Госпитальные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у молодых пациентов с острым коронарным синдромом

Подростки и молодые люди III-IV декады жизни с острым коронарным синдромом (ОКС) составляют 1,5-5,8% популяции больных с ОКС всех возрастных групп [7, 15, 22, 26, 31]. Это особая категория больных, характеризующаяся агрессивным клиническим течением заболевания и спектром факторов риска, отличная от пациентов в возрасте старше 40 лет [5, 7, 8, 14, 15, 17, 20, 22, 25, 26, 29-32, 34]. Популяцию больных моложе 40 лет с ОКС отличают: 1) доминирование таких факторов риска, как курение более 1 пачки сигарет в день, семейный анамнез ишемической болезни сердца (ИБС), избыточная масса тела/ожирение, дислипидемия; 2) высокая частота развития инфаркта с подъемом сегмента ST (ИМпST) и меньшая - нестабильной стенокардии; 3) превалирующее поражение ≤2 коронарных артерий (КА); 4) частые ургентные вмешательства; 5) ориентация реваскуляризации мио­карда с учетом бо`льшей продолжительности жизни и последующих высоких функционально-социальных запросов [7-9, 14, 17, 23, 25, 27-29, 32].

Результаты реваскуляризации миокарда при ОКС у пациентов ≤40 лет представлены относительно немногочисленными сериями, оставляющими дискутабельными: 1) вариант реваскуляризации: стентирование или коронарное шунтирование (КШ); 2) сроки и условия обеспечения операции: ургентное или отсроченное КШ; с искусственным кровообращением (ИК) или на «бьющемся» сердце; 3) выбор кондуитов: частичная или полная артериальная реваскуляризация [1, 6, 8, 12, 16, 19, 21, 24, 33, 34].

Цель настоящей работы - анализ госпитальных и отдаленных результатов КШ при ОКС у больных моложе 35-40 лет.

Оперированы 37 больных с ОКС в возрасте от 30 до 40 лет (средний возраст 36,6±0,4 года), включая 11 (29,7%) пациентов моложе 35 лет. Всего было 35 (94,6%) мужчин и 2 женщины (возраст 33 и 38 лет).

Клинические проявления ОКС были представлены нестабильной стенокардией у 32 (86,5%) больных, ИМпST - у 4 (10,8%), инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST - у 1 (2,7%).

Фракция выброса левого желудочка ≤40% была у 12 (32,4%) больных, из них у 6 - менее 35%. Исходных нарушений ритма и нестабильной гемодинамики или явлений шока ни у одного из пациентов не наблюдалось.

При коронарографии поражение 3 КА и более выявлено у 17 (45,9%) больных, 2 КА - у 12 (32,4%), 1 КА - у 8 (21,6%); стеноз ствола левой КА диагностирован у 4 (10,8%) больных.

Экстренное стентирование в первые 2 ч госпитализации выполнено 1 больному с ИМпST.

В условиях ИК оперированы 23 (62,7%) больных, в том числе 20 в режиме умеренной гипотермии (30-32 °С) и 2 - в условиях углубленной гипотермии (26 °С). Защиту миокарда обеспечивали изотермической кровяной кардиоплегией. Длительность ИК составила 121,1±6,6 мин, пережатия аорты - 66,7±4,3 мин. Без ИК с применением механических/вакуумных стабилизаторных платформ оперированы 14 (37,8%) больных; конверсии на ИК не потребовалось.

Ближайшие результаты прослежены до 6 мес после операции, отдаленные - в сроки от 1 до 12 лет. Результаты оценивали по выживаемости больных, рецидиву коронарного симптомокомплекса, необходимости повторной реваскуляризации, неврологическим осложнениям, летальным исходам от заболеваний сердца.

В сроки менее 24 ч с момента госпитализации оперированы 17 (45,9%) больных, от 24 до 48 ч - 7 (18,9%), более 48 ч - 13 (35,2%).

Применялись следующие кондуиты: левая внутренняя грудная артерия (ВГА) in situ - у 37 больных, правая ВГА - у 1, венозные кондуиты - у 26, лучевая артерия - у 14. Число дистальных анастомозов при выполнении операции в условиях ИК и без него составило 3,3±0,3 и 1,6±0,2 соответственно (р<0,001).

В группе острого ИМ 1 пациенту (38 лет) с ИМпST заднедиафрагмальной локализации в первые 2 ч с момента госпитализации была выполнена ангиопластика правой коронарной артерии (ПКА) и стентирование передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), осложнившееся расслоением диагональной ветви. Спустя 40 мин больной был успешно оперирован в условиях ИК. Учитывая неординарность наблюдения, считаем целесообразным его описание.

Больной У., 38 лет, поступил 01.04.06 в 16.00 с острым заднедиафрагмальным ИМ. Через 2 ч после госпитализации выполнена ангиопластика ПКА и стентирование ПМЖВ. Однако ввиду непрекращающихся и прогрессирующих ангинозных болей было выполнено дополнительное контрастирование и выявлено депонирование контрастного вещества в зоне отхождения диагональной ветви выше проксимального сегмента имплантированного стента, расцененное как диссекция диагональной ветви. Учитывая достаточный калибр последней и угрозу расширения зоны инфаркта или возникновения повторного инфаркта, произвели экстренное четырехбраншевое аортокоронарное шунтирование с применением левой ВГА и 3 венозных кондуитов. Гладкое течение послеоперационного периода. Контрольная шунтография через 15 мес выявила полную проходимость трех шунтов (левой ВГА и 2 венозных кондуитов) и стеноз дистального сегмента венозного шунта с ПКА. Выполнено стентирование кондуита с адекватным восстановлением его проходимости.

Заслуживает внимания, что 45-летняя родная сестра этого пациента также перенесла многобраншевое КШ в условиях ИК спустя 3 года (в 2009 г.) по поводу нестабильной стенокардии.

Другому больному (34 лет) с заднедиафрагмальным ИМпST и отягощенным семейным анамнезом ИБС (по обоим родителям и брату) выполнено трехбраншевое КШ через 4 ч после госпитализации. Мать и брат пациента годом раньше были оперированы нами по поводу ИБС, а отец скончался от осложнений естественного течения острого ИМ.

Представленные наблюдения иллюстрируют отягощенность семейного анамнеза по ИБС, являющегося независимым фактором риска развития ОКС у молодых пациентов.

Реваскуляризацию по поводу острого ИМ в условиях ИК мы практикуем с наложением проксимальных анастомозов при полном пережатии аорты с последующей холодовой кровяной реперфузией (26 °С) в течение 20 мин и согреванием на 1 °С каждые 2 мин.

Полная артериальная реваскуляризация выполнена 3 больным (36-40 лет). Полная артериальная реваскуляризация в варианте «no-touch» с помощью левой ВГА и лучевой артерии проведена пациенту 39 лет с нестабильной стенокардией в первые 24 ч госпитализации. Больному наложен анастомоз левая ВГА-ПМЖВ, дополненный секвенциальным шунтированием промежуточной артерии и ветви тупого края с помощью лучевого кондуита. Конструкция проксимального анастомоза лучевого кондуита выполнена на левой ВГА в конфигурации «У». Число дистальных анастомозов при выполнении полной артериальной реваскуляризации составило 2,7±0,3.

Заслуживает внимания, что у 6 (16,2%) из 37 больных имелось диффузное поражение КА, не типичное для пациентов моложе 40 лет. Всем 6 больным был наложен анастомоз между левой ВГА и ПМЖВ по типу «patch-plasty», в 2 случаях дополненный эндартерэктомией из артерий бассейна ПМЖВ. У 2 из 6 больных шунтирование бассейна ПКА также выполнено по типу «patch-plasty». Осложнений эндартерэктомии в виде тромбоза, кровотечения и нарушений ритма не наблюдалось.

Гладкое течение послеоперационного периода отмечено у 26 (70,3%) больных. Структура госпитальных осложнений у 11 (29,7%) больных была представлена синдромом малого выброса (5); повышенной кровопотерей по дренажам (2), потребовавшей ревизии у одного из них; легочными осложнениями, обусловленными частичными ателектазами (2); поверхностной раневой инфекцией (1); медиастинитом, потребовавшим рестернотомии и санации средостения (1). Нарушений ритма не отмечалось. Продленная искусственная вентиляция легких до 48 ч проводилась у 3 больных, инотропная поддержка до 112 ч - у 5. Сроки пребывания в отделении реанимации при гладком и осложненном течении послеоперационного периода составили 2,2±0,1 и 4,2±0,7 сут соответственно (р<0,001). Летальных исходов на госпитальном и 30-дневном этапах наблюдения не отмечено.

Ближайшие результаты операций в срок до 6 мес прослежены у всех 37 больных. Рецидивов коронарного симптомокомплекса, повторных реваскуляризаций и летальных исходов не отмечено.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 года до 12 лет у 23 (62,2%) пациентов. В сроки до 5, 10 и 12 лет обследованы 8, 14 и 1 больной соответственно. Хорошие результаты в сроки до 5 и 10 лет отмечены у 87,5 и 64,3% больных соответственно. Рецидив коронарного симптомокомплекса в сроки до 5 лет отмечен у 1 (12,5%) из 8 оперированных; в сроки от 5 до 10 лет - у 5 (35,7%) из 14 больных. Повторная реваскуляризация выполнена 3 больным через 15 мес, 7 и 8 лет после КШ. В первом случае проведено стентирование венозного кондуита с адекватным восстановлением его проходимости; в 2 других - стентирование нативных коронарных сосудов.

Обследованный через 12 лет после операции пациент жалоб не предъявлял. Геморрагических осложнений, связанных с приемом аспирина и клопидогрела, неврологических нарушений и летальных исходов в сроки до 12 лет после операции не отмечено.

Ведущими факторами риска развития ОКС в популяции лиц моложе 35-40 лет являются курение более 1 пачки сигарет в день (71 больной, или 92,6%), отягощенный по ИБС семейный анамнез (27-34,6%), ИМпST в анамнезе (до 68%), избыточная масса тела (39%), ожирение (20%), дислипидемия (47%) [6-9, 15, 17, 23, 25, 28-31]. Эпидемиологические исследования выделяют также генетические факторы риска развития острого ИМ у молодых больных [3]. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность и застойная сердечная недостаточность - прерогатива старших возрастных групп.

В нашей серии случаев курение, семейный анамнез ИБС, ИМ в анамнезе и дислипидемия отмечены в 54, 40,5, 35,1 и 48,6% соответственно. Отличием группы являлась высокая частота артериальной гипертензии (56,7%), сахарного диабета (24,3%), хронической обструктивной болезни легких (16,2%) и высоким (III-V) функциональным классом по классификации NYHA (21,6%).

Популяция больных с ОКС в возрасте моложе 35-40 лет отличается доминированием пациентов мужского пола (92,6-94%), превалированием поражения одной КА, ИМ в анамнезе, низкой частотой стеноза ствола левой коронарной артерии (ЛКА), высокой частотой дисфункции миокарда левого желудочка [7, 8, 14, 15, 25, 30, 32, 34]. В структуре пациентов молодого возраста с ОКС женщины составляют менее 6%; ОКС у них, как правило, является следствием спонтанной диссекции КА в пред- и послеродовом периоде [4, 10, 12, 13, 15, 18]. Молодые женщины с ОКС отличаются высокой частотой развития острого ИМ, ожирения и стеноза ствола ЛКА. Эти факторы служат причиной большей частоты развития госпитальных осложнений и более высокой летальности по сравнению с мужской группой пациентов [34].

Анализ коронарографий 200 пациентов с ОКС в возрасте моложе 35 лет выявил поражение 1 и 2 сосудов в 32,5 и 19% случаев соответственно, а поражение 3 артерий и более, а также ствола ЛКА - в 15% [8]. Сопоставление данных коронарографий при остром ИМпST у больных моложе и старше 35 лет позволило выявить идентичную частоту поражения 1 и 3 артерий в 1-й группе (34,3 и 35,2% соответственно) и более частое (70,8%) поражение 3 сосудов и более в группе старше 35 лет. Стеноз ствола ЛКА у больных моложе и старше 35 лет выявлялся в 0,9 и 3,5% случаев соответственно [14].

В нашем исследовании поражение 2 и ≥3 КА отмечено в 32,4 и 45,9% случаев соответственно, одной артерии - у 21,6% больных; поражение ствола ЛКА выявлено у 10,8% пациентов.

Клиническая картина ОКС в 67% наблюдений была представлена ИМпST, в 20% - ИМ без подъема сегмента ST и лишь в 14% - нестабильной стенокардией. Характерными являются инфаркты передней локализации [8, 14, 17, 24, 28, 31, 32]. Отличием нашей серии являлась бо'льшая частота развития нестабильной стенокардии и меньшая - острого ИМ.

Учитывая высокие частоту развития осложнений и летальность при естественном течении ОКС у пациентов моложе 40 лет, следует признать, что реваскуляризация миокарда у них должна носить максимально ургентный характер, будь то стентирование или КШ [6, 11, 16, 18, 21, 24, 33]. В представленной серии 45,9% больных были оперированы в сроки до 24 ч с момента госпитализации, 18,9% - от 24 до 48 ч, 35,2% - в сроки более 48 ч.

Госпитальные и ближайшие результаты реваскуляризации миокарда у молодых пациентов с ОКС весьма обнадеживающие, тогда как отдаленные результаты не столь оптимистичны и малоудовлетворительны [2, 6, 11, 16, 18, 21, 24, 33]. Летальность в течение 30 дней не превышает 2% при первичном КШ [24], тогда как выживаемость и стабильность результатов в сроки до 15 лет после операции оставляют желать лучшего. По данным Green Lane Hospital, актуарная выживаемость в сроки 5, 10 и 15 лет после первичного КШ у 220 больных моложе 40 лет составила 91, 74 и 50% соответственно. Рецидивы коронарного симптомокомплекса, необходимость в повторной реваскуляризации и летальные исходы отмечены в среднем в сроки до 72 мес после операции. Прогностическими факторам летального исхода в отдаленном периоде являлись конечный систолический объем левого желудочка ≥80 мл, фракция выброса <40%, ИМпST, длительность ИК ≥100 мин, нерегулярный прием аспирина и статинов. Повторная реваскуляризация в сроки до 10 лет после операции выполнена у 52% больных, летальность составила 8,3%. Сохранность хороших результатов на тех же сроках отмечена у 20% пациентов [24].

В исследованиях John Hopkins Hospital (201 больной) и Cleveland Clinic (107) выживаемость в сроки до 10 лет после КШ у молодых пациентов составила 76 и 85% соответственно [19, 33].

Дополнительными факторами риска неудовлетворительных отдаленных исходов реваскуляризации миокарда у молодых пациентов являются: 1) продолжение курения; 2) прогрессирование атеросклероза; 3) высокая частота рецидивов коронарного симптомокомплекса [2, 6, 16, 19, 21, 24, 27, 33, 34]. Принимая во внимание бо`льшую продолжительность жизни и последующие высокие функционально-социальные запросы оперированных в возрасте ≤40 лет, предпочтение следует отдавать гибридной реваскуляризации и КШ с применением артериальных кондуитов при обоих вариантах реваскуляризации [16, 22]. При КШ у молодых больных с ОКС мы также отдаем предпочтение артериальным кондуитам.