Несомненная эффективность операции коронарного шунтирования (КШ) в улучшении качества жизни и прогноза у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с наиболее выраженными изменениями коронарных артерий (КА), дисфункцией левого желудочка [7] приводит к возрастанию числа таких операций [3]. Обратной стороной этого процесса является невозможность выполнения операции в кратчайшие сроки после определения показаний к хирургическому вмешательству. В результате формируется так называемый лист ожидания операции [31]. Ожидание вмешательства несет определенный риск для пациентов, у них могут развиться кардиальные осложнения (прогрессирование стенокардии, инфаркт миокарда — ИМ, острая сердечная недостаточность, внезапная смерть) [1]. Поэтому при формировании листа ожидания предлагается учитывать выраженность клинической картины, морфологические изменения КА, наличие сопутствующей патологии [14]; обсуждается использование социально-психологических критериев [25] и уровня биомаркеров [12, 27] для того, чтобы больные с наивысшим риском были оперированы в более сжатые сроки. Тем не менее не всегда удается точно оценить риск, связанный с ожиданием операции, поэтому необходимы дальнейшие исследования в этой области. Кроме того, определенное число пациентов не являются в кардиохирургический стационар к намеченному сроку плановой операции [31]. В результате диагностические ресурсы используются неоптимальным способом, больные с установленным диагнозом не получают той помощи, которая должна улучшить прогноз и качество жизни. Соответственно целью настоящего исследования было изучение причин неявок пациентов включенных в лист ожидания на плановую операцию КШ.

Анализу были подвергнуты данные листа ожидания КШ в НИИ КПССЗ СО РАМН за период с 1 января 2010 г. по 31 марта 2011 г. В указанный период планового хирургического вмешательства на сердце ожидали 1057 человек, из них по разным причинам не явились вовремя на госпитализацию 174 (16,5%).

Информацию о причинах неявки на исследование собирали с помощью телефонного опроса. Кроме того, в ходе беседы с пациентом выясняли наличие либо отсутствие признаков прогрессирования ИБС с момента проведения коронарографии (КГ) до даты предполагаемой госпитализации; состоялась ли разъяснительная беседа с лечащим врачом о целесообразности операции на сердце, каковы альтернативы в случае отказа от вмешательства, а также насколько был удовлетворен пациент полученной информацией. Обсуждалась и степень доверия пациента к медицинскому персоналу клиники, в которой планировалось проведение операции. При работе с первичной документацией пациентов мы выясняли срок ожидания планируемой госпитализации с момента получения заключения о необходимости проведения КШ, анализировали показатели КГ (показания к проведению, локализацию и степень выраженности поражения КА). Дополнительно оценивали данные эхокардиографии (сократительную способность миокарда левого желудочка), биохимические показатели (общий холестерин, креатинин, мочевину, К⁺, Na⁺, глюкозу натощак, общий билирубин) и общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, СОЭ), доступные на момент проведения больному КГ. При работе с первичной документацией умерших пациентов учитывали показания к проведению КГ, срочность проведения реваскуляризации миокарда по результату чрескожного коронарного вмешательства. Выясняли место и причину летального исхода.

Для сопоставления клинико-анамнестических данных методом сплошной выборки была сформирована группа пациентов, госпитализированных для планового КШ в НИИ КПССЗ СО РАМН в течение 3 нед одного месяца (март 2011 г.) — контрольная группа (n=51).

Статистическую обработку данных выполняли с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Проверку статистической гипотезы о нормальности распределения осуществляли с использованием критерия Шапиро—Уилка. Для описания центральных тенденций и дисперсий рассчитывали медианы и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). При анализе различий количественных признаков был использован непараметрический критерий Манна—Уитни. Уровень статистической значимости (р) был принят равным 0,05.

При анализе базы данных листа ожидания в НИИ КПССЗ СО РАМН установлено, что отдельные пациенты, не явившиеся на плановое КШ (n=90, или 52% от всей группы пациентов, не явившихся на операцию), были госпитализированы позже. Наиболее частыми причинами переноса даты госпитализации были отсутствие мест в отделении кардиологии, в котором пациенты проходят предоперационную подготовку (44 случая, 48,8%), обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта (n=13; 14,4%), семейные обстоятельства (n=12; 13,3%). Реже встречались такие причины, как неполный перечень пройденных обследований, необходимых для плановой госпитализации, обострение заболевания костно-мышечной системы, нарушение системы гемостаза и острое нарушение мозгового кровообращения в период ожидания.

Следующая группа была представлена пациентами, отказавшимися от планового хирургического вмешательства — 51 (29,3% от общей группы пациентов, не явившихся на плановую операцию КШ к назначенному дню). Выяснилось, что наиболее частыми причинами отказов от операции на сердце были боязнь хирургического вмешательства и хорошее самочувствие пациента (35,3 и 33,3% соответственно). Третья по частоте причина — отсутствие разъяснительной беседы врача с пациентом о целесообразности проведения хирургического вмешательства — 9,8%. Несколько реже озвучивались такие причины, как семейные обстоятельства — 7,8%, сопутствующая патология — 5,8%, недоверие врачам — 3,9%. С равной частотой пациенты указывали на сложность прохождения и дороговизну предоперационного обследования — по 1,9% соответственно.

При дальнейшем анализе сведений листа ожидания выявлена группа пациентов, для которых изначально была определена тактика в пользу хирургического вмешательства, однако при последующих пересмотрах данных КГ или при повторных КГ этот вид реваскуляризации миокарда признан нецелесообразным по причине несостоятельности дистального русла. Число пациентов, отнесенных в категорию «нецелесообразна высокотехнологичная медицинская помощь», от общей группы пациентов составило 9 (5,2%).

Особую группу составили пациенты, умершие за период ожидания хирургического вмешательства на сердце — 14 (8% от группы неявившихся пациентов и 1,32% от всей выборки листа ожидания за указанный период времени).

Поводом для проведения КГ у этих пациентов стали развившийся ИМ у 5 (35,7%), в том числе у 2 (14,2%) — рецидивирующий; госпитализация по поводу нестабильной стенокардии — в 4 (28,5%) случаях, плановое обследование по поводу стабильной стенокардии в 4 (28,5%) и безболевой ишемии — в 1 (7,1%) случае. По результатам КГ большинству пациентов (n=11) было рекомендовано плановое КШ, и лишь у 3 (21,4%) имелись показания к хирургической реваскуляризации в ускоренном порядке. Причиной невыполнения ускоренной хирургической реваскуляризации миокарда явилось обострение сопутствующей патологии. В 5 (35,7%) случаях летальный исход наступил в стационаре. В 2 (14,3%) случаях пациенты умерли при повторной госпитализации с рецидивирующим ИМ, в остальных 3 (21,4%) случаях — при первичной госпитализации с повторным ИМ. Вне стационара умерли 9 (64,3%) больных. Причина смерти у 6 (43%) — кардиальная. В 1 (7,1%) случае причиной смерти стала полиорганная недостаточность. Причину смерти 2 (14,2%) больных выяснить не удалось в связи с невозможностью контакта с родственниками, информация о смерти пациента поступала из департамента здравоохранения того региона, где проживал пациент.

В ходе дальнейшего анализа мы сопоставили клинические и анамнестические данные пациентов при проведении КГ в 3 различных группах: пациенты, отказавшиеся от КШ (1-я группа, n=51), умершие (2-я группа, n=14) и контрольная (3-я группа, n=51).

При сопоставлении сроков ожидания операции КШ после КГ (табл. 1)

По основным клиническим и анамнестическим данным (табл. 2)

При сопоставлении данных протоколов КГ (табл. 4)

В настоящем исследовании показано, что наиболее частой причиной неявки пациентов на плановое КШ служит их отказ от операции. Этому способствовали как объективные факторы (длительность ожидания операции, отсутствие симптомов стенокардии), так и субъективные (боязнь операции, отсутствие разъяснения ее необходимости). Летальные исходы во время ожидания операции встречались относительно нечасто, однозначных прогностических факторов летального исхода нам не удалось выявить.

Частота летальных исходов в листе ожидания КШ по данным литературы варьирует от 0,4 до 2,4% [19, 31]. Прежде всего этот показатель зависит от сроков ожидания операции, выраженности морфологических изменений КА и выраженности клинических проявлений заболевания. На основании клинико-морфологических характеристик среди больных можно выделить группы с высоким и низким риском ожидания операции [31]. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в листе ожидания КШ, по данным метаанализа, составляет 3 на 10 000 больных в день в течение первых 90 дней (184 осложнения у 9935 больных, в среднем — одно осложнение в 59 дней). Факторами, связанными с повышенным риском развития осложнений, являются возраст, сахарный диабет, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, поражение ствола ЛКА или трехсосудистое поражение [12]. При формировании листа ожидания обычно учитывается ограниченный набор факторов, например, наличие стенокардии IV функционального класса, поражение ствола ЛКА, проксимальное поражение передней нисходящей артерии и т.д. При наличии данных факторов риска обычной практикой является выполнение операции в неотложном (в пределах 14 дней) или срочном (в пределах 6—8 нед) порядке. В отсутствие таких факторов риска операция КШ выполняется в плановом порядке (в срок от 2 до 12 мес, в зависимости от клиники) [19]. Тем не менее даже при низком исходном риске ожидания операции длительный срок нахождения в листе ожидания приводит к повышению числа летальных исходов до уровня, отмечаемого у больных из группы высокого риска. В этой же статье отмечено, что увеличение срока ожидания операции приводит к увеличению числа летальных исходов (до 1,4%) в группе больных с меньшей тяжестью состояния по сравнению с пациентами, исходно имеющими более выраженную степень тяжести состояния (0,8%) [31]. При этом средний срок ожидания планового хирургического лечения для пациентов со средним риском составляет 21 нед, а для пациентов высокого риска — 10 нед [31]. Поэтому даже предложено выражать число летальных исходов (или ССО) в расчете на 100 человеко-месяцев или 1000 человеко-недель [31]. Полученные нами данные о предоперационной смертности также не противоречат результатам ранее проведенных исследований с сопоставимыми сроками ожидания операции [31] и составляют 1,3% от всей выборки запланированных вмешательств.

Анализ стенотических поражений КА в группе умерших пациентов не продемонстрировал значимых различий по большинству параметров среди анализируемых выборок (кроме выраженных стенозов ствола ЛКА). Согласно данным литературы [6], поражение ствола ЛКА встречается у 6—11% больных ИБС, в случае анализа результатов КГ больных с III—IV функциональным классом стенокардии — до 30%, а у больных старше 65 лет — более 40%. Частота выявления стенозов ствола ЛКА в нашей работе составила 23,5% в группах отказавшихся и своевременно оперированных пациентов и 27,4% среди умерших пациентов. Возможно, невыявление различий между группами по ряду клинических и морфологических показателей объясняется относительно малой выборкой пациентов. В группе умерших пациентов при обследовании перед КГ выявляли более низкие уровни калия в крови, что вполне могло отражать повышенную склонность к возникновению нарушений ритма (в том числе угрожающих жизни), которые и приводили в последующем к развитию летальных исходов при ожидании операций. Однако целенаправленного поиска нарушений ритма у больных данной категории мы не проводили ни на одном из этапов, и это остается только предположением.

Тем не менее признается, что точно прогнозировать вероятность наступления неблагоприятных исходов и смерти у отдельных больных, ожидающих КШ, до сих пор не удается. С этой целью неоднократно предпринимались попытки использовать дополнительные критерии, в частности, биомаркеры. Не так давно проведен метаанализ таких исследований, в котором показано, что у больных с повышением уровня С-реактивного белка риск развития ССО возрастает при ожидании операции в 1,4—1,96 раза, а при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин — в 2 раза. Приемлемое соотношение цена/эффективность отмечено только для последнего показателя, но не для таких показателей, как С-реактивный белок и другие новые биомаркеры [12].

Следует отметить, что проведение КШ в более поздние сроки потенциально может сопровождаться большей периоперационной летальностью вследствие утяжеления состояния пациентов как из-за прогрессирования ишемической дисфункции миокарда, так и по причине развития нелетальных ССО (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) [27]. Так, проведение операции в более ранние сроки сопровождается снижением вероятности периоперационной летальности (относительный риск — ОР 0,61 по сравнению с проведением КШ в более поздние сроки). Регрессионный анализ выявил линейный тренд повышения риска смерти на 5% на каждый месяц задержки операции (ОР 1,05 при 95% доверительном интервале от 1,00 до 1,11) [27].

Нельзя не отметить, что увеличение сроков ожидания операции приводит к увеличению числа отказов пациентов от вмешательства, что показано в настоящем исследовании. В литературе мы не встретили отдельного анализа причин отказов пациентов от операции КШ. В одной из работ при анализе проблем листа ожидания наряду с прочими причинами невыполнения операций (летальный исход, смена тактики реваскуляризации миокарда, наличие тяжелой сопутствующей патологии) приводятся данные о числе отказов от операций [30]. Общее число таких случаев составило 2,2%, что меньше отмечаемого нами (4,8%). Авторами данной статьи также отмечено, что среди пациентов, у которых в анамнезе имеется несколько сопутствующих заболеваний средней и тяжелой степени выраженности и срок ожидания операции был меньше, реже встречались отказы от операции (2%) по сравнению с группой пациентов с наименьшим числом сопутствующих заболеваний, с более легкой степенью их выраженности и большим сроком ожидания операции (2,6%) [30]. Это вполне согласуется с полученными нами данными о влиянии анализируемых показателей на частоту отказов больных от операции КШ. Можно предполагать наличие прямой взаимосвязи между сроком ожидания и степенью готовности пациента своевременно явиться на операцию. По нашим данным, ожидание хирургического вмешательства более 1 мес способно негативным образом отразиться на отношении больного к предстоящей операции.

Можно отметить, что психологические проблемы, связанные с ожиданием операции, нечасто привлекают внимание исследователей. Уровень тревожности у больных перед КШ выше, чем в пери- и послеоперационном периоде, и связан со стрессом ожидания операции, наличием болевых ощущений, отказом от привычного образа жизни [9]. При наличии тревожности и депрессии перед операцией КШ эти состояния с большой вероятностью выявляются у больного и в послеоперационном периоде [10]. В основном упор делается на выявление и коррекцию послеоперационной депрессии, которая заметно влияет на сроки восстановления после операции [13], качество жизни [26] и прогноз у пациентов [20]. Депрессивная симптоматика и жизненное истощение влияют не только на возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний, но и на исход хирургического лечения. В этой области проведено немного исследований, тем не менее взаимосвязь наличия у больного депрессии с течением периоперационного периода считается доказанной [11]. Распространенность депрессии у пациентов кардиохирургического стационара в предоперационном периоде колеблется между 27 и 47% [17]. Ее наличие прогнозирует возникновение осложнений в послеоперационном периоде и влияет на процесс выздоровления [24]. Существуют прогностические факторы возникновения депрессии в послеоперационном периоде. К ним относятся отсутствие социальной поддержки, хотя бы одно стрессовое событие за последний год, низкий уровень образования, средняя и сильная одышка. Нахождение более 2 дней в палате интенсивной терапии повышает риск развития послеоперационной депрессии [24]. При исследовании 416 пациентов кардиохирургического стационара установлено, что наличие депрессии в периоперационном периоде коррелирует с повторной госпитализацией в течение 6 мес после операции [24].

По данным других исследований, депрессия и депрессивная симптоматика являются независимыми прогностическими факторами коронарной смертности в десятилетний период после открытой операции [11]. Пациенты, подвергшиеся коронарной реваскуляризации и имеющие депрессивную симптоматику, более подвержены риску прогрессирования атеросклероза в имплантированном участке. Необходимо учитывать прогностическое значение депрессивной симптоматики при оценке возможности возникновения атеросклеротических изменений у пациентов, перенесших КШ [8]. Некоторые исследования показали, что депрессия часто связана с дисфункцией эндотелия, хроническими воспалительными процессами в стенках сосудов и сгущающим кровь эффектом. Эти факторы играют значительную роль в развитии атеросклероза, что в свою очередь ухудшает прогноз сердечно-сосудистых заболеваний [23, 24].

Отдельным направлением нашего исследования стал анализ причин отказов от операции КШ, основными среди которых оказались боязнь операции, отсутствие жалоб на состояние сердечно-сосудистой системы при обычных бытовых нагрузках и недостаточное информирование пациента врачом о целесообразности данного вида вмешательства. Увеличение времени ожидания операции также дополнительно влияет на клинический и психологический статус больных, что напрямую сказывается на течении раннего и отдаленного послеоперационного периодов. Так, длительность ожидания КШ более 3 мес приводила к снижению качества жизни у больных по сравнению с пациентами, ожидавшими операции меньший срок. При этом различия по показателям качества жизни сохранялись и через 6 мес после операции [22]. При изучении психологического состояния больных, ожидавших КШ, объяснением результатов КГ и необходимости прямой реваскуляризации миокарда были удовлетворены 96% пациентов. Однако 84% больных жаловались, что ожидание операции было для них стрессорным, 64% испытывали, по крайней мере, умеренную тревожность. Ощущение гнева в связи с задержкой испытывали 16% больных, но только 4% думали, что установление очередности согласно медицинским показаниям является несправедливым. В целом 41% больных были удовлетворены оказываемой им поддержкой, а 47% пациентов отмечали проблемы преимущественно вследствие плохой коммуникации [18]. Тем не менее пациенты более склонны принимать принцип построения листа ожидания, основанный на клинических, а не на социально-психологических показателях [25]. В более поздней работе показано, что практически все больные перед операцией КШ испытывали легкую тревожность, кроме 8% пациентов, у которых тревога была выраженной, однако после операции психологический статус пациентов оптимизировался [15]. Можно предположить, учитывая наши данные, что лица с наиболее выраженной тревогой могут отказаться от операции вовсе и не явиться на госпитализацию.

Результаты настоящей работы свидетельствуют о важности индивидуального подхода при планировании хирургического вмешательства у пациентов с ИБС. При формировании листа ожидания важно учитывать клинические/психологические (тревожность, депрессия) и организационные аспекты (срок ожидания операции, доступность предоперационного обследования, четкая схема-последовательность оформления документов), которые способствуют повышению своевременной явки пациентов на плановое вмешательство. Большинство причин, способствующих отказу пациентов от операции, являются модифицируемыми. Своевременное воздействие на них может уменьшить число неявок на операцию, что в свою очередь поможет избежать напрасных расходов на обследование больных и, как следствие, — повысить их выживаемость. Первостепенное значение должно уделяться информированности больных [2] и выявлению группы пациентов с особенностями психологического статуса [4, 5] для возможной его коррекции [20, 21].

Для снижения риска развития ССО и летальности в листе ожидания КШ помимо четкой стратификации больных по риску (что все-таки не избавляет полностью от такого риска) наиболее действенной мерой является уменьшение сроков ожидания операции. В экономически развитых странах этого удается добиться. Так, с 1995 по 2008 г. медиана периода ожидания операции КШ в двух провинциях Канады снизилась с 31 до 11—13 дней, а стентирование КА выполнялось преимущественно непосредственно после КГ [31]. Стоит отметить, что и данные показатели не в полной мере удовлетворяют наших западных коллег. Они отмечают, что более корректно учитывать время ожидания операции не с момента включения в лист ожидания, а с момента появления симптомов заболевания [14, 16]. При таком подходе время ожидания КШ оказалось более чем в 2 раза больше, чем время нахождения пациента в листе ожидания операции. В нашей стране эти сроки явно еще выше, и это также необходимо учитывать в будущем при планировании и организации высокотехнологических операций реваскуляризации миокарда [28].

В заключение следует отметить, что среди причин неявок на госпитализацию наиболее значимы отказы пациентов от операции (4,8% случаев) и развитие летальных исходов (1,32%). У больных с развитием летальных исходов при обследовании перед КГ чаще выявляются сахарный диабет, более высокий уровень глюкозы и более низкая концентрация калия в крови, при КГ — субтотальный стеноз ствола ЛКА. По выраженности клинической симптоматики различий между группами не отмечено. Основными причинами отказов от операции явились отсутствие признаков прогрессирования ИБС, боязнь операции, отсутствие беседы с врачом о необходимости вмешательства. Кроме того, наиболее важным дополнительным фактором, способствующим отказу от операции, оказалась длительность ее ожидания более 1 мес. Таким образом, при формировании листа ожидания требуются учет перечисленных клинических факторов, выявление больных с психологическими проблемами для проведения целенаправленной работы и более тщательный анализ результатов КГ. В организации работы следует стремиться не только к максимальному сокращению сроков ожидания операции (что зависит от эффективности работы кардиохирургической службы), но и к уменьшению времени от появления симптомов заболевания до проведения реваскуляризации миокарда, что во многом является задачей кардиологов и терапевтов.