Одним из главных преимуществ антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) является возможность применять ее в состоянии умеренной гипотермии (24-28 °С), что резко сокращает длительность искусственного кровообращения [6]. Однако в литературе не освещены принципы выбора температурных режимов в зависимости от конкретной ситуации.

Современные тенденции обеспечения наиболее «физиологичной защиты» приводят к появлению вопроса о профилактике и поиске методов защиты внутренних органов. В настоящее время самым распространенным методом является гипотермическая остановка кровообращения (ОК) в нисходящем отделе аорты [9]. Высокая частота развития почечной недостаточности как одного из основных звеньев синдрома полиорганной недостаточности обусловливает необходимость поиска причин развития этой патологии в условиях ишемии.

Нами опробованы все основные технологии АПГМ и ОК, стандартизирован метод поддержания средних значений давления 40-50 мм рт.ст. в мозговых артериях при скорости перфузии 10 мл/кг/мин в большинстве ситуаций. В настоящей работе мы изучили результаты использования АПГМ в разных температурных режимах с учетом наличия неблагоприятных предоперационных факторов (НПФ) развития неврологических осложнений и почечной недостаточности (ПН).

За период с января 2007 г. по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН выполнено 88 операций на дуге аорты в условиях умеренной гипотермии и АПГМ. В исследование включены 59 больных (13 женщин и 46 мужчин, средний возраст 47,8±12,7 года). Критерием исключения было использование перфузии внутренних органов.

В наших предыдущих исследованиях [1, 2] не получено статистически значимых данных в пользу каких-либо температурных режимов или вида перфузии головного мозга при АПГМ. Однако высокие частота развития осложнений и летальность требуют поиска факторов, которые их провоцируют.

Мы подробно проанализировали состояние наших пациентов и обратили внимание на связь минимальных дооперационных изменений в почках (исходная ишемия из-за атеросклероза брюшной аорты или отхождения почечной артерии от ложного канала, кисты, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит) с развитием ПН, а также минимальных изменений в кровоснабжении головного мозга (расслоение или атеросклероз ветвей дуги аорты независимо от степени, нарушение скоростных потоков крови, инфаркт головного мозга или стойкой внутричерепной гипертензии в анамнезе) с увеличением риска развития неврологических ишемических нарушений.

Для подтверждения гипотезы мы сформировали две группы больных, которые не различались по времени АПГМ, кровопотере, возрасту и тяжести основного заболевания. В 1-ю группу мы отнесли всех пациентов без перечисленных выше НПФ, во 2-ю - больных, у которых имелись прогностические факторы развития ПН и/или неврологических осложнений.

Частота развития основных осложнений в группах представлена в таблице.

Высокая частота развития осложнений при НПФ отражает их сильную взаимосвязь. Таким образом, очевидна необходимость обращать особое внимание даже на минимальные нарушения кровообращения в головном мозге и в почках при планировании хирургического лечения. Подбор правильной техники операции и методов защиты органов будет способствовать снижению числа осложнений.

В то же время необходимо более подробно оценить причины развития осложнений, что будет способствовать возможности их прогнозирования и/или выбору адекватного объема хирургического лечения с целью их профилактики.

Осложнения в виде нарушения функции головного мозга развились у 20 (33,8%) больных. В зависимости от температурного режима и длительности перфузии частота неврологических осложнений различалась. При этом НПФ способствовали увеличению числа неврологических осложнений независимо от типа перфузии. Данные, представленные на рис. 1, позволяют оценить увеличение частоты развития неврологических осложнений при НПФ.

Наименьшее число случаев энцефалопатий обнаружено в группе больных с более высоким температурным режимом и минимальной длительностью АПГМ. Продолжительность АПГМ при развитии осложнения и наличии НПФ составляла 30 мин.

Следует отметить, что при продолжительности АПГМ 40-50 мин у больных с НПФ всегда развивались неврологические осложнения. Однако в случаях, когда НПФ отсутствовали, длительность перфузии могла достигать 60 мин и более без развития осложнений.

Таким образом, при наличии НПФ и продолжительности АПГМ более 30 мин имеется высокий риск развития неврологических осложнений. Это может быть связано с тем, что при значительном снижении температуры развивается компенсаторный спазм сосудов, который может длиться до 8 ч после согревания [10], а это способствует усугублению ишемических повреждений.

В результате проведенного анализа остается открытым вопрос, какой способ защиты использовать при наличии НПФ и необходимости проведения операции в условиях ишемии длительностью более 30 мин. Изучая литературу, мы пришли к выводу, что ряд авторов для уменьшения частоты энцефалопатий стараются сократить время АПГМ [11]. Другие предлагают снизить температуру до 22 °С, при этом увеличивая интенсивность перфузии до 15-20 мл/кг/мин с поддержанием давления 60-70 мм рт.ст. В качестве аргумента используется факт нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения при наличии НПФ и невозможности сосудов самостоятельно выравнивать давление и компенсировать недостаток перфузии [8, 12].

ПН в нашем исследовании развилась у 18% больных. При развитии ПН летальный исход наступил в 58% случаев, причем при более высоком температурном режиме перфузии ПН приводила к летальному исходу чаще. Поражения почек исходно выявлены у 21 больного, из них у 12 (57%) развилась ПН.

Пациенты, перенесшие реконструкцию аорты в условиях умеренной гипотермии, имеют высокий риск развития послеоперационной ПН, которая ассоциирована с послеоперационной летальностью [5]. В результате остановки кровообращения во время операции прекращаются как кровоток по почечным артериям, так и почечная фильтрация, а у некоторых пациентов развивается некроз канальцев. Останавливается кровоток и в мозговом веществе почек, которое чрезвычайно чувствительно к гипоксии [4]. Даже после пуска кровотока и восстановления нормальной гемодинамики почечный кровоток и клубочковая фильтрация могут быть снижены еще некоторое время [7].

На рис. 2 видно, что в нашем исследовании ПН в послеоперационном периоде развивалась только при наличии патологии почек до операции, при этом ПН начинала развиваться после 30-40 мин ишемии.

В наших наблюдениях ПН развилась в 18% случаев, что соответствует данным литературы [4], при этом вероятность развития резко зависела от температурного режима и длительности остановки кровообращения. В 100% случаев при развитии ПН развивалась недостаточность других органов и систем, что обусловливало тяжелое состояние пациентов и в 58% случаев привело к смерти.

Необходимо отметить, что основным прогностическим фактором развития ПН в послеоперационном периоде в нашем исследовании является наличие патологии почек в дооперационном периоде. Какие-либо из описанных выше вариантов патологии почек найдены у всех пациентов, у которых после операции развилась ПН.

Длительность «безопасного» промежутка остановки кровообращения различалась в зависимости от температуры охлаждения пациента: чем выше температура тела, тем более короткий промежуток. Однако это утверждение справедливо только по отношению к пациентам, у которых патология почек была выявлена до операции.

Нами установлено, что в отсутствие до операции патологии почек «безопасное» время полной ишемии при температуре 28 °С достигает 85 мин. Исходя из этого, можно сделать вывод, что в хирургии дуги аорты при использовании АПГМ у пациентов без заболеваний почек и нарушений почечной функции остановку кровообращения для защиты внутренних органов можно использовать без существенных ограничений по времени.

Встает закономерный вопрос: если у пациента в до­операционном периоде обнаружена патология почек, то как их защитить и соответственно уменьшить риск летального исхода? В настоящее время разработан метод «полной» защиты органов при операциях на дуге аорты, суть которого заключается в возможности осуществления кровообращения в нисходящей аорте. Однако этот метод имеет ряд существенных ограничений в использовании [3].

При невозможности использования методики «полной» защиты внутренних органов единственным выходом является снижение температуры охлаждения. При температуре 26 °С у больных с патологией почек ПН начинала развиваться уже через 20-30 мин ишемии. При температуре 24 °С 40-минутная ишемия внутренних органов сопровождается минимальным числом осложнений в виде нарушения функции почек. Исходя из полученных нами результатов, длительность «безопасной» ишемии почек в этой группе составляет примерно 48±7 мин (36-54 мин). Это время является достаточным для проведения большинства реконструкций. При применении более глубокого охлаждения нами не получены статистически значимые данные об увеличении «безопасного» промежутка времени для пациентов с наличием поражения почек.

Наличие до операции неблагоприятных прогностических факторов в виде патологии почек и/или ветвей дуги аорты значительно увеличивает риск развития неврологических осложнений, частоту развития полиорганной недостаточности и летального исхода.

При наличии неблагоприятных факторов в дооперационном периоде длительность ишемии внутренних органов во время реконструкции аорты не должна превышать 30-45 мин при поддержании температуры 24-26 °С.