Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Акчурин Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Ширяев А.А.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Галяутдинов Д.М.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Васильев В.П.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Доценко Ю.В.

ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Власова Э.Е.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Черкашин Д.И.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Эффективность коронарной хирургии: результаты 20-летнего наблюдения

Авторы:

Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Доценко Ю.В., Власова Э.Е., Черкашин Д.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1): 10‑14

Просмотров: 407

Загрузок: 5

Как цитировать:

Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Доценко Ю.В., Власова Э.Е., Черкашин Д.И. Эффективность коронарной хирургии: результаты 20-летнего наблюдения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1):10‑14.
Akchurin RS, Shiryaev AA, Galayutdinov DM, Vasiliev VP, Dotsenko IuV, Vlasova EE, Cherkashin DI. Effectiveness of coronary surgery: results of 20 years observation. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(1):10‑14. (In Russ.).

?>

На протяжении полувека основной целью операций коронарного шунтирования (КШ) являлось улучшение качества жизни за счет купирования клинических проявлений стенокардии и недостаточности кровообращения. В отношении увеличения продолжительности жизни после коронарной реваскуляризации мнения специалистов расходятся, но большинство считают, что при правильной технике операций и современной лекарственной терапии атеросклероза можно увеличить ожидаемую продолжительность жизни пациентов [6-8].

Техника коронарной хирургии совершенствуется, в последние 20 лет предпочтение отдается аутоартериальным шунтам, однако по-прежнему количество используемых аутовенозных трансплантатов больше, чем артериальных [5]. В исследованиях показано, что атеросклеротический процесс в аутовенозных шунтах значительно более агрессивен, чем в нативном артериальном русле, тем не менее изучение аутовенозных шунтов по-прежнему представляется очень важным [4]. В раннем периоде деятельности практически все кардиохирургические отделения для КШ использовали преимущественно аутовенозные трансплантаты, и мы не были исключением.

Материал и методы

В настоящее исследование включены 500 пациентов, которым выполнено КШ в плановом порядке в отделе сердечно-сосудистой хирургии Российского кардиологического научно-производственного комплекса в 1986-1991 гг. и согласившихся на дополнительные обследования и динамическое наблюдение. Операции выполнялись одной бригадой хирургов с использованием микрохирургической техники и операционного микроскопа [1, 3].

В анализ не включены пациенты с осложненными формами ишемической болезни сердца - ИБС (острый инфаркт миокарда - ИМ, аневризмы сердца, ранняя постинфарктная стенокардия), с сочетанными поражениями клапанов, а также оперированные без применения микрохирургической техники и повторно. Создана база данных оперированных пациентов с основными алгоритмами оригинального протокола CASS [9]. Сводные данные по клиническому состоянию оперированных пациентов представлены в табл. 1.

Помимо общеклинических исследований всем пациентам выполнена полипроекционная коронаровентрикулография в левой косой проекции с определением фракции изгнания левого желудочка и конечного диастолического давления в левом желудочке. Трехсосудистое поражение выявлено у 405 (81,0%) пациентов, двухсосудистое - у 59 (11,8%), однососудистое - у 36 (7,2%). Ствол левой коронарной артерии был поражен у 76 (15,2%) больных, у 32 (6,4%) фракция изгнания была менее 35%.

У 332 больных выполнено аутовенозное КШ (группа АКШ), у 168 больных использованы внутренние грудные артерии (группа ВГАКШ). В табл. 2 представлена сравнительная характеристика данных предоперационного обследования в группах до операции.

В группе ВГАКШ 35 пациентов с однососудистым поражением существенно отличались от основной массы больных в этой группе, так как были представлены в основном молодыми пациентами (средний возраст 45±4,2 года) с проксимальным поражением передней нисходящей артерии и тяжелым течением ИБС. В связи с этим в дальнейшем анализ результатов проводился как в группах в целом, так и в подгруппе, из которых указанные 35 больных были исключены (группа ВГАКШ-1). При исключении этих больных различия между группами АКШ и ВГАКШ-1 нивелируются и становятся статистически незначимыми (табл. 3).

Используемая ранее техника операций практически не отличалась от современной. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения с гипотермией до +28 °С, холодовой и медикаментозной кардио­плегией (St. Thomas, +4 °С). Объем операций КШ представлен в табл. 4.

Поскольку мы не накладываем более 3 анастомозов на аорте, мы широко применяли технику секвенциального шунтирования, но в большинстве случаев использовали один шунт для системы каждой из основных коронарных артерий. Эндартерэктомию выполняли только в случаях, когда ее не удавалось избежать (22 наблюдения, 4,4% случаев). Во всех случаях выполняли механическую непрямую эндартерэктомию из всего дистального русла шунтируемого сосуда. Для наложения дистальных анастомозов с микрохирургической техникой использовали операционный микроскоп с увеличением 7-12, нить этикон 8/0 (игла 3/8, 6,5 мм) и специально разработанный набор микрохирургических инструментов.

Комплексное обследование пациентов проводили до операции, через 1 мес после операции (в среднем 24±5 сут) и через 8-15 мес после операции. В сроки до 10 лет после операции наблюдение пациентов осуществлялось штатными кардиологами. Пятнадцати- и двадцатилетние результаты оценены преимущественно путем почтовых и телефонных опросов пациентов и родственников, а также на основании протоколов повторных госпитализаций, клинических обследований и вмешательств. Все больные получали индивидуальную терапию, соответствующую уровню развития кардиологии в соответствующие периоды наблюдения.

Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы Statistica 6.0. Для определения статистической значимости различий использовали критерии Фишера и Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Кривые выживаемости строили по методу Каплана-Мейера.

Результаты

При обследовании пациентов в раннем послеоперационном периоде (в среднем через 28±4,6 сут) получены сходные результаты в анализируемых группах без статистически значимых различий. Отмечена тенденция к большему количеству ИМ (6,8 и 4,8%) и большей пери­операционной летальности (3,9 и 2,2%) в группе АКШ по сравнению с ВГАКШ. Улучшение клинического состояния в группе АКШ отмечено в 95% случаев, в группе ВГАКШ - в 96%.

Несмотря на то что через год наблюдения наилучшие результаты были достигнуты в группе ВГАКШ, статистически значимые различия были отмечены только в отношении рецидивов стенокардии. Учитывая, что в общую группу АКШ были включены 76 больных, у которых выполнена неполная реваскуляризация (у них, как будет показано ниже, существенно отличались отдаленные результаты лечения), эти больные также были выделены в отдельную подгруппу (АКШ-76). Основные результаты через год наблюдения представлены в табл. 5.

Таким образом, отдаленные результаты изучены в 2 относительно однородных группах пациентов: у 256 больных после аутовенозного КШ и у 133 пациентов после КШ с применением внутренней грудной артерии (ВГА) и аутовенозных трансплантатов. Больных наблюдали в сроки от 6 до 249 мес (в среднем 204 мес), через 5 лет изучено 95% результатов, через 10 лет - 91% , через 15 лет - 83% и через 20 лет - 80%.

Совокупная 20-летняя выживаемость, учитывающая периоперационную летальность, для пациентов с аутовенозной реваскуляризацией составила 33,1%, а в случаях использования ВГА - 46,3% (рис. 1).

Рисунок 1. Послеоперационная выживаемость при аутовенозном коронарном шунтировании (АКШ) и в группе с использованием внутренней грудной артерии (ВГАКШ).
На протяжении всего периода наблюдения общая смертность была выше в группе пациентов аутовенозного КШ, а через 10 лет после операции она достигла уровня статистической значимости (15,8% использования ВГА и 27% для аутовенозного КШ; р=0,014), с последующим сохранением различий к 20 годам (53,7 и 66,9% соответственно; р=0,026). В структуре смертности кардиологические причины составили 47% (ИМ, аритмии, терминальная стадия сердечной недостаточности), в 10% наблюдений отмечены онкологические заболевания, в 8% - инсульт, в 16% причины смерти выяснить не удалось.

Количество рецидивов стенокардии через год после операции в группе после аутовенозного КШ было достоверно выше (29,6%), чем при использовании ВГА (12,3%; р<0,001), причем статистически значимые различия сохранялись и через 5 лет (46,3 и 22,4% соответственно; р<0,001). После 10 лет наблюдения в группе с аутоартериальными шунтами было меньшее количество рецидивов стенокардии с относительным выравниванием этих показателей в группах (57,1 и 54,4% соответственно) к концу срока наблюдения (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика рецидивов стенокардии у пациентов после аутовенозного коронарного шунтирования (АКШ) и в группе с использованием внутренней грудной артерии (ВГАКШ). В числителе - число обследованных больных, в знаменателе - число пациентов с рецидивом стенокардии.

Острый нефатальный ИМ также чаще наблюдался при всех сроках наблюдения у пациентов после аутовенозного КШ по сравнению с использованием ВГА, достигая статистической значимости в срок 10 (22 и 12,2%; р=0,042) и 15 лет наблюдения (51,4 и 34,2%; р=0,019) (рис. 3).

Рисунок 3. Частота перенесенных нефатальных инфарктов миокарда (ИМ) у пациентов после аутовенозного коронарного шунтирования (АКШ) и в группе с использованием внутренней грудной артерии (ВГАКШ). В числителе - число обследованных больных, в знаменателе - число пациентов, перенесших нефатальный ИМ.

Всего выполнено 11 повторных операций КШ (в том числе 9 в группе аутовенозного КШ) и 18 чрескожных коронарных вмешательств (в том числе 10 в группе аутовенозного КШ). При выполнении повторного вмешательства пациенты оставались в той же группе наблюдения.

Обсуждение

По понятным причинам медицинские исследования выживаемости имеют ограничения, связанные в первую очередь с первичным отбором. В нашей стране рандомизированные исследования, особенно хирургических вмешательств, не получили широкого распространения, так как хирург не предлагает пациентам операции, которые могут быть заведомо неэффективны, и не имеет права настаивать на консервативном лечении, если очевидна необходимость хирургического вмешательства. К положительным характеристикам исследований следует отнести участие Института клинической кардиологии в исследовании CASS, поэтому протоколы обследований соответствовали критериям Комитета экспертов ВОЗ. Работы исходно планировались как одноцентровые проспективные с унифицированными протоколами проведения анестезии, искусственного кровообращения, техники операций, ведения послеоперационного периода, т.е. с учетом сведения к минимуму влияния комплексных факторов. Распределение пациентов по группам происходило фактически случайно, так как показаний к той или иной тактике вмешательства при многососудистых коронарных поражениях на период набора материала выработано не было.

Следует отметить различия в контингенте пациентов 20- и 10-летнего наблюдения. В 80-е годы XX века отмечен существенно более молодой средний возраст оперированных больных и значительно меньшее число пациентов старше 70 лет, а также больных с сахарным диабетом, низкой фракцией выброса и женщин. Многим из оперированных в тот период пациентов в настоящее время предложили бы ангиопластику и стентирование.

Представляет интерес сравнение полученных нами результатов с результатами 20-летнего опыта (1979-1999) медикаментозного лечения 318 больных ИБС в кардиологических отделениях нашего института [2]. Отбор больных для лечения и наблюдения проведен в соответствии с критериями исследования СASS, т.е. включались мужчины со стабильной стенокардией в возрасте моложе 60 лет, с сохранной функцией миокарда (фракцией выброса более 40%), без аневризм, сердечной недостаточности и тяжелых сопутствующих заболеваний. Даже в такой прогностически благоприятной когорте пациентов 10-летняя смертность больных с трехсосудистым поражением составила практически 50%, а 20-летняя - 71,4%, что статистически значимо больше, чем смертность, продемонстрированная в нашем исследовании, у больных при хирургическом лечении с использованием ВГА.

В задачи настоящей публикации не входят детальное изучение независимых прогностических факторов послеоперационной смертности и многофакторный анализ связи исходного состояния больных с прогнозом. По мнению авторов, важнейшим результатом следует признать то, что применение ВГА и микрохирургической техники оказывает значимое положительное влияние на выживаемость и эффективность коронарной реваскуляризации в отдаленном периоде, и что выбор техники и тактики хирургического лечения может быть более важным фактором, чем само прогрессирование атеросклеротического процесса.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail