параметрических данных использовали критерий Стьюдента, для непараметрических - точный тест Фишера. Для выявления зависимостей применяли корреляционный анализ. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты

В табл. 1 представлены данные об исходных сопутствующих заболеваниях в группах больных.

Патологии сердца и легких являются наиболее частыми причинами развития послеоперационных осложнений, и на сегодняшний день разработано множество схем их профилактики [4]. Исходя из анализа табл. 1, нами выявлены два фактора, которые могут способствовать развитию ОПН в послеоперационном периоде: исходная патология почек и ранее перенесенные операции на аорте.

Характеристика интраоперационного этапа представлена в табл. 2.

Длительность ишемии почек включает время от пережатия аорты до снятия зажима с левой почечной артерии, т.к. она имплантируется отдельно и в последнюю очередь. Важным фактором является объем интраоперационной кровопотери, которая была выше в группе пациентов с развившейся ОПН.

В послеоперационном периоде при наличии ОПН чаще наблюдались явления сердечно-сосудистой недостаточности, которая требовала кардиотонической и вазопрессорной поддержки, а также явления дыхательной недостаточности и энцефалопатии (табл. 3).

В 4 (57,1%) случаях при наличии ОПН наблюдался летальный исход.

В группе больных без послеоперационной ОПН летальных исходов не было. Также наличие ОПН статистически значимо увеличивало длительность пребывания больного в стационаре после операции (р=0,02).

Нами проведен анализ зависимости развития ОПН в послеоперационном периоде от различных факторов (табл. 4).

Наличие исходной патологии почек является прогностическим фактором неблагоприятных результатов. Необходимо отметить, что не имеет значения морфологический субстрат этой патологии. Наличие кист, конкрементов, умеренно выраженных стенозов почечных артерий (более 30-40%), а также хронической почечной недостаточности являются равноправными факторами нарушения внутрипочечной гемодинамики и обеспечения энергетического обмена, что в свою очередь ухудшает толерантность почки к ишемии.

C учетом анализа, представленного в табл. 2, мы не выявили статистически значимых различий по длительности ишемии в группах с ОПН и без нее. Исходя из положения, что исходная патология почек влияет на результаты лечения, построена диаграмма, позволяющая соотнести три параметра: развитие ОПН, наличие патологии почек до операции и длительность ишемии. Как видно из рисунка, ОПН при наличии исходной патологии почек развивалась даже у больных, у которых время ишемии не превышало 30 мин.

Рисунок 1. Зависимость вероятности развития почечной недостаточности (ПН) от времени ишемии почек и наличия их исходной патологии.
В подгруппе больных без исходной почечной патологии наблюдались 2 случая ОПН при продолжительности ишемии 50 мин и более. Проведя анализ причин развития осложнений в последнем случае, мы обратили внимание на массивную кровопотерю в обоих случаях - 8 л и 12 л. Считаем, что в данной подгруппе кровопотеря и последующая гемотрансфузия являлись основными причинами развития ОПН.

Нами проведен дополнительный анализ по выявлению связи объема кровопотери с риском развития ОПН. Установлено, что для здоровой почки критичной в плане развития ОПН является кровопотеря более 8 л, тогда как для исходно скомпрометированной почки - всего 3 л. Таким образом, интраоперационная кровопотеря также должна учитываться при оценке причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения данной группы больных.

Обсуждение

Острая почечная недостаточность значительно повышает вероятность осложнений и летальность после операций на сердце и аорте [14]. При повышении уровня креатинина на 0,5 мг/дл от исходного летальность может достигать 30% [12]. При развитии ОПН, требующей заместительной почечной терапии, риск летального исхода повышается в 7,9 раза [3]. В нашем исследовании ОПН развилась у 7 (24%) больных, в том числе 4 (57,1%) случая с летальным исходом в результате развития полиорганной недостаточности. Необходимо отметить тот факт, что ОПН является наиболее частой причиной развития жизнеугрожающих осложнений в хирургии ТАА. Это делает данную проблему крайне важной для исследований.

Основные причины развития ОПН у больных, оперируемых на аорте, следующие:

1) гипоперфузия почек за счет слабого сердечного выброса или низкого давления;

2) выраженная гемодилюция, приводящая к продолжительной гипоксии;

3) длительное время ишемии почек за счет остановки кровообращения;

4) материальная эмболия;

5) массивная трансфузия компонентов крови.

Некоторые авторы [18] указывают уровень креатинина до операции 1,2 мг/дл как критичный в плане развития ОПН. При операциях Крауфорда в руках у хирурга есть мощный инструмент - локальная гипотермия с возможностью проводить перфузию охлажденными растворами. Это способствует минимизации ишемического повреждения за счет снижения метаболической активности органа. Впервые методику холодовой перфузии предложили хирурги из коллектива J. Coselli [10]. При дальнейших исследованиях было доказано, что различия по частоте развития ОПН при перфузии охлажденными кровью и кристаллоидными растворами отсутствуют, а эффективность метода определяется фактом локальной гипотермии [13].

Пуск кровотока после периода ишемии характеризуется компенсаторной вазодилатацией приносящих артериол, что в свою очередь ведет к «застою» крови и падению перфузионного давления в почке. В ответ на это происходит активация ренин-ангиотензиновой системы, которая стимулирует симпатическую активность и за счет нервно-гуморального ответа приводит к резкому и продолжительному спазму всех артерий [7]. Описанный выше механизм на сегодняшний день считается наиболее об­основанной патофизиологической теорией развития ОПН после периода ишемии. Искусственное кровообращение (непульсирующий кровоток) приводит к уменьшению эффективного давления в почке на 30%, что характеризуется снижением напряжения кислорода в почечной паренхиме и развитию ишемическо-реперфузионного повреждения [11]. Вскрытие просвета аорты повышает риски микроэмболии (как воздушной, так и материальной). Попадание эмбола в сосудистую сеть почки ведет к повреждению капиллярной структуры, вызывая ее дисфункцию [17].

Согласно представленным теориям, у врача нет действенных и безопасных механизмов для снижения частоты осложнений. Даже при проведении профилактики ОПН, а также применении современных методов защиты почек имеется ряд пациентов, у которых развиваются осложнения независимо от действий врача.

Наша теория состоит в том, что для здоровой почки при хирургических операциях на ТАА достаточно уже имеющихся современных методов защиты ее от ишемии в течение длительного времени. Исходно компрометированная почка, точнее имеющая до операции функциональные и/или анатомические нарушения, в значительной мере подвержена дополнительному повреждению за счет вышеописанных механизмов. В нашем исследовании показано, что у 11 больных почки были исходно скомпрометированы, и ОПН развилась у 5 (45,5%) из них. У больных с исходно здоровыми почками ОПН развилась в 2 (11%) случаях из 18 (р<0,05), причем в последнем случае наиболее вероятный механизм данного нарушения - трансфузионный.

Любое органическое или функциональное нарушение рассматривается нами как значимый прогностический фактор развития ОПН, что позволяет корригировать тактику хирургического вмешательства. Даже при наличии исходно скомпрометированной почки у хирурга есть 25-30 мин, что достаточно для выполнения как стандартной хирургической реконструкции, так и гибридного вмешательства [16].

Для здоровой почки основным механизмом поражения является гемотрансфузия. При переливании более 5 доз эритроцитарной массы риск ОПН значительно возрастает [8]. В нашем исследовании показано, что для здоровой почки критическое значение кровопотери - более 8 л, а для скомпрометированной почки - 3 л.

Выводы

1. Развитие острой почечной недостаточности значимо ухудшает результаты операций на ТАА.

2. Факторами риска развития ОПН после операций на ТАА являются: ранее перенесенная операция на аорте, наличие исходной патологии почек и интраоперационная кровопотеря.

3. При наличии исходной патологии почек для снижения риска послеоперационной ОПН время ишемии не должно превышать 30 мин, а кровопотеря - 3 л.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail