Физические тренировки (ФТ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) снижают риск смерти от всех причин на 20% и от сердечно-сосудистых заболеваний — на 27%, в том числе после ангиопластики и стентирования коронарных артерий [2, 3, 7, 9, 10, 12, 27]. Физическая реабилитация является неотъемлемой частью вторичной профилактики и показана всем больным, перенесшим чрескожные коронарные вмешательства — ЧКВ (класс рекомендаций I-В) [23].

Несмотря на доказанную эффективность, участие в программах кардиореабилитации в реальной клинической практике остается на низком уровне [18, 21]. Основной причиной отказа пациентов от участия в данных программах является нежелание и/или невозможность посещать медицинский центр [5, 6]. Решение данной проблемы возможно с помощью проведения домашних ФТ, что позволяет включить большее число пациентов в программу физической реабилитации и в итоге приводит к значимому улучшению толерантности к физическим нагрузкам, снижению уровня общего холестерина и артериального давления, уменьшению проявления депрессии, к частым отказам от курения [5, 11, 14—16, 20].

Сравнительная характеристика эффективности ФТ и ФТ в клинике после ЧКВ остается неизученной, в связи с чем продолжение оценки безопасности и эффективности кардиореабилитации, проведенной в ранние сроки после ЧКВ, является весьма актуальной темой [8, 13, 24]. Кроме того, одной из нерешенных задач остаются сроки начала программ кардиореабилитации пациентов после плановых ЧКВ [7]. Результаты исследований указывают на то, что раннее (спустя несколько дней) начало физической реабилитации после ЧКВ позволяет ускорить процесс возвращения к прежним физическим нагрузкам и быстрее повысить качество жизни (КЖ), а также увеличить приверженность к лечению.

Таким образом, представляется актуальным изучить безопасность и эффективность ФТ с различной степенью врачебного контроля в ранние сроки после плановых ЧКВ.

В исследование включали пациентов в ранние сроки (3—14 дней) после плановых ЧКВ. Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования являлись осложнения ангиопластики (инфаркт миокарда, диссекция интимы коронарной артерии и т.д.), невозможность проводить самостоятельные ФТ в домашних условиях или посещать медицинский центр, наличие стандартных противопоказаний к нагрузочному тестированию и проведению ФТ.

Из 383 пациентов, которым провели плановые ЧКВ в период с ноября 2010 г. по июнь 2012 г., критериям включения в исследование соответствовал 81. Из них 6 отказались от участия в исследовании в связи с невозможностью посещения клиники. Таким образом, в исследование были включены 75 больных.

Согласно плану исследования, программа реабилитации представляла собой двухмесячный курс ФТ на велоэргометре или тредмиле, проводимых 3 раза в неделю.

Перед началом и по окончании курса (8 нед) ФТ, а также через 6 мес проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее сбор анамнеза, осмотр пациента, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) и эргоспирометрию. Пациенты заполняли опросник для оценки КЖ (SF-36).

Тренировочную нагрузку рассчитывали по потреблению кислорода, измеренного при эргоспирометрии, по следующей формуле: целевое потребление кислорода (VO₂)=интенсивность нагрузки × пиковое потребление кислорода (VO₂peak). Уровень нагрузки для тредмила рассчитывали исходя из следующей формулы: целевое VO₂= (0,1 × скорость) + (1,8 × скорость × угол наклона) + 3,5, где скорость выражалась в метрах в минуту, угол наклона — в процентах. Нагрузку для велоэргометра рассчитывали с помощью формулы: целевое VO₂= 7,0 + (0,3 × работа/масса тела), где работа выражалась в ваттах, масса тела — в килограммах.

Режим ФТ разрабатывали с учетом рекомендаций Американской коллегии спортивной медицины [19]. Эргоспирометрию проводили на беговой дорожке — тредмиле (система Schiller CS-200, Швейцария), по протоколу BRUCE. После выполнения эргоспирометрии пациенту предлагали оценить субъективные ощущения тяжести нагрузки по шкале Борга. Симптом-лимитированный тест считали правильно выполненным, если прилагаемое усилие на пике нагрузки было по субъективному ощущению пациента близко к максимальному (не менее 17 баллов).

Каждая ФТ состояла из периода разогрева, тренировочного периода, восстановительного периода. Первоначальная продолжительность тренировочного периода составляла 30—35 мин, в течение 2 нед постепенно увеличивалась до 45 мин. Предварительная и восстановительная фазы тренировки были по 5 мин, по интенсивности — 50% от тренировочной нагрузки. Увеличение интенсивности тренировочной нагрузки проводили через 1 нед на 10% под контролем индивидуальной переносимости по шкале Борга (11—14 баллов).

Рандомизацию проводили с помощью генератора случайных чисел (программа Exсel) на три группы: 1-я группа (n=24) — ФТ в клинике, 2-я группа (n=26) — домашние ФТ под врачебным контролем, 3-я группа (n=25) — домашние ФТ без врачебного контроля. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

В 1-й группе осуществлялся врачебный контроль посещаемости пациента ФТ в клинике. Во 2-й группе врачебный контроль осуществлялся с помощью еженедельной беседы с пациентом по телефону в сочетании с контрольными визитами в медицинский центр не реже 1 раза в месяц. Кроме того, все пациенты заполняли дневник ФТ, в котором обязательно указывали продолжительность, количество ФТ, тренировочный режим, самочувствие. В 3-й группе все пациенты были проинструктированы о контрольном визите в медицинский центр через 8 нед и 6 мес и при необходимости имели возможность проконсультироваться с врачом в любое время.

В группе ФТ в клинике использовали тредмил (Schiller CS-200, Швейцария) и велоэргометры (реабилитационная система Ergoline, Германия) в равном соотношении случаев.

В группе домашних ФТ под врачебным контролем использовали велотренажеры с консолью, отражающей время, скорость, «пройденное» расстояние, частоту сердечных сокращений и с возможностью программирования ФТ или ручной регулировки нагрузки.

В группе домашних ФТ без врачебного контроля были даны рекомендации по проведению ФТ с использованием велотренажера, а также по медикаментозной терапии.

Наряду с рекомендациями по ФТ все больные получали информацию о питании, образе жизни, режиме приема лекарственных препаратов как в письменной, так и в устной форме. Согласно современным рекомендациям по лечению больных, перенесших ЧКВ, все пациенты получали стандартную оптимальную медикаментозную терапию [17].

Статистический анализ данных проведен с использованием пакета программ Statistica 6.0. Описание количественных признаков выполнено в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, их сравнение — с помощью критерия t Стьюдента для независимых выборок. Для определения значимости межгрупповых различий использовали критерий U Манна—Уитни для количественных переменных, критерий χ² для качественных переменных. Для сравнения трех независимых групп количественных данных использовали одномерный (однофакторный) дисперсионный анализ (ANOVA) и критерии Крускала—Уоллиса. Для оценки внутри- и межгрупповых различий показателей в динамике использовали одновыборочный критерий t, критерий Вилкоксона (для внутригрупповых сравнений) и критерий Манна—Уитни (для межгрупповых сравнений).

Оценка безопасности проведения эргоспирометрии у пациентов в ранние сроки после плановых ЧКВ. Безопасность эргоспирометрии у пациентов в ранние сроки (3—14 дней) после ЧКВ оценивали по частоте развития осложнений в виде нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Тест был выполнен у всех 75 включенных в исследование пациентов, прилагаемое усилие было достаточным (оценка усилий по шкале Борга — 17,5±0,4). У 16 (23%) больных отмечались короткие эпизоды желудочковой экстрасистолии в восстановительном периоде, у 3 (4,3%) — сразу после прекращения нагрузки выявлено быстро обратимое снижение артериального давления.

Оценка безопасности проведения курса ранней реабилитации у пациентов после плановых ЧКВ. В течение 8-недельного курса физической реабилитации в изучаемых группах не было ни одного случая сердечно-сосудистых осложнений: инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной сердечной смерти. ФТ хорошо переносились пациентами, не было зарегистрировано развития осложнений в виде нарушений функции сердечно-сосудистой системы.

После окончания 8-недельного курса ФТ все пациенты были проинструктированы о продолжении самостоятельных ФТ. При этом через 6 мес наблюдения продолжали соблюдать рекомендации по выполнению ФТ в 1-й группе 68% пациентов, во 2-й группе — 81% пациентов, в 3-й группе все пациенты прекратили соблюдать рекомендации по физической активности.

В течение 6 мес в группе ФТ в клинике не было зарегистрировано сердечно-сосудистых осложнений. В группе домашних ФТ под контролем врача 2 пациента были госпитализированы по поводу возобновления стенокардии: один — через 3 мес после окончания ФТ, другой — через 4 мес. В группе домашних ФТ без контроля врача 1 пациент госпитализирован по поводу развития инфаркта миокарда, другой — по поводу возобновления стенокардии.

Оценка эффективности раннего курса ФТ пациентов после плановых ЧКВ. Эффективность курса ранней реабилитации оценивали по динамике показателей эргоспирометрии, КЖ до и после 8-недельного курса ФТ, а также через 6 мес наблюдения и по наличию врачебного контроля.

В табл. 2

Динамика показателей КЖ по данным опросника SF-36 представлена в табл. 3.

В разных исследованиях [19] показано, что эргоспирометрия является «золотым стандартом» расчета физических нагрузок в реабилитационных программах и позволяет максимально точно подбирать режимы ФТ. Однако из соображений безопасности в реальной клинической практике более 50% кардиологов, принимающих >15 пациентов в месяц после ЧКВ, считают возможным проведение нагрузочного тестирования после стентирования в период от 14 до 28 дней и более [1]. Настоящее исследование продемонстрировало, что курс кардиореабилитации может безопасно начинаться в ранние сроки (3—14 дней) после планового ЧКВ. Во время проведения нагрузочного тестирования и курса ФТ ни у одного из больных не было зарегистрировано клинически значимых осложнений. Полученные нами данные о безопасности раннего амбулаторного курса реабилитации после ЧКВ согласуются с работами M. Roffi и соавт. и Y. Soga и соавт. [10, 22, 26], в которых также не зарегистрировано осложнений.

В настоящей работе врачебный контроль домашних ФТ в ранние сроки после проведения ЧКВ заключался в еженедельной беседе с пациентом по телефону в сочетании с контрольными визитами в медицинский центр не реже раза в месяц и ведением дневника ФТ. Во время беседы длительностью 10—15 мин уточнялись вопросы о переносимости, времени и интенсивности ФТ, режиме приема лекарственных препаратов. При контрольных визитах оценивалось объективное состояние пациента, регистрировалась ЭКГ и при необходимости проводилось дополнительное обследование. Ведение дневника ФТ состояло из обязательного указания продолжительности, количества ФТ, тренировочного режима, самочувствия. Данный способ врачебного контроля является оптимальным, так как при таком методе контроля выявлено положительное влияние курса ранней физической реабилитации на толерантность к физической нагрузке, КЖ пациентов после плановых ЧКВ.

Результаты настоящего исследования показывают, что при условиях получения подробных рекомендаций по проведению ФТ, но в отсутствие врачебного контроля приверженность пациентов к ФТ очень низкая.

Таким образом, проведение физической реабилитации пациентов в ранний период после плановых ЧКВ эффективно с помощью домашних ФТ при условии использования предложенного способа врачебного контроля.

В результате 8-недельного курса ФТ в группе ФТ в клинике отмечалось увеличение VO₂peak на 14,9%, в группе домашних ФТ под врачебным контролем — на 10,9%, в группе ФТ без врачебного контроля VO₂peak статистически значимо снизился на 6%. Данное наблюдение согласуется с результатами работы R. Belardinelli и соавт. [4], где отмечался прирост VO₂peak на фоне курса ФТ. Через 6 мес наблюдения в изучаемых группах пациентов дополнительного прироста VO₂peak не получено. Следовательно, можно полагать, что предпочтительнее ФТ, проводимые под врачебным контролем. При возможности адекватного дистанционного контроля допустимо проведение самостоятельных ФТ в домашних условиях.

По данным опросника SF-36, ранний курс физической реабилитации улучшает показатели КЖ в группе пациентов ФТ в клинике по шкалам психического здоровья на 15% и общего физического здоровья на 9,3%. В группе домашних ФТ под врачебным контролем зарегистрировано улучшение КЖ по указанным шкалам (на 13,9 и 5,7% соответственно). В группе домашних ФТ без врачебного контроля улучшения КЖ не было. Через 6 мес наблюдения дополнительного улучшения показателей КЖ не выявлено. Полученные нами результаты находят подтверждение в других исследованиях. Так, в работах N. Marchionni и соавт., K. Smith и соавт., N. Higgins и соавт. [11, 20, 25] КЖ пациентов после плановых ЧКВ улучшилось в результате ФТ. Такое улучшение показателей КЖ по данным опросника SF-36 в настоящей работе обусловлено, вероятнее всего, ранним (от 3 до 14 дней) включением пациентов в программу физической реабилитации.

Таким образом, значимое увеличение VO₂peak, улучшение КЖ в результате 8-недельного курса ФТ позволяют полагать, что короткая программа реабилитации в сочетании с регулярным врачебным контролем, проведенная пациентам в ранние сроки после ЧКВ, эффективна не только в момент окончания курса, но и сохраняет свое положительное влияние в отношении толерантности к физической нагрузке, КЖ в течение минимум 6 мес при условии соблюдения рекомендаций по ФТ.

Начало программ физической реабилитации пациентам в ранние сроки после плановых ЧКВ в условиях стационара, а также в домашних условиях под врачебным контролем безопасно. Ранний курс физической реабилитации пациентов после плановых ЧКВ (только в сочетании с регулярным врачебным контролем) необходим, так как оказывает положительное влияние на толерантность к физической нагрузке и улучшает КЖ.