Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бартош Ф.Л.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздравсоцразвития России, Пенза

Богомазова Е.Н.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России, Пенза

Никонова И.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздравсоцразвития России, Пенза

Диагностическая значимость критериев ишемии миокарда у пациентов с атипичной стенокардией при проведении нагрузочной эхокардиографии c добутамином

Авторы:

Бартош Ф.Л., Богомазова Е.Н., Никонова И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5): 27‑31

Просмотров: 526

Загрузок: 6

Как цитировать:

Бартош Ф.Л., Богомазова Е.Н., Никонова И.В. Диагностическая значимость критериев ишемии миокарда у пациентов с атипичной стенокардией при проведении нагрузочной эхокардиографии c добутамином. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5):27‑31.
Bartosh FL, Bogomazova EN, Nikonova IV. Diagnostic value of criteria for myocardial ischemia during stress-echocardiography with dobutamine in patients with atypical angina. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(5):27‑31. (In Russ.).

?>

Необходимость проведения коронарографии (КГ) у пациентов с типичной стенокардией напряжения для определения дальнейшей тактики ведения ни у кого не вызывает сомнений. У пациентов с атипичной стенокардией напряжения вопрос о проведении КГ до сих пор, несмотря на развитие технических возможностей медицины, остро стоит как перед кардиологами, терапевтами поликлинического звена, так и перед специалистами высокотехнологичных кардиологических, кардиохирургических центров. Основным, наиболее доступным неинвазивным методом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов в состоянии покоя остается тредмил-тест [1—3]. Однако к недостаткам метода следует отнести относительно низкие чувствительность, которая составляет 65—80%, и специфичность — 65—75% [20, 21]. В значительно меньшей степени это относится к нагрузочной, или так называемой «стресс»-эхокардиографии («стресс»-ЭхоКГ), диагностическая ценность которой сопоставима с таковой радиоизотопных методов диагностики и превышает диагностическую ценность обычных нагрузочных электрокардиографических проб [5, 12, 30]. Несмотря на новые технические возможности по усовершенствованию визуализации и обработке изображений, основные проблемы «стресс»-ЭхоКГ связаны с интерпретацией результатов исследования, потому что в большинстве эхокардиографических лабораторий применяется субъективный способ оценки нарушения движения миокарда, тогда как оценка показателей тканевой допплерографии — последующая компьютерная обработка [6].

Цель настоящего исследования — сравнение критериев ишемии миокарда: появление новых зон нарушения локальной сократимости (НЛС) левого желудочка (ЛЖ), выявленных по данным серошкальной двумерной эхокардиографии (ЭхоКГ), с показателями локальной деформации у пациентов с атипичной стенокардией при проведении нагрузочной ЭхоКГ c добутамином.

Материал и методы

В исследование включены 36 пациентов, находившихся на обследовании в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Пенза) с января 2012 г. по декабрь 2012 г. Пациентам с атипичной стенокардией (наличие не более 2 из 3 классических признаков: боль в грудной клетке, связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой, купирование нитратами) без перенесенного в анамнезе Q-инфаркта миокарда выполняли нагрузочную ЭхоКГ с целью диагностики значимого поражения коронарных сосудов [31].

Нагрузочный тест выполняли после отмены антиангинальных препаратов не менее чем за 48 ч, коротко действующие нитраты при необходимости разрешено было применять.

Критерии исключения: перенесенный Q-инфаркт миокарда, типичная стенокардия напряжения, клапанные и врожденные пороки сердца, синдром дилатационной кардиомиопатии, исходная фракция выброса ЛЖ менее 50%, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта ЛЖ.

ЭхоКГ проводили при помощи ультразвукового сканера Vivid 9 («General Electric»). Всем пациентам проводили фармакологическую пробу с добутамином, для чего в локтевую вену устанавливали катетер и посредством шприцевого насоса SeP-10S осуществляли инфузию добутамина. Начальная доза составляла 5 мкг/кг/мин, затем каждые 3 мин дозу повышали до 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин [19, 29].

Атропин применяли внутривенно в дозе от 0,5 мг до 1,5 мг для достижения оптимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), когда с помощью добутамина в максимальных дозах не получали должного прироста ЧСС. Атропин увеличивает чувствительность «стресс»-теста у лиц, получавших β-адреноблокаторы, а также у пациентов с однососудистым поражением [16].

«Стресс»-ЭхоКГ проводили с использованием трансторакального доступа из двух парастернальных позиций (по длинной и по короткой оси ЛЖ) и трех верхушечных (четырехкамерная, двухкамерная и «пятикамерная» позиция по длинной оси ЛЖ), с применением гармонического изображения и применением четырехоконного режима изображения. Для количественной оценки НЛС миокарда определяли индекс нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ (ИНЛСМ): индекс нарушения локальной сократимости=сумма индексов/число сегментов. ЛЖ условно делили на 17 сегментов (в соответствии с рекомендациями ASE, 2005), каждому из которых присваивали численное значение от 1 до 4, в зависимости от наличия и степени нарушения локальной сократимости: 1 — норма; 2 — гипокинезия; 3 — акинезия; 4 — дискинезия. Баллы суммировали и делили на число визуализированных сегментов миокарда. Определяли сократимость каждого сегмента как в покое, так и на максимуме нагрузки [15]. Увеличение ИНЛСМ по сравнению с исходным служило поводом для проведения КГ.

Кроме того, применяли тканевую допплерографию с измерением деформации и скорости деформации. Деформация (S, «strain») — изменение толщины сегмента камеры сердца от конечной диастолической до конечной систолической величины, выражается в процентах от первоначальной величины. Вычисляется как S=(L–L0)/L0, где L — конечная систолическая длина, L0— конечная диастолическая длина. Скорость деформации (SR, «strain rate») — изменение деформации в единицу времени, выражается в с-1, вычисляется как SR=(Vа–Vb)/d, где Vа–Vb — мгновенные скорости в точках «a» и «b», d — расстояние между точками в данный момент времени. С использованием показателя S оценивали локальную максимальную продольную сиcтолическую деформацию (Pss, «peak regional longitudinal systolic strain»), составляющую в норме от –16 до –20%; с использованием показателя SR временна`я разница движения стенок (Δt), составляющая в норме не более 50 мс [32].

Критериями положительной пробы служило появление новых зон НЛС при нагрузке по сравнению с исходным состоянием (в режиме реального времени) и уменьшение величины Pss менее чем на –16% и/или задержка пика сокращения сегмента по сравнению с соседними не менее чем на 50 мс (в процессе последующей компьютерной обработки).

Критерии прекращения пробы: достижение субмаксимальной ЧСС, появление эхокардиографических критериев нарушения движения стенок, значимой аритмии, гипотензии, выраженной гипертензии или появление непереносимых симптомов [25].

Одновременно с записью эхокардиограммы проводили запись ЭКГ. Оценку депрессии сегмента ST выполняли во всех 12 общепринятых отведениях в одном и том же сердечном цикле исходно и на высоте нагрузки. За ишемические изменения ЭКГ принимали горизонтальную, косонисходящую и медленно косовосходящую депрессию сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня, на протяжении 80 мс (при ЧСС более 130 уд/мин — 60 мс) от точки J (место перехода зубца S в сегмент ST) [27]; подъем сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения. При исходной депрессии сегмента ST патологическим считали дополнительное к исходной снижение точки J не менее чем на 1 мм. При исходном подъеме точки J на ЭКГ покоя (синдром ранней реполяризации желудочков) депрессию сегмента ST оценивали не от его исходного уровня, а от уровня сегмента PQ или PR (от места соединения сегмента PQ с зубцом Q или с зубцом R). Подъем сегмента ST не оценивали в отведениях V1 и AVR, II (изолировано). На высоте нагрузки измеряли «двойное произведение» (ДП), или индекс Робинсона: ([максимальное систолическое артериальное давление] × [максимальная ЧСС]/100). Результат выражали в условных единицах [28]. Кроме того, оценивали дозу препарата, при которой были получены ишемические изменения.

За критерии положительной пробы принимали только данные ЭхоКГ и дальнейшую КГ выполняли лишь этим пациентам с помощью аппарата AXIOM Artis. По данным АСС/АНА (2003), гемодинамически значимым поражением коронарных артерий является их анатомическое сужение >50% диаметра [31]. Трехсосудистое поражение не выявлено ни у одного больного, двухсосудистое поражение — у 16 (44,4%), однососудистое — у 15 (41,6%) больных. Не обнаружено поражение коронарных сосудов у 5 (14%) пациентов.

По результатам КГ ретроспективно пациенты были разделены на две группы: 1-я — больные с однососудистым поражением, 2-я — с двухсосудистым поражением.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statgraphics Plus 5.0. Применяли критерий t Стьюдента и критерий χ2. Вычислялась чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов теста. Статистически значимыми считали различия при p≤0,05.

Результаты

Коронарная недостаточность по данным «стресс»-ЭхоКГ выявлена у 36 пациентов. Клинических различий между пациентами 1-й и 2-й групп не было (табл. 1).

Согласно представленным данным, больные не имели статистически значимых различий по полу, возрасту и сопутствующей патологии (ожирение, сахарный диабет). Особо следует подчеркнуть, что не было различий между группами по эхокардиографическим показателям. Так, индекс конечного диастолического объема ЛЖ в 1-й и 2-й группах составил 56±3,7 и 59±6,1 мл/м2 соответственно (р=0,41). Фракция выброса ЛЖ в обеих группах соответствовала нормальным значениям, а индексы нарушения локальной сократимости миокарда были равны 1.

При сравнительном анализе ишемических критериев нагрузочного теста видно (табл. 2),

что появление новых зон НЛС ЛЖ, Pss менее –16% и Δt более 50 мс являются высокочувствительными критериями. Так, Se показателя НЛС составила 0,86, а показателей тканевой допплерографии — 0,87. Следует отметить, что Sp и PPV при значении Pss менее –16% и Δt более 50 мс выше, чем аналогичные для показателя появления новых зон НЛС (0,94 и 0,94 против 0,84 и 0,83 соответственно). Величина PPV ишемических изменений ЭКГ, зафиксированных во время «стресс»-ЭхоКГ, невелика и составила 0,46.

При сравнительном анализе пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 3)

выявлено, что ИНЛС у пациентов 2-й группы составил 2,8±0,2, тогда как у больных 1-й группы — 1,8±0,2 (р=0,0001), причем различия в числе новых зон НЛС не было. Величина локального Pss при двухсосудистом поражении составила –3,6%, а у пациентов с однососудистым поражением –11,8% (р=0,00001). Различий между группами по Δt, а также по числу случаев ишемических изменений ЭКГ не было. Следует подчеркнуть, что ишемические изменения у пациентов 2-й группы, в отличие от пациентов 1-й группы, возникают при меньшей ЧСС (107,7±4,5 уд/мин против 128,5±4,2 уд/мин; р=0,001), меньшей дозе добутамина (20,8±5,8 мкг/кг/мин против 28,9±7,8 мкг/кг/мин; р=0,001) и при меньшем ДП (95,8±2,9 против 109,1±5,0; р=0,022).

Обсуждение

ЭхоКГ — общераспространенный метод неинвазивной визуализации сердца, оценки глобальной и региональной систолической функции ЛЖ как в покое, так и при проведении нагрузочных тестов, расширяющих возможности обычного электрокардиографического нагрузочного теста [13, 14].

По данным литературы, чувствительность (Se) диагностического критерия появления новых зон НЛС нагрузочной ЭхоКГ с добутамином для выявления гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий составляет от 85 до 90%, а специфичность (Sp) 79—90%, что совпадает с данными, полученными в нашем исследовании: Se=0,86 и Sp=86 и 84% [1, 7, 8, 18, 26].

Помимо объективных факторов, влияющих на качество визуализации, а также субъективной оценки появления новых зон НЛС, на пассивное движение ишемизированного участка миокарда влияют соседние неповрежденные участки, что крайне трудно визуально дифференцировать, тогда как тканевая допплерография различает пассивное и активное движение стенки [9].

L. Hanekom и соавт. [10] обследовали 55 пациентов с ИБС. При этом чувствительность и специфичность при визуальной оценке движения стенок составили 71 и 77%, а при тканевой допплерографии — 84 и 80% соответственно. Возможно, это объясняется тем, что для дальнейшего проведения КГ направлялись только пациенты с положительным тестом и соответственно заведомо отсекался значимый процент ложноположительных результатов.

Недостоверные изменения ЭКГ в нашем исследовании объясняются общеизвестным фактом, что региональные нарушения систолической функции обычно предшествуют развитию изменения сегмента ST на ЭКГ и загрудинной боли, однако возникают позже, чем нарушение диастолической функции и уменьшение перфузии. Повреждение миокарда, вызванное ишемией, влечет за собой серию патологических процессов, названных ишемическим каскадом. Вначале возникает гетерогенность перфузии, затем метаболические нарушения, затем последовательно диастолическая и систолическая дисфункция, изменения на ЭКГ и лишь после этого появляется стенокардия [23]. Следует отметить, что при проведении ЭхоКГ с фармакологическим нагрузочным тестом не выявлено сколько-нибудь гемодинамически значимых осложнений в виде нарушения функции сердечно-сосудистой и других систем организма, несмотря на достижение пациентами субмаксимальной ЧСС.

В нашем исследовании в 2 случаях при наличии ишемических изменений по данным ЭхоКГ отсутствовало поражение коронарных артерий. В одном случае отмечалась гипертрофия межжелудочковой перегородки до 15 мм без обструкции выходного тракта ОЖ. В другом случае исследователь увидел появление гипокинезии межжелудочковой перегородки в отсутствие временной задержки движения этих сегментов, и в целом эхокардиографический нагрузочный тест был интерпретирован как положительный. Ложноположительные результаты нагрузочной ЭхоКГ могут быть индикаторами ишемии стенок в отсутствие значимого поражения коронарных артерий или отражать ненормальность движения стенок в ответ на нагрузку [4]. По данным J. Ha [9], ишемический ответ в виде нарушения движения стенок может возникать во время добутаминового теста при гипертензивной реакции. Гипокинезия верхушки или нарушения движений других сегментов могут возникать при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выходного тракта ЛЖ или без таковой [24].

Перфузия миокарда может ухудшаться при поражении микроциркуляторного русла, включая синдром X, при сахарном диабете, миокардите, дилатационной кардиомиопатии. При проведении нагрузочного теста может отмечаться дальнейшее ухудшение движения стенок у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, на что указывает P. Mottram и соавт. [23].

Выводы

1. Показатели тканевой допплерографии (Pss и Δt) имеют примерно такую же чувствительность, что и показатель появления новых зон НЛС, выявленных по данным серошкальной двумерной ЭхоКГ (87, 87 и 86% соответственно); специфичность показателей S и SR выше, чем специфичность показателя появления новых зон НЛС (94, 94 и 84% соответственно).

2. Диагностические критерии ишемии миокарда ЛЖ у пациентов с двухсосудистым поражением коронарных артерий проявляются раньше, чем у пациентов с однососудистым поражением, и их величина представлена большими значениями.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail