Необходимость проведения коронарографии (КГ) у пациентов с типичной стенокардией напряжения для определения дальнейшей тактики ведения ни у кого не вызывает сомнений. У пациентов с атипичной стенокардией напряжения вопрос о проведении КГ до сих пор, несмотря на развитие технических возможностей медицины, остро стоит как перед кардиологами, терапевтами поликлинического звена, так и перед специалистами высокотехнологичных кардиологических, кардиохирургических центров. Основным, наиболее доступным неинвазивным методом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов в состоянии покоя остается тредмил-тест [1—3]. Однако к недостаткам метода следует отнести относительно низкие чувствительность, которая составляет 65—80%, и специфичность — 65—75% [20, 21]. В значительно меньшей степени это относится к нагрузочной, или так называемой «стресс»-эхокардиографии («стресс»-ЭхоКГ), диагностическая ценность которой сопоставима с таковой радиоизотопных методов диагностики и превышает диагностическую ценность обычных нагрузочных электрокардиографических проб [5, 12, 30]. Несмотря на новые технические возможности по усовершенствованию визуализации и обработке изображений, основные проблемы «стресс»-ЭхоКГ связаны с интерпретацией результатов исследования, потому что в большинстве эхокардиографических лабораторий применяется субъективный способ оценки нарушения движения миокарда, тогда как оценка показателей тканевой допплерографии — последующая компьютерная обработка [6].

Цель настоящего исследования — сравнение критериев ишемии миокарда: появление новых зон нарушения локальной сократимости (НЛС) левого желудочка (ЛЖ), выявленных по данным серошкальной двумерной эхокардиографии (ЭхоКГ), с показателями локальной деформации у пациентов с атипичной стенокардией при проведении нагрузочной ЭхоКГ c добутамином.

В исследование включены 36 пациентов, находившихся на обследовании в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (Пенза) с января 2012 г. по декабрь 2012 г. Пациентам с атипичной стенокардией (наличие не более 2 из 3 классических признаков: боль в грудной клетке, связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой, купирование нитратами) без перенесенного в анамнезе Q-инфаркта миокарда выполняли нагрузочную ЭхоКГ с целью диагностики значимого поражения коронарных сосудов [31].

Нагрузочный тест выполняли после отмены антиангинальных препаратов не менее чем за 48 ч, коротко действующие нитраты при необходимости разрешено было применять.

Критерии исключения: перенесенный Q-инфаркт миокарда, типичная стенокардия напряжения, клапанные и врожденные пороки сердца, синдром дилатационной кардиомиопатии, исходная фракция выброса ЛЖ менее 50%, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта ЛЖ.

ЭхоКГ проводили при помощи ультразвукового сканера Vivid 9 («General Electric»). Всем пациентам проводили фармакологическую пробу с добутамином, для чего в локтевую вену устанавливали катетер и посредством шприцевого насоса SeP-10S осуществляли инфузию добутамина. Начальная доза составляла 5 мкг/кг/мин, затем каждые 3 мин дозу повышали до 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин [19, 29].

Атропин применяли внутривенно в дозе от 0,5 мг до 1,5 мг для достижения оптимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), когда с помощью добутамина в максимальных дозах не получали должного прироста ЧСС. Атропин увеличивает чувствительность «стресс»-теста у лиц, получавших β-адреноблокаторы, а также у пациентов с однососудистым поражением [16].

«Стресс»-ЭхоКГ проводили с использованием трансторакального доступа из двух парастернальных позиций (по длинной и по короткой оси ЛЖ) и трех верхушечных (четырехкамерная, двухкамерная и «пятикамерная» позиция по длинной оси ЛЖ), с применением гармонического изображения и применением четырехоконного режима изображения. Для количественной оценки НЛС миокарда определяли индекс нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ (ИНЛСМ): индекс нарушения локальной сократимости=сумма индексов/число сегментов. ЛЖ условно делили на 17 сегментов (в соответствии с рекомендациями ASE, 2005), каждому из которых присваивали численное значение от 1 до 4, в зависимости от наличия и степени нарушения локальной сократимости: 1 — норма; 2 — гипокинезия; 3 — акинезия; 4 — дискинезия. Баллы суммировали и делили на число визуализированных сегментов миокарда. Определяли сократимость каждого сегмента как в покое, так и на максимуме нагрузки [15]. Увеличение ИНЛСМ по сравнению с исходным служило поводом для проведения КГ.

Кроме того, применяли тканевую допплерографию с измерением деформации и скорости деформации. Деформация (S, «strain») — изменение толщины сегмента камеры сердца от конечной диастолической до конечной систолической величины, выражается в процентах от первоначальной величины. Вычисляется как S=(L–L₀)/L₀, где L — конечная систолическая длина, L₀— конечная диастолическая длина. Скорость деформации (SR, «strain rate») — изменение деформации в единицу времени, выражается в с^-1, вычисляется как SR=(V_а–V_b)/d, где V_а–V_b — мгновенные скорости в точках «a» и «b», d — расстояние между точками в данный момент времени. С использованием показателя S оценивали локальную максимальную продольную сиcтолическую деформацию (Pss, «peak regional longitudinal systolic strain»), составляющую в норме от –16 до –20%; с использованием показателя SR временна`я разница движения стенок (Δt), составляющая в норме не более 50 мс [32].

Критериями положительной пробы служило появление новых зон НЛС при нагрузке по сравнению с исходным состоянием (в режиме реального времени) и уменьшение величины Pss менее чем на –16% и/или задержка пика сокращения сегмента по сравнению с соседними не менее чем на 50 мс (в процессе последующей компьютерной обработки).

Критерии прекращения пробы: достижение субмаксимальной ЧСС, появление эхокардиографических критериев нарушения движения стенок, значимой аритмии, гипотензии, выраженной гипертензии или появление непереносимых симптомов [25].

Одновременно с записью эхокардиограммы проводили запись ЭКГ. Оценку депрессии сегмента ST выполняли во всех 12 общепринятых отведениях в одном и том же сердечном цикле исходно и на высоте нагрузки. За ишемические изменения ЭКГ принимали горизонтальную, косонисходящую и медленно косовосходящую депрессию сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня, на протяжении 80 мс (при ЧСС более 130 уд/мин — 60 мс) от точки J (место перехода зубца S в сегмент ST) [27]; подъем сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения. При исходной депрессии сегмента ST патологическим считали дополнительное к исходной снижение точки J не менее чем на 1 мм. При исходном подъеме точки J на ЭКГ покоя (синдром ранней реполяризации желудочков) депрессию сегмента ST оценивали не от его исходного уровня, а от уровня сегмента PQ или PR (от места соединения сегмента PQ с зубцом Q или с зубцом R). Подъем сегмента ST не оценивали в отведениях V1 и AVR, II (изолировано). На высоте нагрузки измеряли «двойное произведение» (ДП), или индекс Робинсона: ([максимальное систолическое артериальное давление] × [максимальная ЧСС]/100). Результат выражали в условных единицах [28]. Кроме того, оценивали дозу препарата, при которой были получены ишемические изменения.

За критерии положительной пробы принимали только данные ЭхоКГ и дальнейшую КГ выполняли лишь этим пациентам с помощью аппарата AXIOM Artis. По данным АСС/АНА (2003), гемодинамически значимым поражением коронарных артерий является их анатомическое сужение >50% диаметра [31]. Трехсосудистое поражение не выявлено ни у одного больного, двухсосудистое поражение — у 16 (44,4%), однососудистое — у 15 (41,6%) больных. Не обнаружено поражение коронарных сосудов у 5 (14%) пациентов.

По результатам КГ ретроспективно пациенты были разделены на две группы: 1-я — больные с однососудистым поражением, 2-я — с двухсосудистым поражением.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statgraphics Plus 5.0. Применяли критерий t Стьюдента и критерий χ². Вычислялась чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов теста. Статистически значимыми считали различия при p≤0,05.

Коронарная недостаточность по данным «стресс»-ЭхоКГ выявлена у 36 пациентов. Клинических различий между пациентами 1-й и 2-й групп не было (табл. 1).

При сравнительном анализе ишемических критериев нагрузочного теста видно (табл. 2),

При сравнительном анализе пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 3)

ЭхоКГ — общераспространенный метод неинвазивной визуализации сердца, оценки глобальной и региональной систолической функции ЛЖ как в покое, так и при проведении нагрузочных тестов, расширяющих возможности обычного электрокардиографического нагрузочного теста [13, 14].

По данным литературы, чувствительность (Se) диагностического критерия появления новых зон НЛС нагрузочной ЭхоКГ с добутамином для выявления гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий составляет от 85 до 90%, а специфичность (Sp) 79—90%, что совпадает с данными, полученными в нашем исследовании: Se=0,86 и Sp=86 и 84% [1, 7, 8, 18, 26].

Помимо объективных факторов, влияющих на качество визуализации, а также субъективной оценки появления новых зон НЛС, на пассивное движение ишемизированного участка миокарда влияют соседние неповрежденные участки, что крайне трудно визуально дифференцировать, тогда как тканевая допплерография различает пассивное и активное движение стенки [9].

L. Hanekom и соавт. [10] обследовали 55 пациентов с ИБС. При этом чувствительность и специфичность при визуальной оценке движения стенок составили 71 и 77%, а при тканевой допплерографии — 84 и 80% соответственно. Возможно, это объясняется тем, что для дальнейшего проведения КГ направлялись только пациенты с положительным тестом и соответственно заведомо отсекался значимый процент ложноположительных результатов.

Недостоверные изменения ЭКГ в нашем исследовании объясняются общеизвестным фактом, что региональные нарушения систолической функции обычно предшествуют развитию изменения сегмента ST на ЭКГ и загрудинной боли, однако возникают позже, чем нарушение диастолической функции и уменьшение перфузии. Повреждение миокарда, вызванное ишемией, влечет за собой серию патологических процессов, названных ишемическим каскадом. Вначале возникает гетерогенность перфузии, затем метаболические нарушения, затем последовательно диастолическая и систолическая дисфункция, изменения на ЭКГ и лишь после этого появляется стенокардия [23]. Следует отметить, что при проведении ЭхоКГ с фармакологическим нагрузочным тестом не выявлено сколько-нибудь гемодинамически значимых осложнений в виде нарушения функции сердечно-сосудистой и других систем организма, несмотря на достижение пациентами субмаксимальной ЧСС.

В нашем исследовании в 2 случаях при наличии ишемических изменений по данным ЭхоКГ отсутствовало поражение коронарных артерий. В одном случае отмечалась гипертрофия межжелудочковой перегородки до 15 мм без обструкции выходного тракта ОЖ. В другом случае исследователь увидел появление гипокинезии межжелудочковой перегородки в отсутствие временной задержки движения этих сегментов, и в целом эхокардиографический нагрузочный тест был интерпретирован как положительный. Ложноположительные результаты нагрузочной ЭхоКГ могут быть индикаторами ишемии стенок в отсутствие значимого поражения коронарных артерий или отражать ненормальность движения стенок в ответ на нагрузку [4]. По данным J. Ha [9], ишемический ответ в виде нарушения движения стенок может возникать во время добутаминового теста при гипертензивной реакции. Гипокинезия верхушки или нарушения движений других сегментов могут возникать при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выходного тракта ЛЖ или без таковой [24].

Перфузия миокарда может ухудшаться при поражении микроциркуляторного русла, включая синдром X, при сахарном диабете, миокардите, дилатационной кардиомиопатии. При проведении нагрузочного теста может отмечаться дальнейшее ухудшение движения стенок у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, на что указывает P. Mottram и соавт. [23].

1. Показатели тканевой допплерографии (Pss и Δt) имеют примерно такую же чувствительность, что и показатель появления новых зон НЛС, выявленных по данным серошкальной двумерной ЭхоКГ (87, 87 и 86% соответственно); специфичность показателей S и SR выше, чем специфичность показателя появления новых зон НЛС (94, 94 и 84% соответственно).

2. Диагностические критерии ишемии миокарда ЛЖ у пациентов с двухсосудистым поражением коронарных артерий проявляются раньше, чем у пациентов с однососудистым поражением, и их величина представлена большими значениями.