Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Волель Б.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Терновая Е.С.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Ермушева А.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Cыркина Е.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Клинико-психологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда

Авторы:

Волель Б.А., Терновая Е.С., Ермушева А.А., Cыркина Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2): 4‑9

Просмотров : 839

Загрузок: 25

Как цитировать:

Волель Б.А., Терновая Е.С., Ермушева А.А., Cыркина Е.А. Клинико-психологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2):4‑9.
Volel' BA, Ternovaia ES, Ermusheva AA, Cyrkina EA. Clinical and psychological aspects of patients' rehabilitation with myocardial infarction. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(2):4‑9. (In Russ.).

Психические расстройства, формирующиеся у больных инфарктом миокарда (ИМ), относятся к числу факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение и прогноз сердечно-сосудистого заболевания - ССЗ (частые повторные госпитализации, высокая частота инвалидизации пациентов, увеличения риска смерти от ССЗ) [12, 16, 17, 21]. Так, по данным B. Penninx и соавт. [23], риск развития острого коронарного синдрома у мужчин старше 70 лет с впервые диагностированной депрессией возрастает в 2 раза (по сравнению с больными без сопутствующих депрессивных нарушений). Неблагоприятное воздействие психических расстройств на течение заболеваний сердца реализуется как на патофизиологическом[1], так и на поведенческом уровне.

В постинфарктном периоде (как на стационарном, так и на постстационарном этапах) существует необходимость решения ряда проблем: лечение сопутствующей психической патологии, выработка адекватного отношения пациента к болезни, повышение уровня мотивации пациентов к терапии. Эти и другие факторы оказывают существенное влияние на частоту госпитализаций и количество потребляемых медицинских услуг больными, перенесшими острые коронарные осложнения.

Реабилитация методами психофармако- и психотерапевтического воздействия должна проводиться с учетом как клинической структуры психических расстройств, так и личностных особенностей пациента.

Основная часть психических нарушений, возникающих у больных ИМ, может быть распределена в пределах 4 категорий: соматогении (соматогенные психозы/депрессии), нозогенные реакции, депрессивные состояния и ипохондрические развития.

Соматогении[2] - психопатологические расстройства, возникновение которых обусловлено в первую очередь нарушениями кровообращения, приводящими к гипо­ксии мозга, особенно при их комбинации с органическим поражением центральной нервной системы. Клиническая картина соматогенных психозов представлена явлениями расстройства сознания (от помрачения до оглушения разной степени, эпизодов спутанности, делириозными состояниями), а также галлюцинаторными и конфабуляторно-бредовыми синдромами.

При проведении лечебно-реабилитационных мероприятий больным с соматогенными психозами наряду с коррекцией нарушений обменных процессов в головном мозге (дезинтоксикация, лечение метаболического синдрома, отека мозга и пр.) назначается психофармакотерапия для купирования психомоторного возбуждения, галлюцинаторно-бредовых расстройств, предупреждения агрессивного и аутоагрессивного поведения.

Нозогенные реакции - психопатологические расстройства, возникающие в непосредственной связи с ИМ и обусловленные совокупностью психогенных (стресс, семантика диагноза - опасность для жизни, с которой ассоциируется ИМ, ситуация необычной обстановки - реанимационный блок и пр.) и биологических (объективные параметры тяжести соматического заболевания, проявления болевого синдрома и пр.) воздействий, а также целого ряда социальных, личностных и других факторов.

Диапазон проявлений нозогенных реакций широк и представлен расстройствами основных психопатологических регистров: от невротических (ипохондрические, панические приступы, тревожное расстройство, конверсии) и аффективных (депрессии[3], гипомании) до сутяжных и сверхценных[4]. Тяжесть психопатологического состояния также может варьировать от субклинических расстройств (коррекция которых ограничивается методами психотерапевтического воздействия) до транзиторных экзистенциальных кризов (острый приступ тревоги, осознаваемой как угроза собственному психическому и/или физическому существованию с расстройствами самосознания «Я» (ауто-, сомато- и аллопсихическая деперсонализация), требующих активного психофармакологического вмешательства.

Основным методом коррекции нозогенных реакций является психофармакотерапия, которая проводится с учетом клинической структуры состояния и основных принципов лечения больных с психосоматическими расстройствами в общей медицине: выбор препаратов на основании баланса эффективности/переносимости; минимальные терапевтические и субтерапевтические дозы препаратов относительно «стандартных» рекомендаций; длительная и непрерывная терапия с учетом полиморфизма пусковых факторов [6].

При преобладании в картине нозогений тревожно-фобических (кардио- и танатофобия - страх смерти), опасения невозможности трудовой и социальной реабилитации и ипохондрических (фиксация на состоянии пораженного органа, сопровождающаяся усилением проявлений кардиальной патологии, кардионевротические и конверсионные расстройства) нарушений препаратами выбора являются антидепрессанты современных поколений (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС - в сочетании с производными бензодиазепинов/бензоксазина и/или антипсихотиками), обладающими тропностью к телесным сенсациям (сульпирид, кветиапин, алимемазин).

Наблюдаемые у больных с гипоманиакальными реакциями признаки дезадаптации (нарушение поведения в болезни - пренебрежение врачебными рекомендациями, снижение мотивации к соматотропному лечению), а также инсомнические нарушения (сокращение продолжительности ночного сна до 4-5 ч), служат основанием для психофармакотерапевтической (в ряде случаев сочетание с психотерапевтическим воздействием - см. далее) коррекции препаратами, дающими доказанный нормотимический эффект (кветиапин 25-100 мг/сут; карбамазепин 100-300 мг/сут).

При возникновении сутяжных реакций (претензии в адрес медицинского персонала, сопровождающиеся многочисленными жалобами вплоть до судебных тяжб; обвинения врачей в невнимательном отношении, недостаточно полном обследовании или в неэффективном лечении) рекомендовано проведение в первую очередь корригирующей психотерапии [10]. Ее целью является значительное повышение информированности пациентов об особенностях течения и возможных последствиях ИМ, а также о причинах назначения и последствиях проводимых лечебных мероприятий для снижения эквитных установок (претензии в адрес медперсонала). В этих случаях в качестве базисных применяются методы когнитивно-поведенческой терапии с прицелом на выявление и коррекцию дисфункциональных убеждений и повышение критики к ним. Следует отметить, что подобный подход максимально эффективен в ситуации нестойких, психопатологических незавершенных образований, когда не отмечаются выраженные нарушения мотивации к лечению.

Необходимость в лекарственной коррекции возникает в случаях стойких, психопатологически завершенных нозогений с явлениями сверхценной ипохондрии, когда поведение пациента затрудняет оказание адекватной медицинской помощи (см. далее). Препаратами выбора (с учетом особой чувствительности таких больных к малейшим изменениям собственного самочувствия и активности) являются антипсихотики (атипичные и традиционные) с минимальной поведенческой токсичностью и наименьшим седативным эффектом [6].

Депрессивные расстройства[5]. Нозогенные и соматогенные депрессии развиваются под влиянием целого ряда психогенных и соматогенных преципитирующих факторов[6], связанных с ИМ, и подчиняются ритму сердечно-сосудистого заболевания. Манифестация и обратное развитие аффективных нарушений совпадают с обострением и периодом стабилизации ишемической болезни сердца (ИБС) [5]: нарастание подавленности во второй половине дня и явления инсомнии в связи с вечерними и ночными приступами стенокардии; напротив - утреннее улучшение при нормализации основных гемодинамических показателей (стабилизация артериального давления и ритма сердца после пробуждения).

Особенностью нозогенных депрессий является сопряженность подавленности, тревожных опасений за здоровье, астенических нарушений с явлениями деморализации[7]. Симптомы деморализации представлены комплексом отказа/отступления («giving up - giving up»), выражающимся в появлении тенденции к самощажению, чувством беспомощности и безнадежности. В рассматриваемых наблюдениях у больных возникает ощущение «провала», «тупика» из-за неспособности решать тягостные для них проблемы, направленные на улучшение соматического благополучия. Пациенты резко ограничивают собственную активность (избегающее поведение): большую часть суток проводят в постели, проявляют безразличие к врачебным рекомендациям, отказываются от реабилитационных мероприятий, пренебрегают правилами личной гигиены. При этом, по мнению ряда авторов [18], синдром деморализации, наблюдающийся в клинике внутренних болезней, может усугублять течение и негативно влиять на прогноз соматической болезни.

Психопатологические проявления соматогенных депрессий, возникающих при наиболее тяжелых проявлениях ИБС (III-IV стадии хронической сердечной недостаточности - ХСН, фибрилляция желудочков, осложненное аортокоронарное шунтирование), характеризуются астенией, сопряженной с подавленностью и раздражительностью (дисфория). В ряду когнитивной составляющей депрессии выявляются нарушения концентрации внимания и ограничение возможности осмысления происходящего вокруг, запоминанию новой информации, что отражает нейробиологические нарушения, связанные с влиянием целого ряда тяжелых кардиогенных и сосудистых факторов на центральную нервную систему.

Характерным признаком эндогенных депрессий, которые в ряде случаев могут манифестировать вслед за ИМ[8], является диссоциация психосоматических соотношений: депрессия протекает независимо от объективных изменений соматического статуса. Основные составляющие аффективного синдрома (витальная тоска, тревога, доминирующие в сознании идеи самообвинения/малоценности, суицидальные мысли, а также соматовегетативные проявления - нарушения сна и аппетита) подвержены суточным изменениям с типичным утренним (в первую половину дня) ухудшением состояния.

Ипохондрическая дистимия на первых этапах может протекать по типу нозогенной депрессии. В последующем по мере хронизации и прогрессирования сердечного заболевания (одышка, частые приступы стенокардии; повторные госпитализации), развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений ИБС (ХСН) депрессия пролонгируется и затягивается на сроки более 2 лет.

Клинические проявления ипохондрической дистимии сопровождаются сокращением всех видов привычной повседневной активности, обнаруживая отчетливый параллелизм с динамикой соматического статуса пациентов. Ведущими признаками клинической картины ипохондрической дистимии являются аффективные расстройства (подавленность, плаксивость), сопровождающиеся астеническими (любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи, слабости) и ипохондрическими проявлениями. В ряду последних - стойкая фиксация на нарушениях функций сердца, страх повторного ИМ, опасения необратимой утраты социально-профессионального статуса, собственной недееспособности [3]. Наряду с ипохондрическими проявлениями в большинстве случаев выявляются расстройства сна и аппетита.

Суицидальный риск при депрессиях, сочетанных с ИБС. Суицидальные мысли рассматриваются в качестве облигатных признаков депрессии и могут носить как активный, так и пассивный характер (желание скоропостижно умереть, заснуть и не проснуться). С высоким суицидальным риском ассоциируются как тяжесть проявлений соматической патологии[9] (стойкий и выраженный болевой синдром, резкое ограничение физической активности), так и особенности клинической картины депрессии (наличие признаков генерализованной тревоги с растерянностью, явления двигательного беспокойства, деморализации, а также стойкая бессонница).

Важно учитывать также указывающие на высокий суицидальный риск анамнестические данные (психотравмирующие события, суицидальные попытки или намерения совершить суицид в прошлом; суициды у близких родственников).

Тактика лечебно-реабилитационных мероприятий пациентов с депрессиями, сочетанными с ИМ, зависит от клинической структуры и выраженности аффективной патологии, а также от наличия/отсутствия суицидальных мыслей.

Лечение субсиндромных нозогенных депрессий в ряде случаев может ограничиваться только психотерапевтическим воздействием.

Депрессии (нозогенные и соматогенные) с синдромно завершенной психопатологической структурой являются объектом взаимодействия кардиолога и психиатра (в рамках модели «встречного движения» [1]) и проведения курсовой/купирующей фармакотерапии с использованием современного поколения антидепрессантов (СИОЗС, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина - ИОЗСН и пр.). При необходимости комбинированной медикаментозной терапии выбор антидепрессантов ограничен максимально безопасными в отношении кардиотропных эффектов препаратами.

При нозогенных депрессиях с явлениями деморализации наряду с психофармакотерапией в программу реабилитационных мероприятий целесообразно включение и психотерапевтического воздействия. В качестве основных мишеней для психокоррекции выделяются снижение интенсивности чувства беспомощности и безнадежности в сочетании с повышением самооценки и собственной компетентности, разработкой представлений о психологических ресурсах пациента и построением перспектив дальнейшего поведения в сложившейся ситуации соматического заболевания. Пациенты нуждаются в планировании программ по преодолению ущерба, наносимого ИМ, а также в предоставлении развернутой и доступной информации о возможных средствах сохранения достаточного и комфортного уровня активности. В связи с этим рекомендуется обращение к когнитивно-поведенческой модели психотерапии.

При эндогенных депрессиях с выраженными витальными расстройствами, а также высоким суицидальным риском, показаны немедленный перевод в специализированное психиатрическое/психосоматическое отделение и адекватная курсовая терапия с использованием фармакологически наиболее активных тимоаналептиков (трициклические антидепрессанты, ИОЗСН). В случаях, когда в силу тяжелого соматического состояния пациента перевод в специализированное учреждение не представляется возможным, лечение депрессивного состояния должно осуществляться непосредственно психиатром в условиях соответствующего психиатрического индивидуального надзора за больным.

Если депрессия принимает затяжной характер (ипохондрическая дистимия), целесообразно назначение антидепрессантов современных поколений в сочетании с препаратами, дающими снотворный эффект, для лечения нарушений сна. При этом необходимо помнить, что в случае дистимии даже при достижении желаемого результата и полной редукции депрессивных проявлений показан длительный (в среднем около 6 мес) курс поддерживающей терапии антидепрессантами.

Наряду с психофармакотерапией реабилитационные программы пациентов с ипохондрической дистимией должны включать психотерапевтические воздействия, направленные, прежде всего, на коррекцию особенностей эмоционального компонента (преобладание негативных прогнозов в отношении течения заболевания). При этом необходимо отметить, что явления психосоматического параллелизма обусловливают приоритетность проведения тех или иных психотерапевтических мер. Так, при ухудшении соматического состояния пациентов и связанное с этим увеличение количества вопросов и опасений, касающихся прогноза заболевания, взаимодействие с психотерапевтом позволяют минимизировать нагрузку на кардиолога, не навредив при этом уровню мотивации к лечению. При улучшении физического компонента здоровья в задачи психотерапии также может быть включена реструктуризация когнитивного комплекса выученной беспомощности и формирование установки на более активную роль пациента в процессе реабилитации. При проведении психокоррекции рекомендуется сочетание методов когнитивно-поведенческой терапии классической модели Бека для аффективных расстройств [2] и модели Salkovskis и Warwick для работы с «тревогой о здоровье» [24]. Возможны также включение методов аутогенной тренировки и обучение пациентов приемам самовнушения для релаксации [8].

Ипохондрические развития[10] формируются у больных ИМ во временной и клинико-патогенетической (общие симптомы, амплификация, дублирование проявлений соматического заболевания) связи с сердечно-сосудистой патологией. При этом основными составляющими патогенеза ипохондрического развития в клиническом плане являются расстройство личности - соматоперцептивная акцентуация (личностная дименсия/черта, отражающая предрасположенность к формированию психосоматических синдромов) и ИБС. Проявления соматоперцептивных акцентуаций гетерогенны, что сказывается на их соучастии в формировании различных ипохондрических синдромов. Среди соматоперцептивных акцентуаций выделяется невропатия - вегетативная лабильность; функциональные нарушения основных систем организма; сенсибилизация к инфекционным агентам (менингизм, приступы спастического кашля с астматическим компонентом и др. на фоне интеркуррентных инфекций); «псевдоаллергические» реакции (крапивница, дерматит); немотивированный субфебрилитет; метеочувствительность и пр.; соматотония - ощущение повышенного телесного тонуса, сочетающееся с потребностью в регулярной физической активности - «культ тела» (занятия спортом, толерантность к нагрузкам, выносливость); сегментарная деперсонализация - безразличие к любым проявлениям телесной сферы, незаинтересованность в поддержании хорошей физической формы (нерегулярное питание, отсутствие режима сна и отдыха, высокая толерантность/нечувствительность к болевым стимулам); пренебрежение вопросами собственного здоровья (манкирование профилактических медицинских осмотров).

Реабилитационные подходы к лечению больных в пост­инфарктном периоде дифференцируются в зависимости от типа ипохондрического развития (невротичес­кая, сверхценная, аберрантная ипохондрия), личностных особенностей пациента (соматоперцептивная акцентуация) и значимости уровней (чувственный, эмоциональный, интеллектуальный и мотивационный) внутренней картины болезни [7].

Невротическая ипохондрия наблюдается преимущественно у лиц с невропатической акцентуацией. Клиническая картина невротической ипохондрии реализуется кардионевротическими нарушениями (кардиалгии, усиленное сердцебиение, изменения частоты и ритма сердечных сокращений), наслаивающимися на проявления телесного недуга и не отражающимися на инструментальных показателях течения ИБС (динамической электрокардиограммы и пр.). В ряду основных проявлений - утрированная рефлексия, сосуществующая со склонностью к преувеличению опасности фиксируемых признаков телесного неблагополучия с формированием кардиофобий вплоть до танатофобии. Среди других особенностей невротической ипохондрии - возникающее в процессе болезни стремление к созданию охранительного режима со значительным ограничением нагрузок, как профессиональных, так и бытовых («здоровьесберегающее» поведение [14]). Так, пациенты придерживаются строгой диеты, направленной на уменьшение алиментарного фактора риска прогрессирования ИБС (исключение веществ, содержащих холестерин, вплоть до употребления в пищу лишь узко ограниченного перечня «безопасных», по мнению пациентов, продуктов).

Проявления невротической ипохондрии могут формироваться по механизму реактивной или физиологической лабильности. Обострения психопатологической симптоматики, как правило, ограничиваются событиями, связанными с течением и терапией сердечно-сосудистого заболевания - усиление тревожных опасений и кардионевротических расстройств в связи с утяжелением или расширением симптомов ИБС, аномальными показателями лабораторных и инструментальных исследований, недостаточной эффективностью или побочными эффектами кардиотропных средств и пр.

Следствием ипохондрической фиксации пациентов при невротической ипохондрии является повышенное потребление медицинских ресурсов вне зависимости от течения ИБС (как в периоды обострения, так и в ремиссии), частые «профилактические» госпитализации со стремлением находиться под постоянным врачебным контролем в специализированных профильных учреждениях; установление особых, доверительных отношений с медицинским персоналом.

Основной мишенью психотерапевтического воздействия у пациентов с невротической ипохондрией является снижение тревоги о здоровье [11]. При этом, прежде всего, необходима коррекция представлений о заболевании сердца с прицельным выявлением основных дисфункциональных убеждений об утяжелении или расширении симптомов ИБС и когнитивных искажений информации о лечении.

Наряду с этим немаловажным аспектом психореабилитации пациентов, перенесших ИМ, является снижение интенсивности самонаблюдения и развития интереса к другим (не связанным с состоянием здоровья) видам деятельности. В то же время психокоррекционная работа должна быть направлена на сохранение взаимодействия с лечащим врачом и профилактику дальнейшего «злоупотребления» медицинской помощью. В ряду других целей психотерапевтического воздействия - формирование установки на поддержание должного уровня работоспособности и представлений об адекватной и неопасной физической нагрузке в соответствии с рекомендациями кардиологов.

Наряду с рациональной психотерапией для купирования кардионевротических расстройств целесообразно назначение курсов бензодиазепиновых анксиолитиков и антидепрессантов противотревожного спектра действия (пароксетин, флувоксамин).

Сверхценная ипохондрия формируется у личностей с соматоперцептивной акцентуацией по типу соматотонии. Энергичные, стеничные по характеру, столкнувшись с ситуацией ИМ, пациенты направляют все свои силы на преодоления проявлений ИБС и восстановление физической формы, которая была до болезни. Принимая за основу рекомендованное кардиологами лечение, больные расширяют спектр терапевтических воздействий путем привычных для них тренировочных мероприятий (многокилометровые пробежки в лесу, комплекс интенсивных физических упражнений, контрастный душ, моржевание и пр.). Такого рода патологическая активность по отношению к болезни в части случаев сопровождается отказом от признания социальной роли хронического больного [20], а предпринимаемые пациентами попытки соответствовать образу физически активного человека оказывают негативное влияние на течение ИБС (утяжеление класса стенокардии).

Основной целью психокоррекционных мероприятий[11] пациентов со сверхценной ипохондрией является формирование представлений об адекватном поведении в болезни, а также выполнении необходимых ограничительных мероприятий и мер, направленных на повышение мотивации к кардиотропному лечению. Психотерапия проводится с учетом интеллектуального компонента внутренней картины болезни с включением в работу элементов образовательных программ для пациентов, перенесших ИМ [25]. Для реабилитации этой группы пациентов также важно формирование реалистичных ожиданий от лечения, сочетающихся с объективными оценками, и работа над принятием роли «больного» и помощи близких.

Аберрантная ипохондрия в большинстве случаев наблюдается у лиц с акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации. Клиническая картина аберрантной ипохондрии определяется расстройством самосознания телесности, выступающего в форме частичного (с недооценкой угрожающего смысла диагноза и тяжести соматической патологии) или полного отчуждения сознания болезни. К основным признакам аберрантной ипохондрии относится нейтральность аффективного фона в отсутствие эмоционального отношения к ИБС, витального страха смерти даже в период острой, чреватой опасностью летального исхода, коронарной катастрофы, тревоги и подавленности в связи с инвазивными процедурами и аортокоронарным шунтированием.

Несмотря на осведомленность о закономерностях течения ИБС и формальной констатации реальной опасности, на первый план в картине ипохондрического развития выступают неадекватная интерпретация проявлений соматического недуга, стремление к нивелировке негативных аспектов заболевания. Проявления ИМ оцениваются пациентами лишь как незначительные отклонения от нормы (интерпретация патологии как «кратковременного сбоя» в организме), временно ограничивающие социальную активность.

Аберрантная ипохондрия напрямую связана с нарушением мотивации к лечению (минимизация доз β-адре­но­­блокаторов и статинов в соответствии с субъективным представлением пациентов о необходимом объеме терапевтической тактики) и сопровождается дезадаптивным поведением, препятствующим проведению лечебно-реабилитационных мероприятий и врачебной помощи даже в критических ситуациях. Такое аномальное поведение в болезни у пациентов в ряде случаев приводит к прогрессированию соматического заболевания (повторные ИМ, формирование ХСН) и развитию угрожающих жизни осложнений [13].

Основной целью психотерапевтической коррекции у пациентов с аберрантной ипохондрией являются изменение мотивационного компонента внутренней картины болезни, а также повышение внимания к телесной сфере с формированием адекватного образа тела и принятия необходимости заботы о здоровье. В сочетании с этим в работе с больными необходимо поддерживать авторитет врача и ориентировать на сотрудничество (повышение мотивации в отношении назначений и рекомендаций кардиологов, соблюдение режима физических нагрузок и диеты) в процессе проведения физической реабилитации. В связи с этим в рамках психотерапевтического воздействия необходимо сочетание методов мотивационного интервью [19, 22] и когнитивно-поведенческой терапии.

[1] Поиск биомаркеров в качестве ключевых общих звеньев патогенеза позволил выявить гиперактивацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, процессов воспаления, патологию свертывающей системы крови, а также нарушения липидного обмена и прогрессирование атеросклероза [26].

[2]Тактика лечебно-реабилитационных мероприятий при соматогенных депрессиях изложена в разделе «Депрессивные состояния».

[3]Психокоррекционные воздействия пациентам с нозогенными депрессиями описаны в разделе «Депрессивные состояния».

[4]Реакции с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего приобретают затяжной характер (см. раздел «Ипохондрические развития»).

[5]По данным крупной программы «КОМПАС», проведенной при участии кардиологов из 35 городов России, распространенность расстройств депрессивного спектра (включающих также легкие аффективные нарушения у амбулаторного контингента больных) составила 46,1%. При этом соответствующий показатель для больных с выраженными депрессивными расстройствами был достаточно высок и составил почти 50% от общего числа пациентов с депрессиями (22,7%) [12].

[6]Взаимоотношения отдельных преципитирующих факторов, составляющих биопсихосоциальное единство, разнообразны и не всегда доступны точному определению иерархии их значимости в процессе формирования депрессий, сочетанных с соматической патологией [11].

[7]Концепция деморализации [15] трактует это понятие «как четко очерченный синдром экзистенциального дистресса, угрожающего жизни и целостности бытия» вследствие персистирующей неспособности к адекватному совладанию («копингу»).

[8]В этих случаях телесный недуг является фактором, провоцирующим манифестацию аффективного заболевания.

[9]Суицидальное поведение чаще возникает при депрессиях в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.

[10]Длительность ипохондрических проявлений не менее 2 лет [4].

[11]Психофармакотерапия состояний, протекающих с явлениями сверхценной ипохондрии изложена в разделе «Нозогенные реакции».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail