Эффективность коронарной хирургии: результаты 20-летнего наблюдения

На протяжении полувека основной целью операций коронарного шунтирования (КШ) являлось улучшение качества жизни за счет купирования клинических проявлений стенокардии и недостаточности кровообращения. В отношении увеличения продолжительности жизни после коронарной реваскуляризации мнения специалистов расходятся, но большинство считают, что при правильной технике операций и современной лекарственной терапии атеросклероза можно увеличить ожидаемую продолжительность жизни пациентов [6-8].

Техника коронарной хирургии совершенствуется, в последние 20 лет предпочтение отдается аутоартериальным шунтам, однако по-прежнему количество используемых аутовенозных трансплантатов больше, чем артериальных [5]. В исследованиях показано, что атеросклеротический процесс в аутовенозных шунтах значительно более агрессивен, чем в нативном артериальном русле, тем не менее изучение аутовенозных шунтов по-прежнему представляется очень важным [4]. В раннем периоде деятельности практически все кардиохирургические отделения для КШ использовали преимущественно аутовенозные трансплантаты, и мы не были исключением.

В настоящее исследование включены 500 пациентов, которым выполнено КШ в плановом порядке в отделе сердечно-сосудистой хирургии Российского кардиологического научно-производственного комплекса в 1986-1991 гг. и согласившихся на дополнительные обследования и динамическое наблюдение. Операции выполнялись одной бригадой хирургов с использованием микрохирургической техники и операционного микроскопа [1, 3].

В анализ не включены пациенты с осложненными формами ишемической болезни сердца - ИБС (острый инфаркт миокарда - ИМ, аневризмы сердца, ранняя постинфарктная стенокардия), с сочетанными поражениями клапанов, а также оперированные без применения микрохирургической техники и повторно. Создана база данных оперированных пациентов с основными алгоритмами оригинального протокола CASS [9]. Сводные данные по клиническому состоянию оперированных пациентов представлены в табл. 1.

Помимо общеклинических исследований всем пациентам выполнена полипроекционная коронаровентрикулография в левой косой проекции с определением фракции изгнания левого желудочка и конечного диастолического давления в левом желудочке. Трехсосудистое поражение выявлено у 405 (81,0%) пациентов, двухсосудистое - у 59 (11,8%), однососудистое - у 36 (7,2%). Ствол левой коронарной артерии был поражен у 76 (15,2%) больных, у 32 (6,4%) фракция изгнания была менее 35%.

У 332 больных выполнено аутовенозное КШ (группа АКШ), у 168 больных использованы внутренние грудные артерии (группа ВГАКШ). В табл. 2 представлена сравнительная характеристика данных предоперационного обследования в группах до операции.

В группе ВГАКШ 35 пациентов с однососудистым поражением существенно отличались от основной массы больных в этой группе, так как были представлены в основном молодыми пациентами (средний возраст 45±4,2 года) с проксимальным поражением передней нисходящей артерии и тяжелым течением ИБС. В связи с этим в дальнейшем анализ результатов проводился как в группах в целом, так и в подгруппе, из которых указанные 35 больных были исключены (группа ВГАКШ-1). При исключении этих больных различия между группами АКШ и ВГАКШ-1 нивелируются и становятся статистически незначимыми (табл. 3).

Используемая ранее техника операций практически не отличалась от современной. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения с гипотермией до +28 °С, холодовой и медикаментозной кардио­плегией (St. Thomas, +4 °С). Объем операций КШ представлен в табл. 4.

Поскольку мы не накладываем более 3 анастомозов на аорте, мы широко применяли технику секвенциального шунтирования, но в большинстве случаев использовали один шунт для системы каждой из основных коронарных артерий. Эндартерэктомию выполняли только в случаях, когда ее не удавалось избежать (22 наблюдения, 4,4% случаев). Во всех случаях выполняли механическую непрямую эндартерэктомию из всего дистального русла шунтируемого сосуда. Для наложения дистальных анастомозов с микрохирургической техникой использовали операционный микроскоп с увеличением 7-12, нить этикон 8/0 (игла 3/8, 6,5 мм) и специально разработанный набор микрохирургических инструментов.

Комплексное обследование пациентов проводили до операции, через 1 мес после операции (в среднем 24±5 сут) и через 8-15 мес после операции. В сроки до 10 лет после операции наблюдение пациентов осуществлялось штатными кардиологами. Пятнадцати- и двадцатилетние результаты оценены преимущественно путем почтовых и телефонных опросов пациентов и родственников, а также на основании протоколов повторных госпитализаций, клинических обследований и вмешательств. Все больные получали индивидуальную терапию, соответствующую уровню развития кардиологии в соответствующие периоды наблюдения.

Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы Statistica 6.0. Для определения статистической значимости различий использовали критерии Фишера и Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Кривые выживаемости строили по методу Каплана-Мейера.

При обследовании пациентов в раннем послеоперационном периоде (в среднем через 28±4,6 сут) получены сходные результаты в анализируемых группах без статистически значимых различий. Отмечена тенденция к большему количеству ИМ (6,8 и 4,8%) и большей пери­операционной летальности (3,9 и 2,2%) в группе АКШ по сравнению с ВГАКШ. Улучшение клинического состояния в группе АКШ отмечено в 95% случаев, в группе ВГАКШ - в 96%.

Несмотря на то что через год наблюдения наилучшие результаты были достигнуты в группе ВГАКШ, статистически значимые различия были отмечены только в отношении рецидивов стенокардии. Учитывая, что в общую группу АКШ были включены 76 больных, у которых выполнена неполная реваскуляризация (у них, как будет показано ниже, существенно отличались отдаленные результаты лечения), эти больные также были выделены в отдельную подгруппу (АКШ-76). Основные результаты через год наблюдения представлены в табл. 5.

Таким образом, отдаленные результаты изучены в 2 относительно однородных группах пациентов: у 256 больных после аутовенозного КШ и у 133 пациентов после КШ с применением внутренней грудной артерии (ВГА) и аутовенозных трансплантатов. Больных наблюдали в сроки от 6 до 249 мес (в среднем 204 мес), через 5 лет изучено 95% результатов, через 10 лет - 91% , через 15 лет - 83% и через 20 лет - 80%.

Совокупная 20-летняя выживаемость, учитывающая периоперационную летальность, для пациентов с аутовенозной реваскуляризацией составила 33,1%, а в случаях использования ВГА - 46,3% (рис. 1).

Количество рецидивов стенокардии через год после операции в группе после аутовенозного КШ было достоверно выше (29,6%), чем при использовании ВГА (12,3%; р<0,001), причем статистически значимые различия сохранялись и через 5 лет (46,3 и 22,4% соответственно; р<0,001). После 10 лет наблюдения в группе с аутоартериальными шунтами было меньшее количество рецидивов стенокардии с относительным выравниванием этих показателей в группах (57,1 и 54,4% соответственно) к концу срока наблюдения (рис. 2).

Острый нефатальный ИМ также чаще наблюдался при всех сроках наблюдения у пациентов после аутовенозного КШ по сравнению с использованием ВГА, достигая статистической значимости в срок 10 (22 и 12,2%; р=0,042) и 15 лет наблюдения (51,4 и 34,2%; р=0,019) (рис. 3).

Всего выполнено 11 повторных операций КШ (в том числе 9 в группе аутовенозного КШ) и 18 чрескожных коронарных вмешательств (в том числе 10 в группе аутовенозного КШ). При выполнении повторного вмешательства пациенты оставались в той же группе наблюдения.

По понятным причинам медицинские исследования выживаемости имеют ограничения, связанные в первую очередь с первичным отбором. В нашей стране рандомизированные исследования, особенно хирургических вмешательств, не получили широкого распространения, так как хирург не предлагает пациентам операции, которые могут быть заведомо неэффективны, и не имеет права настаивать на консервативном лечении, если очевидна необходимость хирургического вмешательства. К положительным характеристикам исследований следует отнести участие Института клинической кардиологии в исследовании CASS, поэтому протоколы обследований соответствовали критериям Комитета экспертов ВОЗ. Работы исходно планировались как одноцентровые проспективные с унифицированными протоколами проведения анестезии, искусственного кровообращения, техники операций, ведения послеоперационного периода, т.е. с учетом сведения к минимуму влияния комплексных факторов. Распределение пациентов по группам происходило фактически случайно, так как показаний к той или иной тактике вмешательства при многососудистых коронарных поражениях на период набора материала выработано не было.

Следует отметить различия в контингенте пациентов 20- и 10-летнего наблюдения. В 80-е годы XX века отмечен существенно более молодой средний возраст оперированных больных и значительно меньшее число пациентов старше 70 лет, а также больных с сахарным диабетом, низкой фракцией выброса и женщин. Многим из оперированных в тот период пациентов в настоящее время предложили бы ангиопластику и стентирование.

Представляет интерес сравнение полученных нами результатов с результатами 20-летнего опыта (1979-1999) медикаментозного лечения 318 больных ИБС в кардиологических отделениях нашего института [2]. Отбор больных для лечения и наблюдения проведен в соответствии с критериями исследования СASS, т.е. включались мужчины со стабильной стенокардией в возрасте моложе 60 лет, с сохранной функцией миокарда (фракцией выброса более 40%), без аневризм, сердечной недостаточности и тяжелых сопутствующих заболеваний. Даже в такой прогностически благоприятной когорте пациентов 10-летняя смертность больных с трехсосудистым поражением составила практически 50%, а 20-летняя - 71,4%, что статистически значимо больше, чем смертность, продемонстрированная в нашем исследовании, у больных при хирургическом лечении с использованием ВГА.

В задачи настоящей публикации не входят детальное изучение независимых прогностических факторов послеоперационной смертности и многофакторный анализ связи исходного состояния больных с прогнозом. По мнению авторов, важнейшим результатом следует признать то, что применение ВГА и микрохирургической техники оказывает значимое положительное влияние на выживаемость и эффективность коронарной реваскуляризации в отдаленном периоде, и что выбор техники и тактики хирургического лечения может быть более важным фактором, чем само прогрессирование атеросклеротического процесса.