Фибрилляция предсердий (ФП) - нарушение ритма сердца, которое имеет большое клиническое значение в связи с высокой распространенностью и неблагоприятными клиническими последствиями. ФП может приводить к существенному ухудшению состояния из-за падения сердечного выброса в результате укорочения диастолы желудочков, выпадения систолы предсердий, тахикардии и, собственно, аритмии. Это, в свою очередь, сопровождается клинической картиной сердечной недостаточности, ишемии миокарда и других органов, а нарушение процесса сокращения предсердий создает условия для внутрипредсердного тромбоза с последующим развитием тромбоэмболических осложнений, что непосредственно угрожает жизни пациента [11, 13].

У больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, вне зависимости от ее варианта (с искусственным кровообращением или без него) частота развития ФП составляет от 28,3 до 40% [5, 7, 10]. К факторам риска возникновения ФП, связанным с хирургическим вмешательством, относят хирургические манипуляции на предсердиях во время операции (ишемия во время пережатия аорты, канюляция предсердий), воспаление в области послеоперационной раны, посткардиотомный синдром, послеоперационный болевой синдром. В послеоперационном периоде большое значение имеют анемия, гипокалиемия, тромбоэмболия, ишемия миокарда, сепсис, а также применение различных лекарственных препаратов (психотропных и наркотических веществ, эуфиллина, адреномиметиков, петлевых диуретиков).

В настоящее время нет единого стандарта профилактики и лечения больных с послеоперационными предсердными аритмиями. Наиболее полный метаанализ 52 исследований, которые отражали фармакологические стратегии для профилактики ФП у 10 000 кардиохирургических больных, опубликованных с 1996 по 2003 г., проведен R. DiDomenico и соавт. в 2005 г. [9]. В основных выводах данной работы определены сроки развития ФП, выявлены основные причины ее развития, подтверждено профилактическое действие β-адреноблокаторов. Однако в связи с различными схемами назначения антиаритмических препаратов, используемых в анализируемых работах, однозначный вывод о принципах профилактики и лечения наджелудочковых нарушений ритма после операций на открытом сердце получить не удалось, что обусловливает актуальность настоящего исследования.

Существует также ряд исследований, в которых показаны хорошие результаты при применении креатинфосфата (препарата неотон) в составе кардиоплегического раствора. Отмечено значительное уменьшение числа эпизодов нарушения ритма в первые 24 ч после операций коронарного шунтирования, частоты и длительности инотропной поддержки и улучшение защиты миокарда у большинства пациентов [1, 14].

Цель настоящего исследования - оценка частоты и сроков развития пароксизмальной ФП после операций реваскуляризации миокарда и сравнение эффективности различных схем ее фармакологической профилактики.

В исследование включены 158 больных в возрасте от 33 до 75 лет с ишемической болезнью сердца, которым были выполнены операции реваскуляризации миокарда. Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии по единому протоколу. Проводилась ингаляционная анестезия севофлураном (0,9-1,1 минимальной альвеолярной концентрации) на фоне постоянной инфузии фентанила (3-4 мкг/кг/ч), пропофола (4-8 мг/кг/ч), болюсного введения миорелаксантов (пипекурония бромид в дозе 150 мг/кг при вводной анестезии и 75 мг/кг при поддерживающей). В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включавшая искусственную вентиляцию легких, раннюю активизацию пациента и раннее начало энтерального питания, а также общепринятую медикаментозную терапию.

С целью профилактики ФП антиаритмические препараты назначали через 12-16 ч после поступления больного в отделение реанимации. К данному моменту времени пациенты были экстубированы, т.е. исключалось влияние остаточной медикаментозной седации, достигалась стабилизация гемодинамики и водно-электролитного баланса; течение послеоперационного периода можно было расценить как неосложненное.

Критериями оценки эффективности антиаритмической терапии являлось отсутствие гемодинамически значимых пароксизмов ФП; пароксизмов ФП, сопровождавшихся жалобами пациентов на перебои в работе сердца; бессимптомные пароксизмы ФП, не сопровождающиеся гемодинамическими сдвигами и субъективными жалобами, однако подтвержденными данными электрокардиографии (ЭКГ) или зафиксированными на кардиомониторе длительностью не менее 30 с с обязательным подтверждением стандартной 12-канальной ЭКГ. Оценивали частоту возникновения и длительность пароксизмов ФП, а также тяжесть симптомов, связанных с ФП по критериям Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA), кратность повторных пароксизмов ФП, показатели электролитов крови и динамику биохимических показателей, данные ЭКГ (частота сердечных сокращений, динамика интервалов P-Q и Q-T), анализировали необходимость назначения дополнительных препаратов, осложнения антиаритмической терапии.

Все больные были разделены на четыре группы, статистически значимо не различающиеся по таким характеристикам больных, как возраст, масса тела, пол, имеющиеся в анамнезе нарушения ритма, число случаев инфаркта миокарда в анамнезе, сопутствующие заболевания, частота приема β-адреноблокаторов, исходная фракция изгнания и размер левого предсердия, вид операции, проводимое анестезиологическое пособие, число реваскуляризированных артерий, продолжительность искусственного кровообращения, длительность пережатия аорты, метод проведения кардиоплегии, интра- и постоперационная кровопотеря, а также возникшие послеоперационные осложнения.

В 1-й группе (50 больных) назначали амиодарон (кордарон, «Санофи Авентис», Франция) в дозе 600-900 мг/сут. На 3-и сутки переходили на пероральный прием в дозе 300 мг/сут в течение 13 сут (общая длительность терапии и периода наблюдения 14 сут).

Во 2-й группе (50 больных) назначали пропафенон (ритмонорм «Аббот», США) в дозе 150 мг 3 раза в сутки.

В 3-й группе (28 больных) назначали креатинфосфат (неотон, «Альфа Вассерман», Италия) внутривенно 4 г в предперфузионном периоде, 4 г после окончания операции, затем по 4 г 3 дня подряд.

В 4-й группе (30 больных, контрольная группа) антиаритмическая профилактика не проводилась.

Выбор среднетерапевтических, а не максимально разрешенных дозировок амиодарона и послеоперационное начало антиаритмической терапии обусловлено тем, что он дает кардиодепрессивный эффект, и применение его в пред- и интраоперационном периоде может создавать проблемы при отключении от аппарата искусственного кровообращения; он также может вызывать угнетение активности синусного узла у больных с явной или латентной слабостью синусного узла, достаточно часто встречающейся после операций реваскуляризации миокарда. Пропафенон обладает слабой β-адреноблокирующей активностью, в связи с чем также была выбрана среднетерапевтическая доза этого препарата.

При сравнении антиаритмической эффективности препаратов амиодарон и пропафенон установлено (табл. 1), что в 1-й группе при профилактическом назначении амиодарона ФП возникла у 13 (26%) больных.

Частота ФП в 3-й группе (креатинфосфат) статистически значимо не отличалась от частоты развития ФП ни в одной из других групп. Однако при анализе комбинированного показателя (ФП + потребность в инотропной поддержке в периоперационном периоде) выявлены статистически значимые различия между 3-й и контрольной группами (р=0,036): 10 (35,7%) больных в 3-й группе и 19 (63,3%) пациентов в контрольной группе (табл. 2).

Во всех группах у большинства больных при возникновении пароксизмов ФП выраженность симптомов соответствовала II-III классу по EHRA (табл. 3).

В случае возникновения пароксизма ФП во всех группах назначали амиодарон в нагрузочной дозе 3,5-5 мг/кг внутривенно (при массе тела менее 70 кг и исходной брадикардии ниже 60 уд/мин дозу уменьшали до 3,5 мг/кг), что составляло 150-300 мг в течение 20 мин, затем в виде продленной инфузии 600-900 мг/сут до суммарной дозы 1-1,2 г/сут. Проводилась также коррекция уровня калия и магния в крови. Нежелательных явлений вследствие увеличения дозы амиодарона до максимальной суточной не наблюдалось. В результате у всех больных был восстановлен синусовый ритм. Проведение электроимпульсной терапии не потребовалось ни в одном случае. Длительность пароксизма ФП на фоне данной терапии была наибольшей в группе больных, получавших профилактически амиодарон. В среднем она составила 760±82 мин, что статистически значимо отличалось от соответствующего показателя во 2-й группе (460±71 мин; р=0,0465) и в контрольной группе (420±60 мин; р=0,042). Таким образом, если пароксизм ФП возникал на фоне профилактики амиодароном, он был наиболее устойчивым к лечебным дозам препарата (см. табл. 1).

Согласно проведенному исследованию, у большинства пациентов нарушения ритма возникали в ранние сроки после операции (на 2-4-е сутки) как в контрольной группе, так и при использовании антиаритмической терапии. Пароксизмы ФП, позднее чем через 9 дней после операции, в нашем исследовании не наблюдались. Чаще всего возникали клинически проявляющиеся нарушения ритма сердца, сопровождающиеся субъективными жалобами и умеренными нарушениями гемодинамики, снижающими физическую активность пациентов, что соответствовало II и III классам по классификации EHRA.

Бессимптомное течение аритмий наблюдалось в 40% случаев в группе профилактического назначения пропафенона и в 15,6% наблюдений в группе амиодарона.

В случае возникновения нарушений ритма в группе пропафенона к проводимой терапии добавляли амиодарон в среднетерапевтической дозе, что повышало эффективность восстановления ритма сердца. Описано синергическое взаимодействие амиодарона и пропафенона с целью купирования нарушений ритма сердца, однако при сочетанном применении этих препаратов пациент должен находиться под строгим контролем, желательно в отделении реанимации, обязателен кардиомониторинг, повторный анализ ЭКГ, оценка интервала Q-T, контроль уровня электролитов в связи с большим риском развития нежелательных явлений [3-4].

Креатинфосфат является «депо» макроэргических связей, используется для быстрого синтеза АТФ во время работы клетки, инфузия препарата помогает восстановлению миокарда после операционной травмы и проведения кардиоплегии. В нашем исследовании выявлено, что применение креатинфосфата после операции реваскуляризации миокарда снижает вероятность развития таких осложнений, как сердечная недостаточность и ФП, что согласуется с данными литературы [6, 8, 12]. Инфузия креатинфосфата предотвращает развитие сердечной недостаточности и ФП у 1 из 4 пациентов. В отличие от предыдущих исследований, в нашем наблюдении креатинфосфат не добавлялся в кардиоплегический раствор, а инфузия проводилась в пред- и постперфузионном периоде, однако результаты оказались сопоставимыми. Из преимуществ можно отметить более удобный способ введения, а также возможность использования при операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Частота развития ФП в группе креатинфосфата статистически значимо не отличалась от таковой ни в одной из других групп. Вместе с тем обнаружено различие между группой без антиаритмической терапии и группой креатинфосфата при подсчете комбинированного показателя (ФП + потребность в инотропной поддержке в периоперационном периоде). Можно полагать, что использование креатинфосфата в комбинации с антиаритмическими препаратами позволит существенно повысить их эффективность.

В исследовании доказана эффективность назначения пропафенона для профилактики ФП в раннем послеоперационном периоде по сравнению с внутривенной инфузией амиодарона в среднетерапевтической дозе, проводимой в те же сроки после операции. Частота развития ФП у больных после операции реваскуляризации миокарда без антиаритмической терапии в нашем исследовании составляла 27,5%; этот показатель является средним среди проанализированных данных литературы. Частота развития ФП при профилактическом использовании амиодарона отличается несущественно от контрольной группы, различия с группой пропафенона статистически значимы (р=0,045). Выявлено более быстрое восстановление синусового ритма в группе пропафенона (460±71 мин) по сравнению с группой амиодарона (760±82 мин; р=0,049).

Различия в эффективности препаратов можно объяснить особенностями их фармакодинамики:

1) в силу фармакодинамических особенностей амиодарона для достижения терапевтически эффективной его концентрации в плазме крови необходим более продолжительный период времени, чем при использовании пропафенона. У многих больных, получавших данный препарат, к моменту возникновения пароксизма ФП не была достигнута его эффективная терапевтическая концентрация;

2) пропафенон как препарат со значительно большей фармакодинамической управляемостью при применении в ранний послеоперационный период быстро достигает терапевтической концентрации в плазме крови, что и объясняет его эффективность в профилактике рецидивов ФП;

3) после достижения эффективной антиаритмической концентрации амиодарона прекращение его введения уже не влечет за собой угрозы пароксизмов ФП в связи с длительным периодом полувыведения препарата (Т ½ составляет 26-108 сут).

1. Без проведения профилактической антиаритмической терапии частота развития пароксизмальной ФП после операции реваскуляризации миокарда составляет 27,3%. Вне зависимости от назначения и вида профилактической антиаритмической терапии пароксизмальная ФП чаще всего возникает на 2-4-е сутки после операции реваскуляризации миокарда.

2. Пропафенон является более эффективным препаратом, чем амиодарон, для профилактики ФП у больных после операций аортокоронарного шунтирования. При назначении пропафенона частота возникновения ФП составила 10%, при использовании амиодарона - 26% (р=0,047).

3. Восстановление синусового ритма при применении пропафенона происходит в более ранние сроки, чем при использовании амиодарона, что объясняется различной фармакодинамикой препаратов.

4. Использование креатинфосфата в комплексной профилактике нарушений ритма сердца перспективно, но обусловливает необходимость дальнейших исследований.