Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мусаев К.К.

Центральная клиническая больница

Абдуллаев Ф.З.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева МЗ Азербайджанской Республики, Баку

Алиев Р.А.

Центральная клиническая больница

Шихиева Л.С.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева МЗ Азербайджанской Республики, Баку

Мусаев О.Г.

Центральная клиническая больница

Госпитальные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у молодых пациентов с острым коронарным синдромом

Авторы:

Мусаев К.К., Абдуллаев Ф.З., Алиев Р.А., Шихиева Л.С., Мусаев О.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1): 29‑32

Просмотров: 360

Загрузок: 6

Как цитировать:

Мусаев К.К., Абдуллаев Ф.З., Алиев Р.А., Шихиева Л.С., Мусаев О.Г. Госпитальные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у молодых пациентов с острым коронарным синдромом. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1):29‑32.
Musaev KK, Abdullaev FZ, Aliev RA, Shikhieva LS, Musaev OG. Hospital and long-term results of coronary artery bypass grafting in young patients with acute coronary syndrome. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(1):29‑32. (In Russ.).

?>

Подростки и молодые люди III-IV декады жизни с острым коронарным синдромом (ОКС) составляют 1,5-5,8% популяции больных с ОКС всех возрастных групп [7, 15, 22, 26, 31]. Это особая категория больных, характеризующаяся агрессивным клиническим течением заболевания и спектром факторов риска, отличная от пациентов в возрасте старше 40 лет [5, 7, 8, 14, 15, 17, 20, 22, 25, 26, 29-32, 34]. Популяцию больных моложе 40 лет с ОКС отличают: 1) доминирование таких факторов риска, как курение более 1 пачки сигарет в день, семейный анамнез ишемической болезни сердца (ИБС), избыточная масса тела/ожирение, дислипидемия; 2) высокая частота развития инфаркта с подъемом сегмента ST (ИМпST) и меньшая - нестабильной стенокардии; 3) превалирующее поражение ≤2 коронарных артерий (КА); 4) частые ургентные вмешательства; 5) ориентация реваскуляризации мио­карда с учетом бо`льшей продолжительности жизни и последующих высоких функционально-социальных запросов [7-9, 14, 17, 23, 25, 27-29, 32].

Результаты реваскуляризации миокарда при ОКС у пациентов ≤40 лет представлены относительно немногочисленными сериями, оставляющими дискутабельными: 1) вариант реваскуляризации: стентирование или коронарное шунтирование (КШ); 2) сроки и условия обеспечения операции: ургентное или отсроченное КШ; с искусственным кровообращением (ИК) или на «бьющемся» сердце; 3) выбор кондуитов: частичная или полная артериальная реваскуляризация [1, 6, 8, 12, 16, 19, 21, 24, 33, 34].

Цель настоящей работы - анализ госпитальных и отдаленных результатов КШ при ОКС у больных моложе 35-40 лет.

Материал и методы

Оперированы 37 больных с ОКС в возрасте от 30 до 40 лет (средний возраст 36,6±0,4 года), включая 11 (29,7%) пациентов моложе 35 лет. Всего было 35 (94,6%) мужчин и 2 женщины (возраст 33 и 38 лет).

Клинические проявления ОКС были представлены нестабильной стенокардией у 32 (86,5%) больных, ИМпST - у 4 (10,8%), инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST - у 1 (2,7%).

Фракция выброса левого желудочка ≤40% была у 12 (32,4%) больных, из них у 6 - менее 35%. Исходных нарушений ритма и нестабильной гемодинамики или явлений шока ни у одного из пациентов не наблюдалось.

При коронарографии поражение 3 КА и более выявлено у 17 (45,9%) больных, 2 КА - у 12 (32,4%), 1 КА - у 8 (21,6%); стеноз ствола левой КА диагностирован у 4 (10,8%) больных.

Экстренное стентирование в первые 2 ч госпитализации выполнено 1 больному с ИМпST.

В условиях ИК оперированы 23 (62,7%) больных, в том числе 20 в режиме умеренной гипотермии (30-32 °С) и 2 - в условиях углубленной гипотермии (26 °С). Защиту миокарда обеспечивали изотермической кровяной кардиоплегией. Длительность ИК составила 121,1±6,6 мин, пережатия аорты - 66,7±4,3 мин. Без ИК с применением механических/вакуумных стабилизаторных платформ оперированы 14 (37,8%) больных; конверсии на ИК не потребовалось.

Ближайшие результаты прослежены до 6 мес после операции, отдаленные - в сроки от 1 до 12 лет. Результаты оценивали по выживаемости больных, рецидиву коронарного симптомокомплекса, необходимости повторной реваскуляризации, неврологическим осложнениям, летальным исходам от заболеваний сердца.

Результаты

В сроки менее 24 ч с момента госпитализации оперированы 17 (45,9%) больных, от 24 до 48 ч - 7 (18,9%), более 48 ч - 13 (35,2%).

Применялись следующие кондуиты: левая внутренняя грудная артерия (ВГА) in situ - у 37 больных, правая ВГА - у 1, венозные кондуиты - у 26, лучевая артерия - у 14. Число дистальных анастомозов при выполнении операции в условиях ИК и без него составило 3,3±0,3 и 1,6±0,2 соответственно (р<0,001).

В группе острого ИМ 1 пациенту (38 лет) с ИМпST заднедиафрагмальной локализации в первые 2 ч с момента госпитализации была выполнена ангиопластика правой коронарной артерии (ПКА) и стентирование передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), осложнившееся расслоением диагональной ветви. Спустя 40 мин больной был успешно оперирован в условиях ИК. Учитывая неординарность наблюдения, считаем целесообразным его описание.

Больной У., 38 лет, поступил 01.04.06 в 16.00 с острым заднедиафрагмальным ИМ. Через 2 ч после госпитализации выполнена ангиопластика ПКА и стентирование ПМЖВ. Однако ввиду непрекращающихся и прогрессирующих ангинозных болей было выполнено дополнительное контрастирование и выявлено депонирование контрастного вещества в зоне отхождения диагональной ветви выше проксимального сегмента имплантированного стента, расцененное как диссекция диагональной ветви. Учитывая достаточный калибр последней и угрозу расширения зоны инфаркта или возникновения повторного инфаркта, произвели экстренное четырехбраншевое аортокоронарное шунтирование с применением левой ВГА и 3 венозных кондуитов. Гладкое течение послеоперационного периода. Контрольная шунтография через 15 мес выявила полную проходимость трех шунтов (левой ВГА и 2 венозных кондуитов) и стеноз дистального сегмента венозного шунта с ПКА. Выполнено стентирование кондуита с адекватным восстановлением его проходимости.

Заслуживает внимания, что 45-летняя родная сестра этого пациента также перенесла многобраншевое КШ в условиях ИК спустя 3 года (в 2009 г.) по поводу нестабильной стенокардии.

Другому больному (34 лет) с заднедиафрагмальным ИМпST и отягощенным семейным анамнезом ИБС (по обоим родителям и брату) выполнено трехбраншевое КШ через 4 ч после госпитализации. Мать и брат пациента годом раньше были оперированы нами по поводу ИБС, а отец скончался от осложнений естественного течения острого ИМ.

Представленные наблюдения иллюстрируют отягощенность семейного анамнеза по ИБС, являющегося независимым фактором риска развития ОКС у молодых пациентов.

Реваскуляризацию по поводу острого ИМ в условиях ИК мы практикуем с наложением проксимальных анастомозов при полном пережатии аорты с последующей холодовой кровяной реперфузией (26 °С) в течение 20 мин и согреванием на 1 °С каждые 2 мин.

Полная артериальная реваскуляризация выполнена 3 больным (36-40 лет). Полная артериальная реваскуляризация в варианте «no-touch» с помощью левой ВГА и лучевой артерии проведена пациенту 39 лет с нестабильной стенокардией в первые 24 ч госпитализации. Больному наложен анастомоз левая ВГА-ПМЖВ, дополненный секвенциальным шунтированием промежуточной артерии и ветви тупого края с помощью лучевого кондуита. Конструкция проксимального анастомоза лучевого кондуита выполнена на левой ВГА в конфигурации «У». Число дистальных анастомозов при выполнении полной артериальной реваскуляризации составило 2,7±0,3.

