Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Миронков А.Б.

ГУЗ "Городская клиническая больница №12" ДЗ Москвы

Прямиков А.Д.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №12, Москва, Россия

Цветков Р.С.

Городская клиническая больница №12, Москва

Абашин М.В.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Кардиогенный шок: современные аспекты лечения (обзор литературы)

Авторы:

Миронков А.Б., Прямиков А.Д., Цветков Р.С., Абашин М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1): 60‑66

Просмотров: 594

Загрузок: 23

Как цитировать:

Миронков А.Б., Прямиков А.Д., Цветков Р.С., Абашин М.В. Кардиогенный шок: современные аспекты лечения (обзор литературы). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(1):60‑66.
Mironkov AB, Priamikov AD, Tsvetkov RS, Abashin MV. Cardiogenic shock: current aspects of treatment (literature review). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(1):60‑66. (In Russ.).

?>

Несмотря на многочисленные исследования, применение новейших современных лекарственных препаратов, технологий и устройств, кардиогенный шок (КШ) остается главной и основной причиной смерти пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и рядом других острых заболеваний сердца [12, 14]. Это тяжелое кардиальное осложнение является IV стадией острой сердечной недостаточности по классификации T. Killip (1967), для которой характерно систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст., признаки системной гипоперфузии и периферической вазоконстрикции, олигурия, цианоз, потливость. Легочные хрипы могут выслушиваться, но могут и отсутствовать. У ⅓ пациентов с КШ ни клинически, ни по данным инструментальных методов отек легких не диагностируется [24, 30].

Частота развития КШ у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) по данным различных авторов, исследований и международных регистров различна и варьирует от 3,4 до 15% [60]. Наиболее крупные исследования (NRMI-2, 3, 4), в которых проанализированы данные 1 970 000 пациентов в США с ОИМпST, полученные в 1994-2004 гг., продемонстрировали общую частоту КШ в 8,6% без тенденции к уменьшению или увеличению за указанный период [3].

Несколько меньшая частота развития КШ отмечается у пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST (ОИМбпST). В исследовании GUSTO IIb, включившего 7986 пациентов с ОИМбпST, КШ развился у 2,6% [26], такую же частоту развития КШ (2,5%) при ОИМбпST указывают в исследовании PURSUIT [19]. В более позднем регистре GRACE частота развития КШ за 6-летний период (1999-2006) уменьшилась c 2,1 до 1,8% [13].

Летальность при КШ колеблется от 50 до 90% во всех возрастных группах [12], при этом большинство пациентов с КШ - женщины, лица пожилого и старческого возраста, пациенты с сопутствующим сахарным диабетом и артериальной гипертензией [14].

К сожалению, общепринятая оптимальная тактика лечения пациентов с КШ до сих пор не выработана [29].

Реваскуляризация миокарда - чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) - одни из основных и определяющих моментов в лечении больных с ОИМ, осложненного КШ. Реваскуляризация позволяет значительно снизить летальность и улучшить результаты лечения в этой группе больных [12, 29, 57] как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки [24, 33]. Согласно рекомендациям ACC/AHA от 2013 г. по лечению ОИМпST, срочная реваскуляризация в объеме ЧКВ или АКШ при КШ рекомендована всем подходящим для этого вмешательства больным с явлениями КШ независимо от сроков начала заболевания (уровень доказательности IB). В случае невозможности выполнения реваскуляризации миокарда любым способом и в отсутствие противопоказаний рекомендовано проведение тромболитической терапии (уровень доказательности IB) [36].

Нерешенной остается проблема, касающаяся объема реваскуляризации миокарда при КШ. В рекомендациях ACC/AHA/SCAI от 2012 г. указано, что при многососудистом поражении реваскуляризация инфаркт-несвязанных артерий может быть необходима для максимальной перфузии миокарда. Как альтернативная стратегия в данном случае предпочтительнее выполнение АКШ [32]. Полная реваскуляризация миокарда при КШ по данным D. Mylotte и соавт. [33] улучшает 6-месячную выживаемость: 43,9% (реваскуляризация осуществлялась только инфаркт-связанной артерии - ИСА) против 20,4% (p<0,002).

В исследовании GUSTO-I ЧКВ привело к 22% снижению 30-дневной летальности. При этом летальность была ниже как среди пациентов, у которых КШ развился до поступления, так и в группе больных, у которых КШ возник после поступления [25]. При анализе 2000 пациентов с КШ продемонстрировано преимущество стратегии реваскуляризации миокарда: 30-дневная летальность в группе ЧКВ и АКШ составила 38%, в то время как медикаментозная терапия сопровождалась 62% летальных исходов [4]. По данным недавнего регистра [60], в котором анализировалась госпитальная смертность среди 1333 пациентов с КШ, подвергшихся первичному ЧКВ, летальность составила 46%. Однако все эти исследования и работы были нерандомизированными. Кроме того, пациенты, включенные в группу реваскуляризации, были заведомо моложе, и соответственно с меньшим риском развития летального исхода, что и влияло на результаты лечения [21]. При анализе регистра SHOCK показано, что летальность у пожилых пациентов (76%) была выше, чем у пациентов более молодого возраста (55%; p<0,001). Однако летальность оперированных пациентов старческого и пожилого возраста была значительно меньше, чем у больных той же возрастной категории, но без реваскуляризации миокарда: 48% против 81%; p=0,0002 [11].

По мнению J. Hochman и соавт. [24], критериями исключения для выполнения ЧКВ при КШ являются стеноз ИСА менее 70% с кровотоком по ней TIMI III, а также ангиографическая картина поражения с возможным высоким риском развития синдрома микроциркуляторной обструкции (no-reflow). Поражение ствола левой коронарной артерии, неподходящая анатомия для ЧКВ, множественное поражение коронарных сосудов, механические осложнения ОИМ или неудача при выполнении ЧКВ служат показанием к выполнению АКШ [24].

Однако существуют работы, в которых не продемонстрированы преимущества инвазивного лечения при КШ. Одно из небольших рандомизированных исследований SMASH (The Swiss Multicenter trial of Angioplasty Shock), включившее 55 пациентов, было досрочно приостановлено: 30-дневная летальность в группе ЧКВ составила 69% против 78% у пациентов, которым проводилась медикаментозная терапия. Спустя 12 мес летальность составила 74 и 83% соответственно. Авторам не удалось продемонстрировать преимущества экстренного ЧКВ в улучшении результатов выживаемости при КШ [53].

В исследовании SHOCK были рандомизированы 302 пациента: экстренная реваскуляризация (ЧКВ или АКШ) с медикаментозной стабилизацией (тромболитическая терапия, инотропная и вазопрессорная поддержка) и последующей отдаленной реваскуляризацией. Статистически значимых различий по 30-дневной летальности между группами реваскуляризации и медикаментозной стабилизации получено не было: 46,7% против 56% (p=0,11).Однако в течение 6 мес и на протяжении года различия по смертности между этими двумя группами приобрели статистически значимый характер в пользу больных с экстренной реваскуляризацией: 53% против 66% (p<0,03) [23].

Несмотря на то что ЧКВ и АКШ являются общепринятыми подходами в лечении поражений коронарных артерий, каждая из этих стратегий реваскуляризации миокарда имеет различные задачи у пациентов с КШ. Стентирование коронарных артерий не всегда достигает высокого процента технического успеха, сопровождаясь в ряде случаев развитием синдрома no-reflow, что только ухудшает результаты ЧКВ у больных с КШ [22]. Так, кровоток TIMI III у 1333 больных с КШ, по данным немецких авторов, достигнут лишь в 75,2% случаев [60]. По данным I. Porto и соавт. [38], дополнительное периоперационное повреждение миокарда в результате дистальной эмболии (исследовали с помощью магнитно-резонансной томографии) при ЧКВ диагностировано у 23% пациентов, еще в 11% случаев причиной периоперационного инфаркта миокарда послужил механизм «snow-plowing», когда в результате имплантации стента происходит смещение атеросклеротической бляшки с компрометацией устий боковых ветвей ИСА или коллатералей [38]. Кроме того, большинство пациентов с КШ имеют трехсосудистое поражение или поражение ствола левой коронарной артерии, что делает их кандидатами для АКШ [24, 56]. Дополнительными преимуществами АКШ при КШ, по мнению ряда авторов, являются защита пораженного и ишемизированного миокарда при помощи кардиоплегии, кардиопульмональный обход для разгрузки обеих желудочков сердца и реваскуляризация неинфарктных областей сердца. Хронические окклюзии коронарных артерий, механические осложнения ОИМ также с успехом подвергаются коррекции благодаря открытой кардиохирургии [24]. В исследовании SHOCK АКШ было выполнено 47 пациентам с КШ, что составило 36% от общего числа больных, подвергшихся реваскуляризации. Выживаемость после АКШ в течение 30 сут (57,4%) не отличалась от таковой в группе ЧКВ (55,4%; p=0,86). Спустя год выживаемость после АКШ составила 46,8% против 51,9% у пациентов после ЧКВ (p=0,71) [58]. По мнению J. Hochman и соавт. [24], в будущем при развитии анестезиологического пособия преимущества кардиоплегии, разработка новых и усовершенствование имеющихся устройств для поддержки кровообращения позволят значительно улучшить результаты кардиохирургического лечения при КШ [24].

Немаловажным моментом в лечении больных с ОКС является выделение факторов, наличие которых увеличивает риск развития КШ [37]. Клиническими прогностическими факторами возникновения КШ ряд авторов называют женский пол, пожилой и старческий возраст, острое нарушение мозгового кровоснабжения, стенокардию и ОИМ в анамнезе, низкую фракцию выброса левого желудочка (<35%), обширный характер инфаркта (по данным динамической оценки кардиоферментов), заболевания периферических артерий и сахарный диабет [18, 31]. В исследовании PURSUIT были оценены факторы риска развития КШ у больных с ОКС без подъема сегмента ST. Депрессия сегмента ST на исходной электрокардиограмме также является фактором риска развития КШ [19]. По данным исследования GUSTO-I [45], блокада ветвей пучка Гиса у пациентов с ОИМ приводила к более высоким летальности и частоте развития КШ. Резкое увеличение частоты развития КШ (12% против 6%; p<0,035) отмечено у пациентов с повышенной концентрацией глюкозы в крови при поступлении. По данным проведенного анализа гипергликемия явилась наиболее сильным прогностическим фактором развития КШ [59].

В ряде работ проведены попытки выявления различных прогностических факторов летального исхода у больных с КШ. Среди независимых факторов, влияющих на летальность при КШ, разными авторами [1, 14] указываются возраст, стенокардия в анамнезе, уровень креатинина и гиперлипидемия. Кровоток по ИСА TIMI 0-I после тромболизиса и кровоток TIMI менее 3 после ЧКВ также являются неблагоприятными прогностическими факторами у пациентов с КШ [14]. Старческий возраст, поражение ствола левой коронарной артерии, трехсосудистое коронарное поражение и значительный период от начала возникновения шока до ЧКВ по данным другого регистра также являются независимыми прогностическими факторами летального исхода [60]. В работе R. Andrié и соавт. [1] проанализированы различные факторы, в том числе гуморальные, способные влиять на результаты (в первую очередь 30-дневную летальность) лечения при КШ. Среди плазменных факторов авторами выделены интерлейкин-6, прокальцитонин и N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида. Концентрацию данных маркеров у шоковых больных, подвергшихся реваскуляризации и внутриаортальной баллонной контр­пульсации (ВАБК), определяли при поступлении, через 24 и 72 ч. Интерлейкин-6 оказался наиболее значимым прогностическим фактором ранней послеоперационной летальности при КШ [1]. Среди других факторов, влияющих на результаты лечения при КШ, ряд авторов выделяют интерферон-γ, α-фактор некроза опухоли, макрофагальный воспалительный белок-1β, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и др. [41].

В отдаленном периоде после ЧКВ прогностическими факторами неблагоприятного исхода являются возраст старше 65 лет, высокие исходные уровни креатинина и глюкозы [5].

Ряд работ [14, 57] посвящен применению различных препаратов в лечении больных с КШ. Инотропная поддержка (добутамин, норепинефрин) является необходимым компонентом в комплексном лечении КШ, в случае резистентного к катехоламину КШ рекомендуется назначение левосимендана [57].

Применение блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов по данным ряда работ улучшает результаты лечения ОИМпST, однако роль его в комплексном лечении ОИМ, осложненного КШ, остается неизвестной [2, 9, 16, 27]. В исследовании PURSUIT [19] показано, что шоковые пациенты, получавшие эптифибатид, имели 50% снижение 30-дневной летальности. В другой работе [2] в группе пациентов с абциксимабом 30-дневная летальность составила 18% против 42%, где данный препарат не применялся. A. Chan и соавт. [9] сравнили эффективность абциксимаба в 4 группах пациентов с КШ: группа стентирования + абциксимаб, группа изолированного стентирования, группа баллонной ангиопластики + абциксимаб и группа изолированной баллонной ангиопластики. Оценивали эффективность за 2,5 года. Летальность за указанный промежуток времени составила 33, 43, 61 и 68% соответственно. Кровоток TIMI III по ИСА достигался чаще у пациентов с использованием абциксимаба: 85% против 65%; p=0,048 [9]. Положительные результаты применения абциксимаба (по частоте достижения кровотока TIMI III, летальности, повторным инфарктам) были также получены в работе S. Giri и соавт. [16]. Однако в исследовании P. Tousek и соавт. [51], в котором сравнивалась эффективность абциксимаба в 2 группах (обычное применение и селективное использование), преимущество его обычного введения не было продемонстрировано ни по одному из показателей 30-дневных результатов (смерть, повторный инфаркт, инсульт, почечная недостаточность). Однако значимые геморрагические осложнения встречались более чем в 2 раза чаще у пациентов с обычным применением абциксимаба: 17,5% против 7,5% (p=0,31) [51]. Несмотря на большинство положительных эффектов блокаторов IIb/IIIa рецепторов в лечении КШ, рандомизированных исследований по данному вопросу не проводилось.

Применению ВАБК при КШ также посвящено множество исследований, результаты которых носят противоречивый характер [10, 12, 20, 39]. Класс рекомендаций I и уровень доказательности С пользы применения ВАБК в комплексном лечении КШ имеется по данным Европейских рекомендаций, в то время как рекомендации ACC/AHA указывают на класс IIa и уровень B, в случае если КШ рефрактерен к медикаментозному лечению [36]. Внутриаортальный баллон устанавливается в нисходящей аорте, тотчас же ниже отхождения левой подключичной артерии. Принцип работы устройства заключается в механическом нагнетании крови как в проксимальном, так и в дистальном направлении, благодаря раздуванию баллона во время диастолы. Это приводит к увеличению кровотока по коронарным артериям, перфузии миокарда и обеспечению поддержки насосной функции левого желудочка. Резкое сдувание баллона во время пресистолы снижает посленагрузку на левый желудочек сердца, снижая потребление миокарда в кислороде. Частота использования ВАБК у пациентов с КШ колеблется от 20 до 98% [47, 50, 58]. В Германии ВАБК применяется примерно у ¼ пациентов с КШ [61]. В работе G. Fornaro и соавт. [12] приведен опыт лечения 20 пациентов с КШ, которым реваскуляризацию миокарда (эндоваскулярные вмешательства или АКШ), устранение дефектов межпредсердной перегородки и митральной недостаточности осуществляли на фоне ВАБК. Летальность составила 35%: умерли 7 пациентов (4 - от КШ, 1 - в результате геморрагического осложнения, 1 - от септического шока, 1 - от сердечной недостаточности после АКШ). По мнению авторов, ВАБК является полезным и необходимым компонентом в комплексном лечении больных с КШ, позволяя стабилизировать их состояние и улучшать результаты реваскуляризации миокарда [12]. В исследовании IABP SHOCK Trial пациенты с ОИМ, осложненным КШ и подвергшихся ЧКВ, были рандомизированы на 2 группы: с ВАБК и без нее. Показано, что применение ВАБК оказывало умеренное положительное влияние на состояние пациентов в соответствии со шкалой APACHE II, улучшало сердечный индекс, снижало системный воспалительный ответ, уменьшало содержание мозгового натрийуретического пептида по сравнению с больными, у которых ВАБК не применялась [39]. В более поздней работе авторами был оценен эффект применения ВАБК у 40 пациентов с КШ, которым также выполнена ЧКВ. Вызывая временное улучшение основных параметров гемодинамики у пациентов с КШ, ВАБК не приводила к статистически значимым различиям этих параметров между пациентами с ВАБК и получавшими только медикаментозное лечение. По мнению авторов [40], эффективность использования ВАБК у пациентов с КШ остается неизвестной [40].

В исследовании, проведенном T. Sanborn и соавт. [43], сравнивались четыре группы пациентов с КШ: 1-й - без тромболитической терапии и ВАБК, 2-й - только с ВАБК, 3-й - только с тромболизисом и 4-й - с ВАБК и тромболитической терапией. Тромболизис по сравнению с его отсутствием снижал госпитальную летальность (54% против 64%; p=0,005). Такая же ситуация прослежена у пациентов с КШ и ВАБК, у которых смертность (50%) была ниже, в отличие от пациентов с КШ и без ВАБК (72%) [43]. K. Sjauw и соавт. [47] продемонстрировали опыт лечения 292 пациентов с КШ. В группе больных (n=93), у которых ВАБК не применялась, летальность составила 47%, в то время как среди больных (n=199) с ВАБК - 28%. Среди 199 больных с ВАБК также выделено две группы: 1-я - с ВАБК до выполнения ЧКВ и 2-я - ВАБК после ЧКВ, при этом летальность была выше в 1-й группе: 62% против 40% [47]. Одно из последних и наиболее крупных исследований (проспективное, открытое, многоцентровое и рандомизированное), посвященных оценке эффективности ВАБК у шоковых больных, проведено H. Thiele и соавт. [50]. В работе проанализированы результаты лечения двух групп: 1-я (n=298) - с применением ВАБК и 2-я (n=300) - оптимальная медикаментозная терапия. Реваскуляризация миокарда осуществлялась у всех изучаемых пациентов. При этом ни по 30-дневной летальности, ни по частоте развития геморрагических и ишемических осложнений, сепсиса или инсульта достоверных различий между двумя группами не получено. Применение ВАБК не снижало 30-дневную летальность при КШ (39,7% против 43,1%; p=0,69) [34]. Отсутствие снижения летальности, частоты различных кардиальных и сосудистых осложнений в случае применения ВАБК продемонстрированы и в других работах. В свою очередь целесообразность применения ВАБК при КШ на фоне механических осложнений ОИМ (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв хорды и др.) не вызывает сомнений [7].

В последних работах ставится под сомнение эффективность ВАБК в лечении КШ, а области ее применения могут максимально сократиться [20, 61].

A. Jacobs и соавт. [29] сравнили результаты лечения КШ у 881 пациента с ОИМпST (n=729) и ОИМбпST (n=152). Авторы выявили, что у больных с КШ и ОИМбпST было значительно более тяжелое клиническое состояние и отягощенный анамнез: это пациенты более старших возрастных групп, которые чаще переносили ОИМ, сердечную недостаточность, реконструктивные сосудистые операции, заболевания периферических артерий в анамнезе. Реваскуляризация миокарда проводилась в обеих группах примерно в одинаковой пропорции: 36,8% при ОИМбпST и 41,9% при ОИМпST (p=0,277). Летальность в группе ОИМбпST составила 62,5%, что статистически значимо не отличалось от показателя при ОИМпST (60,4%). Несмотря на практически одинаковую летальность, авторы [29] указывают на пациентов с ОИМбпST и КШ как на наиболее сложную когорту больных, нуждающихся в более раннем вмешательстве и агрессивной реперфузионной терапии.

В последние годы появились работы, демонстрирующие одинаковую эффективность и безопасность радиального доступа по сравнению с феморальным для ЧКВ в лечении больных с КШ [5, 15, 42]. Помимо сравнимой эффективности использования радиального доступа, по данным T. Fujii и соавт. [15], он также продемонстрировал меньшее количество осложнений. Летальность при КШ в группе радиального доступа не отличалась от таковой у пациентов с бедренным доступом: 28,9% против 25,5% (p=0,7) [15]. Сравнив оба доступа при лечении пациентов с КШ, I. Bernat и соавт. [5] показали, что радиальный доступ эффективен и безопасен более чем у 50% пациентов, поступающих с клиническими признаками КШ. Кроме того, применение радиального доступа привело, по данным авторов [5], к снижению годичной смертности с 64% для бедренного доступа до 44% при радиальном (p=0,0044). По данным O. Rodriguez-Leor и соавт. [42], радиальный доступ был успешно применен у ⅔ пациентов с КШ, продемонстрировав преимущество перед феморальным доступом по частоте развития осложнений в месте пункции, необходимости в переливании компонентов крови, летальности (32,5% против 64,3%; p=0,001), а также по частоте развития основных сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт, инсульт, тяжелые кровотечения и постгипоксическая энцефалопатия) - 43,8% против 73,8% (p=0,001).

Применению экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при КШ также посвящен ряд работ, однако большинство из них изучают применение этого метода при тяжелых респираторных расстройствах или посткардиотомическом КШ [6, 44, 49, 52]. Прибор забирает венозную кровь, насыщает ее кислородом при помощи мембранного оксигенатора и возвращает в системный артериальный кровоток. Методика является наиболее подходящей в случаях тяжелой праволевожелудочковой и сердечно-легочной недостаточности, остановки сердца. Периферическая канюляция подразумевает доступ через бедренную или яремную вену с дренированием крови в бедренную артерию; в случае центральной канюляции (преимущественно в кардиохирургии) венозная кровь забирается из правого предсердия с последующим дренированием в восходящую аорту [24]. Комбинированное применение ЭКМО и ВАБК у пациентов с КШ, леченных при помощи ЧКВ, способствовало повышению годичной выживаемости до 63,4%, в то время как изолированное использование ВАБК сопровождалось лишь 24% выживаемостью в течение года [52]. В необходимости использования ЭКМО с целью улучшения результатов лечения КШ при тромбозе ствола левой коронарной артерии указывают F. Hussain и соавт. [28]. Среди 105 пациентов технический успех применения ЭКМО достигнут у 95%, общая летальность при этом составила 7,6%, в то время как среди пациентов моложе 75 лет и без вмешательства на стволе левой коронарной артерии летальность составила 2,6% [55]. По данным F. Shawl и соавт. [46], зачастую ЭКМО является единственной альтернативой в лечении рефрактерного КШ, позволяя ⅓ пациентов быть выписанными из стационара. Недостатками данной методики являются высокий риск развития геморрагических и ишемических осложнений, обусловленный большим диаметром используемых устройств, которые устанавливаются в сосуды (16-18 F) [24].

Умеренная гипотермия (32-34 °С) в комплексном лечении больных с КШ начинает занимать уверенные позиции, демонстрируя эффективность как в экспериментальных, так и в клинических условиях. Существуют инвазивные методы (с помощью специальных теплообменных катетеров, установленных в бедренную вену) и неинвазивные способы осуществления гипотермии, когда холодная вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло, покрывающее не менее 70% тела пациента [8, 17, 35, 48]. Умеренная гипотермия улучшает результаты лечения при КШ путем снижения потребления кислорода и использования вазопрессорной поддержки, что позволяет рекомендовать применение метода у гемодинамически нестабильных пациентов [62]. Методика также улучшает метаболические и гемодинамические параметры у пациентов с КШ [54], позитивно влияя на выживаемость при КШ [48]. Тем не менее эффективность применения гипотермии при лечении пациентов с КШ недостаточно доказана.

Таким образом, кардиогенный шок по-прежнему остается тяжелым и в большинстве случаев фатальным осложнением ОИМ и ряда других заболеваний сердца. Несмотря на развитие интервенционной кардиологии, кардиохирургии и появление различных устройств вспомогательного кровообращения, кардиогенный шок и методы его лечения нуждаются в дальнейшем изучении с проведением дополнительных рандомизированных исследований.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail