Инфаркт миокарда (ИМ) — инвалидизирующая форма ишемической болезни сердца (ИБС) — имеет тенденцию к постоянному «омоложению» несмотря на активную профилактику [5]. Классические факторы, объединяемые понятием «метаболический синдром», прочно занимают свое место в профиле риска молодых больных ИБС [8]. Активно изучаются и потенциальные «нетрадиционные» факторы. Так, дополнительное стратификационное значение в молодом возрасте может иметь активность Fas-опосредованного апоптоза, участие которого в процессах дестабилизации атеросклеротических бляшек, постинфарктного ремоделирования миокарда, прогрессировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) доказано [2, 16].
Fas-система относится к семейству α-фактора некроза опухоли, дисрегуляция процессов Fas-опосредованного апоптоза характерна для ряда аутоиммунных и онкологических заболеваний [7, 12], а также наблюдается при старении организма [6, 9, 11]. Процесс «клеточного суицида» начинается после взаимодействия специфического Fas-рецептора, локализующегося на клетках, и Fas-лиганда, свободно циркулирующего в кровотоке либо локализующегося на клетках иммунной системы. Типичным является расположение Fas-рецептора на клетках тканей вилочковой железы, яичников, легких, печени; кроме того, он обнаружен на кардиомиоцитах [10, 15]. Образование иммунного комплекса рецептора и лиганда сопровождается отсоединением растворимых Fas-рецептора (sFas) и Fas-лиганда (sFasL). Уровни этих медиаторов апоптоза в сыворотке крови способны отражать выраженность дисфункции эндотелия [3]. При этом их физиологическая роль совершенно различна: если sFasL выступает в качестве активатора апоптоза, соединяясь с соответствующим рецептором и запуская программированную клеточную гибель, то sFas, напротив, обладает антиапоптотической активностью и, конкурируя с sFasL за места связывания [4], ингибирует данный процесс.
В рамках настоящей работы крайне важно отметить, что sFas и sFasL задействованы в развитии ИБС и ХСН. В частности, программированная гибель клеток покрышки атеросклеротической бляшки, запускаемая при остром коронарном синдроме, приводит к ее надрыву [13, 14]. Показано, что гибель кардиомиоцитов через апоптоз может происходить под воздействием гипоксии [4]. Полезным для практики является изучение ассоциаций «нетрадиционных» и классических факторов риска (ФР) и возможности влияния на активность Fas-опосредованного апоптоза (активатор — растворимый Fas-лиганд (sFasL), ингибитор — растворимый Fas-рецептор (sFas)) современными методами лечения ИБС [17].
Полученные авторами настоящей статьи результаты обследования 214 больных нефатальным ИМ демонстрируют атерогенность липидограмм и более высокие концентрации активатора апоптоза sFasL в молодом возрасте (80,18±40,54 пг/мл у молодых больных ИМ против 58,38±25,79 пг/мл у здоровых молодых добровольцев; p=0,017). Выявлено влияние реперфузионной тактики на уровни sFasL через 2 нед после ИМ: после первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) уровень sFasL был меньше, чем после комбинированного подхода — тромболитическая терапия (ТЛТ) +ЧКВ, а также дополнительное стратификационное значение концентраций sFasL (критический уровень 84,0 пг/мл, площадь под ROC-кривой 0,900; SE=0,095; р=0,024; чувствительность диагностического теста 75%, специфичность 90%) в той же временной точке для оценки риска развития повторного коронарного осложнения в ближайшие 6—8 мес у молодых пациентов. Отмечено положительное влияние активной реперфузионной тактики при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (ОКСпST) у молодых больных на динамику биомаркеров апоптоза и развитие ХСН в позднем постинфарктном периоде; при этом предпочтительной методикой является первичное ЧКВ [1].
В данной статье представлено описание клинических случаев (отделения кардиотерапевтической реанимации, неотложной кардиологии, кардиохирургии МУЗ Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск) для демонстрации дополнительных возможностей стратификации риска развития повторного коронарного осложнения и прогрессирования ХСН в период длительного наблюдения у молодых пациентов, перенесших ИМ.
Клинический случай №1. Больной Л., 43 года, доставлен в стационар 28.01.11 в 19.45 в связи с клинической картиной ОКС без подъема ST (ОКСбпST). Из анамнеза известно, что ИБС дебютировала в 2003 г. развитием стенокардии напряжения I функционального класса (ФК).
В 2007 г. развился ИМ без зубца Q, по поводу чего больной получал консервативную терапию. Коронарография (КГ) не выполнялась. На фоне адекватной фармакотерапии стенокардия напряжения соответствовала I ФК, ХСН клинически — II ФК. Состояние ухудшилось 27.01.11, когда около 22.00 без предшествующей нагрузки возникла давящая боль за грудиной. Принимал нитроминт с неполным эффектом, болевой синдром многократно рецидивировал. Скорую помощь вызвал только 28.01.11.
При оценке профиля риска пациента обращали внимание длительное существование артериальной гипертензии (медикаментозно корригирована), отягощенная наследственность, хронический психосоциальный стресс и малоподвижный образ жизни.
Бригадой скорой медицинской помощи зафиксировано артериальное давление (АД) 180/100 мм рт.ст., на ЭКГ — патологический зубец Q и депрессия сегмента ST отведениях III, avF, V5—V6. Результат тропонинового экспресс-теста положительный.
При поступлении в отделение кардиотерапевтической реанимации загрудинных болей, одышки не было. Объективные данные: избыточного питания (окружность талии 120 см, масса тела 110 кг, рост 163 см, индекс массы тела — ИМТ 41,4 кг/м2). Периферических отеков нет. Частота дыхания 17 в минуту. В легких везикулярное дыхание, без хрипов. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 95 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой. АД 160/90 мм рт.ст. На ЭКГ: сохраняется депрессия сегмента ST в III, avF, V5—V6. При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено, левые отделы сердца увеличены. Уровень креатинфосфокиназы (КФК) при поступлении составил 563,0 ед/л, фракции МВ КФК — 107,0 ед/л (19%).
Учитывая ОКСбпST и повышение уровня биомаркеров некроза, было принято решение о выполнении КГ. При правом типе кровоснабжения были выявлены стенозы в проксимальном отделе передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) до 30 мм — 65% (кровоток по TIMI 1—2) и 85% (TIMI 1), 2 аневризмы там же — 10×8 и 5×5 мм, стеноз первой крупной диагональной ветви до 90% (TIMI 1), окклюзии огибающей артерии (ОА) (кровоток по TIMI 0) и правой коронарной артерии (ПКА) (TIMI 0) в проксимальных отделах. Определены показания к плановой операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Из патологических находок при обычном обследовании отмечалась гипергликемия натощак 7,7 ммоль/л без существенной динамики за время лечения. Уровень холестерина (ХС) составил 5,13 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) 1,89 ммоль/л, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 0,43 ммоль/л, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 3,89 ммоль/л, отношение ТГ/ХС ЛПВП 4,40, коэффициент атерогенности 10,93.
Через 2 нед после ИМ уровень sFas составил 17,56 нг/мл, sFasL 90,00 пг/мл, мозгового натрийуретического пептида-32 (BNP-32) 76,77 пг/мл, цистатина С (Cys С) 0,97 мг/л. На ЭКГ отмечалась закономерная динамика Q-заднебокового ИМ. Данные эхокардиографии представлены в табл. 1.
Получал двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию, низкомолекулярный гепарин, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), нитраты, статины. Был выписан из клиники на 18-е сутки после развития ИМ в удовлетворительном состоянии без стенокардии с диагнозом: ИБС. Острый заднебоковой Q-ИМ от 27.01.11. Тип 1. Класс тяжести I по Killip. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2007 г.) с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция изгнания 0,36). ХСН IIA стадии, ФК II (NYHA). Артериальная гипертензия III стадии, очень высокого риска. Атерогенная дислипидемия. Ожирение III степени (ИМТ 41,4 кг/м2), абдоминальный тип.
В предоперационном периоде пациент принимал все назначенные препараты, за исключением статинов, рекомендаций не придерживался. Нагрузку ограничивал в связи со стенокардией II—III ФК, АД оставалось стабильным, однако выше целевого уровня.
Через 1,5 мес после повторного ИМ 28.03.11 в плановом порядке выполнено маммарокоронарное шунтирование ПМЖА + АКШ. В раннем послеоперационном периоде отмечалась дыхательная недостаточность на фоне патологического ожирения, которая разрешилась на фоне консервативной терапии.
Из патологических находок следует обратить внимание на ухудшение показателей липидограммы (ХС 4,59 ммоль/л, ТГ 2,63 ммоль/л, ХС ЛПВП 0,41 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,00 ммоль/л, ТГ/ХС ЛПВП 6,41, коэффициент атерогенности 10,20), а также сохранение гипергликемии натощак на уровне 7,0 ммоль/л. Динамика эхокардиографических и лабораторных показателей отражена в табл. 1, 2.
Перед выпиской выполнялся тест с 6-минутной ходьбой, результат которого соответствовал I ФК ХСН (NYHA). Пациент был выписан на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии без стенокардии для курса реабилитации.
Клинический пример демонстрирует развитие повторного ИМ в молодом возрасте у пациента из группы высокого кардиометаболического риска. Тяжелые проявления метаболического синдрома и другие классическиe ФР развития ИБС были ассоциированы с многососудистым поражением коронарного русла, потребовавшим выполнения прямой операции реваскуляризации (АКШ). По объективным причинам пациент не был подвергнут реперфузии миокарда в остром периоде заболевания. За период наблюдения 2 мес с момента развития ИМ ФР не только не были корригированы, но и произошло ухудшение липидограммы с увеличением отношения ТГ/ХС ЛПВП, а также плохо контролировалась артериальная гипертензия. На этом фоне увеличился индекс массы миокарда левого желудочка, изначально свидетельствовавший о выраженной гипертрофии левого желудочка с тенденцией к концентрической гипертрофии. Уровень sFasL через 2 нед после ИМ превышал прогностически неблагоприятное значение 84,0 пг/мл, а через 2 мес произошло его увеличение. Из положительных результатов АКШ в данном случае необходимо отметить увеличение фракции изгнания и улучшение толерантности к физической нагрузке со снижением ФК ХСН со II до I. Однако трудовой прогноз пациента остается сомнительным.
Клинический случай №2. Пациент М., 34 года, был доставлен в стационар по срочным показаниям 25.09.10 в 10.40 с клинической картиной ОКСпST. Заболел остро около 9.00 того же дня, когда впервые в жизни после физической нагрузки возникли давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, одышка. Ранее ничем не болел. Анамнестических указаний на классические ФР не было.
В отделении кардиотерапевтической реанимации через 2 ч после начала боли начата ТЛТ актилизе (с признаками реперфузии) и интенсивная терапия ИМ. Объективные данные: достаточного питания (окружность талии 88 см, рост 187 см, масса тела 70 кг, ИМТ 20,0 кг/м2), кожный покров бледный, повышенной влажности. Периферических отеков нет. Частота дыхания 18 в минуту. В легких везикулярное дыхание, без хрипов. ЧСС 58 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 120/80 мм рт.ст. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. При поступлении уровень КФК составил 234,0 ед/л, МВ-КФК — 34,42 ед/л (14,7% общей КФК). Принято решение о выполнении срочной КГ: при правом типе кровоснабжения выявлен 1 стеноз ПМЖА до 80% протяженностью около 10 мм (кровоток по TIMI 1), проведено одномоментное ЧКВ со стентированием ПМЖА, при контрольном контрастировании — без остаточных стенозов (TIMI 3).
После примененного фармакоинвазивного подхода (ТЛТ+ЧКВ) болевой синдром не рецидивировал, сердечная недостаточность не нарастала. При обычном обследовании из патологических находок отмечались гиперкреатининемия 160,0 мкмоль/л со снижением до 79,0 мкмоль/л в динамике, гипергликемия натощак 6,42 ммоль/л без существенной динамики за время лечения, дислипидемия: ОХС 4,81 ммоль/л, ТГ 2,03 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,36 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,01 ммоль/л, ТГ/ХС ЛПВП 1,49, коэффициент атерогенности 2,54. Максимальный уровень КФК 798 ед/л, МВ-КФК 92,4 ед/л (11,6% общей КФК).
Через 2 нед после ИМ уровень sFas составил 14,29 нг/мл, sFasL 94,00 пг/мл, BNP-32 34,81пг/мл, Cys C 1,15 мг/л. ЭКГ соответствовала динамике переднего ИМ без зубца Q. Данные эхокардиографии представлены в табл. 3.
В клинике получал двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию, гепарин, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты, статины. Перед выпиской выполнялся тест с 6-минутной ходьбой, результат которого соответствовал I ФК СН. Диагноз при выписке: ИБС. Острый передний ИМ без зубца Q от 25.09.10. Тип 1. Класс тяжести I по Killip. ТЛТ актилизе + ЧКВ со стентированием ПМЖА от 25.09.10. ХСН 0 ст., ФК I (NYHA). Атерогенная дислипидемия. Нарушенная гликемия натощак.
Пациент был выписан из клиники на 23-и сутки после ИМ в удовлетворительном состоянии без явлений застойной ХСН и стенокардии. После выписки из стационара придерживался всех рекомендаций, принимал назначенные препараты. Через 2 мес возобновил работу водителем погрузчика, при этом при значительных нагрузках стали появляться боли за грудиной или ощущение дискомфорта, купировавшиеся в покое или после приема 1 дозы нитроминта. Значения этим болям не придавал, к врачу не обращался.
Состояние резко ухудшилось 15.01.11, когда развился ангинозный статус, вызвал скорую помощь. По срочным показаниям с клинической картиной ОКСбпST 15.01.11 был доставлен в стационар. Болевой синдром в грудной клетке был купирован бригадой скорой помощи, в стационаре не рецидивировал. При обследовании: антропометрические данные прежние. Периферических отеков нет. Частота дыхания 16 в минуту. В легких везикулярное дыхание, без хрипов, ЧСС 60 в минуту, тоны сердца ритмичные, АД 115/70 мм рт. ст. Диурез достаточный.
При исследовании агрегации тромбоцитов выявлены снижение агрегационного теста с АДФ, полная дезагрегация тромбоцитов. Агрегационный тест с адреналином снижен. Агрегация двухволновая, необратимая. В липидограмме: ОХС 3,26 ммоль/л, ТГ 1,43 ммоль/л. Уровень КФК 108,10 ед/л, МВ-КФК 10,50 ед/л. Тропониновый тест отрицательный. На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 50 в минуту. При выполнении КГ (17.01.11) выявлена окклюзия ПМЖА (рестеноз в стенте, кровоток по TIMI 0), другие коронарные артерии без патологии. Определены показания к выполнению операции АКШ в срочном порядке.
23.01.11 переведен в кардиохирургическое отделение, где 24.01.11 выполнена срочная операция маммарокоронарного шунтирования ПМЖА. Послеоперационный период протекал без осложнений. При лабораторном, рентгенологическом исследовании патологии не выявлено. По данным эхокардиографии: фракция изгнания 0,79, остальные данные схожи с дооперационными. На фоне стандартной фармакотерапии стенокардия не рецидивировала, ХСН не нарастала. Был выписан на 14-е сутки после операции для долечивания в санатории. Перед выпиской выполнялся тест с 6-минутной ходьбой, результат которого соответствовал II ФК СН.
Динамика эхокардиографических и лабораторных показателей отражена в табл. 3 и 4.
Данный клинический случай демонстрирует развитие ИМ в молодом возрасте у пациента с благоприятным профилем риска при учете классических факторов, один из которых — нарушенная гликемия натощак — был корригирован диетой. По данным КГ, был выявлен единственный значимый стеноз инфарктзависимой артерии, выполнена реперфузия миокарда в полном объеме. Пациент получал адекватное лечение по поводу ИБС, с хорошим лабораторным гиполипидемическим и антитромбоцитарным эффектом. Однако у пациента развился рецидив стенокардии через 3,7 мес после ИМ вследствие верифицированного рестеноза стента, потребовавшего выполнения срочного АКШ. Следует отметить, что через 2 нед после ИМ уровень sFasL у пациента М. превышал критическое значение 84,0 пг/мл. При оценке данных эхокардиографии в позднем постинфарктном периоде отмечалось увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, хотя значения продолжали соответствовать норме, с тенденцией к концентрическому ремоделированию, при этом сократительная и диастолическая функции не ухудшились. За период 4,5 мес после ИМ у пациента снизилась толерантность к физической нагрузке с увеличением ФК ХСН (NYHA) с I до II.
Таким образом, приведенные клинические примеры демонстрируют значимость классических ФР развития ИМ в молодом возрасте, а также возможность использования ранних постинфарктных уровней активатора апоптоза sFasL у пациентов указанной категории для стратификации риска развития повторного коронарного осложнения в ближайшие 6—8 мес. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости детального изучения особенностей «молодого» ИМ и поиска прогностически ценных взаимосвязей профиля риска и лабораторно-инструментальных данных.