Заслуживает внимания, что у 6 (16,2%) из 37 больных имелось диффузное поражение КА, не типичное для пациентов моложе 40 лет. Всем 6 больным был наложен анастомоз между левой ВГА и ПМЖВ по типу «patch-plasty», в 2 случаях дополненный эндартерэктомией из артерий бассейна ПМЖВ. У 2 из 6 больных шунтирование бассейна ПКА также выполнено по типу «patch-plasty». Осложнений эндартерэктомии в виде тромбоза, кровотечения и нарушений ритма не наблюдалось.

Гладкое течение послеоперационного периода отмечено у 26 (70,3%) больных. Структура госпитальных осложнений у 11 (29,7%) больных была представлена синдромом малого выброса (5); повышенной кровопотерей по дренажам (2), потребовавшей ревизии у одного из них; легочными осложнениями, обусловленными частичными ателектазами (2); поверхностной раневой инфекцией (1); медиастинитом, потребовавшим рестернотомии и санации средостения (1). Нарушений ритма не отмечалось. Продленная искусственная вентиляция легких до 48 ч проводилась у 3 больных, инотропная поддержка до 112 ч - у 5. Сроки пребывания в отделении реанимации при гладком и осложненном течении послеоперационного периода составили 2,2±0,1 и 4,2±0,7 сут соответственно (р<0,001). Летальных исходов на госпитальном и 30-дневном этапах наблюдения не отмечено.

Ближайшие результаты операций в срок до 6 мес прослежены у всех 37 больных. Рецидивов коронарного симптомокомплекса, повторных реваскуляризаций и летальных исходов не отмечено.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 года до 12 лет у 23 (62,2%) пациентов. В сроки до 5, 10 и 12 лет обследованы 8, 14 и 1 больной соответственно. Хорошие результаты в сроки до 5 и 10 лет отмечены у 87,5 и 64,3% больных соответственно. Рецидив коронарного симптомокомплекса в сроки до 5 лет отмечен у 1 (12,5%) из 8 оперированных; в сроки от 5 до 10 лет - у 5 (35,7%) из 14 больных. Повторная реваскуляризация выполнена 3 больным через 15 мес, 7 и 8 лет после КШ. В первом случае проведено стентирование венозного кондуита с адекватным восстановлением его проходимости; в 2 других - стентирование нативных коронарных сосудов.

Обследованный через 12 лет после операции пациент жалоб не предъявлял. Геморрагических осложнений, связанных с приемом аспирина и клопидогрела, неврологических нарушений и летальных исходов в сроки до 12 лет после операции не отмечено.

Обсуждение

Ведущими факторами риска развития ОКС в популяции лиц моложе 35-40 лет являются курение более 1 пачки сигарет в день (71 больной, или 92,6%), отягощенный по ИБС семейный анамнез (27-34,6%), ИМпST в анамнезе (до 68%), избыточная масса тела (39%), ожирение (20%), дислипидемия (47%) [6-9, 15, 17, 23, 25, 28-31]. Эпидемиологические исследования выделяют также генетические факторы риска развития острого ИМ у молодых больных [3]. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность и застойная сердечная недостаточность - прерогатива старших возрастных групп.

В нашей серии случаев курение, семейный анамнез ИБС, ИМ в анамнезе и дислипидемия отмечены в 54, 40,5, 35,1 и 48,6% соответственно. Отличием группы являлась высокая частота артериальной гипертензии (56,7%), сахарного диабета (24,3%), хронической обструктивной болезни легких (16,2%) и высоким (III-V) функциональным классом по классификации NYHA (21,6%).

Популяция больных с ОКС в возрасте моложе 35-40 лет отличается доминированием пациентов мужского пола (92,6-94%), превалированием поражения одной КА, ИМ в анамнезе, низкой частотой стеноза ствола левой коронарной артерии (ЛКА), высокой частотой дисфункции миокарда левого желудочка [7, 8, 14, 15, 25, 30, 32, 34]. В структуре пациентов молодого возраста с ОКС женщины составляют менее 6%; ОКС у них, как правило, является следствием спонтанной диссекции КА в пред- и послеродовом периоде [4, 10, 12, 13, 15, 18]. Молодые женщины с ОКС отличаются высокой частотой развития острого ИМ, ожирения и стеноза ствола ЛКА. Эти факторы служат причиной большей частоты развития госпитальных осложнений и более высокой летальности по сравнению с мужской группой пациентов [34].

