Синдром интерстициальной гипергидратации как фактор прогноза послеоперационных гемодинамических осложнений у пациентов, оперированных по поводу острых расстройств коронарного кровообращения

Патофизиологические особенности периоперационного распределения внутрисосудистой и интерстициальной жидкости у пациентов, оперированных по поводу острых расстройств коронарного кровообращения (ОРКК), изучены достаточно широко. Не подлежит сомнению развитие интерстициальной гипергидратации у пациентов с ОРКК, как отражение дисфункции скомпрометированного миокарда. Отечный синдром ухудшает газообмен в тканях, степень которого зависит от объема интерстициального пространства и незамедлительно сказывается на функциях органов и систем, наиболее чувствительных к гипоксии (мозг, почки, легкие и миокард), замыкая таким образом патогенетическую цепочку. В то же время нет единого мнения об оптимальном уровне гипергидратации как факторе риска развития сердечной недостаточности (СН) и наджелудочковых нарушений ритма в послеоперационный период. Учитывая высокую распространенность гемодинамических осложнений у пациентов, оперированных по поводу ОРКК, и существенное влияние этих осложнений на сроки послеоперационной реабилитации, мы поставили задачу: исследовать факторы, поддерживающие интерстициальную гипергидратацию после операции прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, и ее связь с развитием послеоперационных гемодинамических осложнений.

В исследование включены 200 пациентов, оперированных по поводу ОРКК. В предоперационном периоде все пациенты были разделены на группы по исходной тяжести состояния. Группу А составили 109 пациентов класса нестабильной стенокардии 2В^(–) — 3А (по классификации нестабильной стенокардии C. Hamm, E. Braunwald), с устойчивой гемодинамикой и компенсированным газообменом, болевой синдром у этих пациентов купировался приемом нитратов в таблетированной форме. В группу вошли 57 больных с нестабильной стенокардией класса 3В^(±), со снижением среднего артериального давления (АД_ср) до 60 мм рт.ст., субкомпенсированным газообменом, купирование болевого синдрома у которых достигалось внутривенной инфузией нитропрепаратов с последующим плавным переходом на таблетированные. Группу С составили 34 пациента классов 3В^(±)— 3С с АД_ср. ниже 60 мм рт.ст, с декомпенсацией газообмена, без применения симпатомиметиков, купирование болевого синдрома у которых становилось возможным только при назначении постоянной инфузии коронаролитиков в максимально переносимых дозах (табл. 1).

По окончании операции в каждой из групп были сформированы подгруппы по признаку отсутствия (1) или наличия (2) гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде.

Между подгруппами проведено исследование основных данных, полученных в пред- и интраоперационный периоды. Измерение водных секторов: объема интерстициального пространства и объема циркулирующей крови производил биоимпедансным методом при помощи аппарата АВС 01 — МЕДАС при поступлении больного в отделение реанимации; ежедневно в течение всего периода предоперационной подготовки и по окончании операции реваскуляризации миокарда.

В подгруппе А2 гемодинамические нарушения были представлены в основном послеоперационной аритмией: экстрасистолия (у 7 пациентов), фибрилляция предсердий (ФП) — у 9 с частотой не более 120/мин и снижением АД_ср. на 5—15 мм рт.ст. от исходного. Клиническая картина СН проявлялась главным образом субкомпенсацией газообмена, что потребовало в раннем послеоперационном периоде инотропной поддержки.

Гемодинамические нарушения у пациентов подгруппы В2 выражались субкомпенсацией газообмена и снижением АД_ср. менее 80 мм рт.ст. (более чем на 20—30 мм рт.ст от исходного), снижением темпа диуреза, в связи с чем они получали симпатомиметическую поддержку более 12 ч. Кроме того, у 13 из них в первые 5 сут отмечались гемодинамически значимые наджелудочковые нарушения ритма сердца (экстрасистолия, фибрилляция предсердий — ФП), а у 1 пациента — пароксизмальная тахикардия.

У пациентов подгруппы С2 в раннем послеоперационном периоде без симпатомиметической поддержки отмечались стойкое снижение АД_ср. менее 60 мм рт.ст, резкое снижение темпа диуреза, декомпенсация газообмена; у 14 из них зарегистрирована МФП, у 13 — предсердная экстрасистолия.

Нельзя не заметить, что частота развития послеоперационных гемодинамических осложнений увеличивается при возрастании степени операционного риска (r=0,8; р=0,05); это отражает деление пациентов на основные группы — А, В и С.

Степень гипергидратации в подгруппах с гемодинамическими нарушениями (табл. 2)

Прослеживается закономерное статистически значимое увеличение частоты развития осложнений в зависимости от возраста (r=0,65), длительности анамнеза ИБС (r=0,7) и величины поражения коронарного русла (r=0,75). Наличие исходно выраженной СН, более низкая фракция выброса и наджелудочковые нарушения ритма сердца статистически значимо сильно коррелируют (r=0,8) с развитием симптомов СН в послеоперационном периоде.

Кроме того, наблюдается статистически значимая прямая зависимость (r=0,65) частоты развития послеоперационных гемодинамических нарушений от количества рецидивов на этапе предоперационного обострения ишемической болезни сердца (ИБС) (табл. 3).

Что касается сроков предоперационной подготовки (см. рисунок),

При сравнении интраоперационных данных между каждой парой подгрупп не отмечено статистически значимой зависимости развития послеоперационных гемодинамических нарушений от объема интраоперационной кровопотери (при плановом течении вмешательства). Однако интраоперационная гипергидратация (+800 мл и более) обнаружила высокую статистически значимую корреляцию с развитием послеоперационной СН (r=0,7) и развитием послеоперационных нарушений ритма сердца (r=0,65). При этом не удалось обнаружить статистически значимых различий по общим объемам инфузионной терапии между подгруппами; однако положительный послеоперационный водный баланс и увеличение объема интерстициального пространства статистически значимо сильно коррелировали (r=0,8) с увеличением объема кристаллоидов в общем объеме инфузии (2:1 и ниже).

Примечательно, что послеоперационные нарушения ритма сердца (наджелудочковые аритмии) не развивались у пациентов с уровнем интерстициальной гипергидратации ниже 130%; у всех больных с гипергидратацией 140% и выше наблюдалась ФП.

Полученные данные вполне прогнозируемо характеризуют значимость и взаимосвязь основных факторов, влияющих на способность обеспечить возросшие метаболические запросы организма в раннем послеоперационном периоде: производительность сердечной мышцы и состояние тканевого компонента транспорта кислорода. Возраст пациента, длительность и тяжесть ИБС, обширное поражение коронарного русла, исходная СН, рецидивы болевого синдрома, а соответственно, и сложность хирургического вмешательства ограничивают потенциальные возможности оперированного сердца. Выраженная у таких пациентов интерстициальная гипергидратация не способствует улучшению тканевого газообмена, увеличивая к тому же нагрузку на малый круг кровообращения и левые отделы сердца, что неизбежно влияет на системную гемодинамику. Поэтому не удивительна сильная корреляция приведенных показателей, с одной стороны, с частотой послеоперационной СН и наджелудочковых аритмий, а с другой — с выраженной интерстициальной гипергидратацией. Гемодинамические осложнения и интерстициальная гипергидратация как две части одного целого являются порождающими и поддерживающими друг друга причинами. При этом гипергидратация более 130% позволяет прогнозировать развитие СН и послеоперационных наджелудочковых аритмий и служить ориентиром при назначении инфузионной и дегидратационной терапии.

С учетом полученных данных, ятрогенных факторов влияния на степень интерстициальной гипергидратации у пациентов с ОРКК, а именно сроки хирургического вмешательства качественный состав интраоперационной инфузии, включение активной дегидратационной терапии в предоперационную подготовку представляют большой клинический интерес как способы коррекции уровня интерстициальной гипергидратации и профилактики послеоперационной СН.