Анализ коронарографий 200 пациентов с ОКС в возрасте моложе 35 лет выявил поражение 1 и 2 сосудов в 32,5 и 19% случаев соответственно, а поражение 3 артерий и более, а также ствола ЛКА - в 15% [8]. Сопоставление данных коронарографий при остром ИМпST у больных моложе и старше 35 лет позволило выявить идентичную частоту поражения 1 и 3 артерий в 1-й группе (34,3 и 35,2% соответственно) и более частое (70,8%) поражение 3 сосудов и более в группе старше 35 лет. Стеноз ствола ЛКА у больных моложе и старше 35 лет выявлялся в 0,9 и 3,5% случаев соответственно [14].

В нашем исследовании поражение 2 и ≥3 КА отмечено в 32,4 и 45,9% случаев соответственно, одной артерии - у 21,6% больных; поражение ствола ЛКА выявлено у 10,8% пациентов.

Клиническая картина ОКС в 67% наблюдений была представлена ИМпST, в 20% - ИМ без подъема сегмента ST и лишь в 14% - нестабильной стенокардией. Характерными являются инфаркты передней локализации [8, 14, 17, 24, 28, 31, 32]. Отличием нашей серии являлась бо'льшая частота развития нестабильной стенокардии и меньшая - острого ИМ.

Учитывая высокие частоту развития осложнений и летальность при естественном течении ОКС у пациентов моложе 40 лет, следует признать, что реваскуляризация миокарда у них должна носить максимально ургентный характер, будь то стентирование или КШ [6, 11, 16, 18, 21, 24, 33]. В представленной серии 45,9% больных были оперированы в сроки до 24 ч с момента госпитализации, 18,9% - от 24 до 48 ч, 35,2% - в сроки более 48 ч.

Госпитальные и ближайшие результаты реваскуляризации миокарда у молодых пациентов с ОКС весьма обнадеживающие, тогда как отдаленные результаты не столь оптимистичны и малоудовлетворительны [2, 6, 11, 16, 18, 21, 24, 33]. Летальность в течение 30 дней не превышает 2% при первичном КШ [24], тогда как выживаемость и стабильность результатов в сроки до 15 лет после операции оставляют желать лучшего. По данным Green Lane Hospital, актуарная выживаемость в сроки 5, 10 и 15 лет после первичного КШ у 220 больных моложе 40 лет составила 91, 74 и 50% соответственно. Рецидивы коронарного симптомокомплекса, необходимость в повторной реваскуляризации и летальные исходы отмечены в среднем в сроки до 72 мес после операции. Прогностическими факторам летального исхода в отдаленном периоде являлись конечный систолический объем левого желудочка ≥80 мл, фракция выброса <40%, ИМпST, длительность ИК ≥100 мин, нерегулярный прием аспирина и статинов. Повторная реваскуляризация в сроки до 10 лет после операции выполнена у 52% больных, летальность составила 8,3%. Сохранность хороших результатов на тех же сроках отмечена у 20% пациентов [24].

В исследованиях John Hopkins Hospital (201 больной) и Cleveland Clinic (107) выживаемость в сроки до 10 лет после КШ у молодых пациентов составила 76 и 85% соответственно [19, 33].

Дополнительными факторами риска неудовлетворительных отдаленных исходов реваскуляризации миокарда у молодых пациентов являются: 1) продолжение курения; 2) прогрессирование атеросклероза; 3) высокая частота рецидивов коронарного симптомокомплекса [2, 6, 16, 19, 21, 24, 27, 33, 34]. Принимая во внимание бо`льшую продолжительность жизни и последующие высокие функционально-социальные запросы оперированных в возрасте ≤40 лет, предпочтение следует отдавать гибридной реваскуляризации и КШ с применением артериальных кондуитов при обоих вариантах реваскуляризации [16, 22]. При КШ у молодых больных с ОКС мы также отдаем предпочтение артериальным кондуитам.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail