В настоящее время существует два пути коррекции недостаточности аортального клапана (АК): 1) протезирование АК; 2) выполнение пластических клапаносохраняющих операций на структурах корня аорты.

Недостатками искусственного клапана в аортальной позиции являются: 1) необходимость пожизненного приема антикоагулянтов; 2) постоянная травматизация форменных элементов крови; 3) нарушение гемодинамики корня и восходящего отдела аорты, что может приводить к формированию аневризм данной локализации; 4) возможный тромбоз клапана; 5) дистальные эмболии, связанные с образованием микротромбов на протезе; 6) возможное инфицирование протеза; 7) дисфункция протеза клапана, связанная с развитием паннуса.

Очевидно, что сохранение нативного АК с точки зрения качества жизни пациента предпочтительнее. Результаты первых попыток клапаносохраняющих методов реконструкции корня аорты были опубликованы в 1958 г. [8, 9]. За последние 50 лет предложено большое количество разнообразных клапаносохраняющих способов хирургической коррекции патологии структур корня аорты [10, 12—14, 19, 20, 22, 23]. Интерес к вопросу сохранения нативного АК актуален и в настоящее время, о чем свидетельствует большое количество работ, посвященных данной теме [1—7, 10, 14, 19].

Одной из причин, вызывающих недостаточность АК, является дилатация его фиброзного кольца. Среди существующих вариантов реконструкции и стабилизации фиброзного кольца АК [10, 12—14, 19—24, 28] для применения в клинике нами выбран метод субкомиссуральной аннулопластики, предложенный C. Duran в 1988 г. [26].

В данной работе представлены промежуточные результаты выполнения субкомиссуральной аннулопластики в нашей клинике.

В период с февраля 2009 г. по август 2011 г. субкомиссуральная аннулопластика по Дюрану выполнена 44 пациентам, в том числе 41 (93,2%) мужчине. Средний возраст составил 55,4±10,3 года, площадь поверхности тела — 2,0±0,2 м², риск по шкале EuroScore — 7,1±2,9 балла. Двустворчатый АК диагностирован у 5 (11,4%) больных.

Критериями отбора пациентов для выполнения субкомиссуральной аннулопластики были:

1) наличие дилатированного фиброзного кольца АК;

2) пролапс створок АК;

3) диаметр фиброзного кольца АК менее 30 мм по данным чреспищеводной эхокардиографии;

4) отсутствие у пациента синдромов дисплазии соединительной ткани;

5) отсутствие выраженных дегенеративных изменений створок АК;

6) отсутствие инфекционного процесса на створках АК.

Все участники исследования дали информированное согласие на обработку персональных данных, а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения.

Общей для всех 44 пациентов являлась дилатация фиброзного кольца АК. В случае изолированного его поражения больному выполняли субкомиссуральную аннулопластику по C. Duran [26]. При выявлении изменений в надклапанных структурах корня аорты дополнительно выполняли их коррекцию.

У 10 пациентов выполнена изолированная субкомиссуральная аннулопластика, так как другая патология, кроме дилатации фиброзного кольца АК, отсутствовала. У 25 пациентов для коррекции сопутствующей патологии потребовалось применение еще одного вида хирургического вмешательства. У 9 пациентов для коррекции сопутствующей патологии восходящего отдела и корня аорты потребовалось выполнение 2 операций и более. Перечень выполненных вмешательств представлен в табл. 1.

Средняя длительность искусственного кровообращения составила 132,2±44,5 (min. 60 — max. 230) мин, средняя длительность ишемии миокарда — 93±30,2 (min. 39 — max. 172) мин.

Хирургическая техника операции Duran [26]. Данная операция заключается в наложении вертикального П-образного шва на прокладках, где первый вкол делается на 3—4 мм ниже вершины комиссуры. Второй вкол делается под контролем глаза на 3—4 мм ниже первого (рис. 1).

Результирующий диаметр фиброзного кольца АК после выполнения субкомиссуральной аннулопластики можно вывести из формулы вычисления длины окружности:

где d — диаметр фиброзного кольца АК, P — длина окружности базального кольца.

Длина окружности базального кольца складывается из длин оснований трех подкомиссуральных треугольников, следовательно, длина основания одного подкомиссурального треугольника равна

а значит, ¹/₃ P равна диаметру базального кольца:

Следовательно, уменьшение основания подкомиссурального треугольника приведет к такому же уменьшению диаметра фиброзного кольца. Важно, что подкомиссуральные пространства нужно уменьшать симметрично.

Летальных исходов не было. Ближайшие результаты (на момент выписки) изучены у 44 (100%) пациентов. Отдаленные результаты в сроки до 12 мес изучены у 31 (70,5%) пациента.

У всех обследованных пациентов удалось добиться стойкого уменьшения диаметра фиброзного кольца АК. Кроме того, произошло снижение степени регургитации на АК со II—IV до 0—I. Стеноза фиброзного кольца АК не развился ни у одного из пациентов.

У 1 (2,2%) пациента через 3 мес после операции сформировалась аортоправожелудочковая фистула, обусловленная прорезыванием шва в области фиброзной части межжелудочковой перегородки. Выполнено ушивание фистулы отдельными швами на прокладках. Нативный клапан был сохранен. Оценка функции нативного клапана через 6 мес после повторной операции показала его удовлетворительную функцию.

Таким образом, положительный результат зафиксирован у 30 (96,8%) пациентов с сохраненным во время операции нативным АК, обследованных в отдаленном периоде. Результаты эхокардиографии в динамике представлены в табл. 2.

Первым предложил выполнять пластику фиброзного кольца АК профессор A. Carpentier. В своей публикации он описал технику сужения фиброзного кольца АК путем формирования циркулярного непрерывного матрасного шва на всем протяжении АК [29].

W. Northrup и V. Kshettry [21] предложили несколько других вариантов шовной аннулопластики АК. Все предлагаемые ими способы выполнялись отдельными узловыми швами. Авторы формировали швы в различных анатомических зонах фиброзного кольца АК.

Уменьшение диаметра фиброзного кольца АК путем формирования отдельных циркулярных швов без вовлечения подкомиссуральных треугольников предложено T. David [24, 28]. Он предлагал формировать П-образные швы изнутри наружу тотчас под кольцом АК, и затем этими же нитями захватывать дакроновый протез (в случае клапаносохраняющей операции) либо полоску из полиэстра, укладываемую на внешней стенке аорты в случае клапануносящей операции (например, операции Росса).

С. Duran в 1988 г. [26] предложил сужение фиброзного кольца путем уменьшения площади подкомиссуральных треугольников. Автор описал формирование на комиссурах U-образных швов на прокладках, располагающихся на внутренних поверхностях соседних синусов Вальсальвы. С. Duran применял данную методику аннулопластики у пациентов с ревматическим пороком АК. Впоследствии предложенная им техника была популяризирована, предлагалось использование ее в различных клинических ситуациях, отличных от ревматического поражения АК, стали появляться работы в которых предлагалась шовная пластика нескольких комиссур.

E. Lansac и соавт. [14] предложили сужать фиброзное кольцо АК путем фиксирования жесткого опорного кольца снаружи корня аорты на уровне окружности, проведенной тотчас ниже АК.

Обосновывая ту или иную методику редуцирующей аннулопластики АК, авторы ссылаются на особенности анатомии и функции структур корня аорты. Корень аорты (КоА) осуществляет поддержку створок АК и в норме включает следующие структуры:

— базальное кольцо — условная граница КоА — окружность, проведенная через самые нижние точки фиброзных полулуний;

— синотубулярный гребень — граница между КоА и тубулярной частью восходящего отдела аорты. В отличие от базального кольца, является анатомически и морфологически детерминированной структурой [10];

— фиброзные полулуния — линия прикрепления створок АК; их совокупность образует истинное (физиологическое, морфологическое) фиброзное кольцо АК [10];

— 3 синуса Вальсальвы, берущие начало от фиброзных полулуний и составляющие наружную стенку КоА;

— 3 створки АК, исходящие из фиброзных полулуний внутрь корня аорты;

— комиссуры АК — места слияния соседних фиброзных полулуний, оканчивающиеся на уровне синотубулярного гребня;

— подкомиссуральные треугольники, каждый из которых представляет собой пространство, ограниченное фиброзными полулуниями по бокам и базальным кольцом снизу. Вершинами подкомиссуральных треугольников являются комиссуры.

Границами КоА служат синотубулярный гребень сверху и базальное кольцо снизу. При этом, если синотубулярный гребень — структура анатомически детерминированная, то базальное кольцо — это условная граница (окружность, проведенная через самые нижние точки фиброзных полулуний).

Синотубулярный гребень с 3 фиброзными полулуниями состоит из эластических волокон. Данные образования образуют так называемый фиброзный каркас КоА [10]. Створки АК прикрепляются к стенке корня аорты по полулунной линии. Основной функцией створок АК является разграничение полостей левого желудочка и восходящей аорты и обеспечение однонаправленности движения крови.

Термин «фиброзное кольцо АК» во многом условный, так как «кольцом» является коронообразная фигура с 3 вершинами — фиброзные полулуния с комиссурами. Морфологически фиброзное «кольцо» АК — это соединительнотканное образование [18]. Специалисты, выполняющие эхокардиографическое исследование, измеряя диаметр фиброзного кольца АК, на самом деле производят исследование базального кольца корня аорты.

Комиссуры АК можно определить как ту часть, в которой створки АК параллельны друг другу. Это очень короткое расстояние; пространство, лежащее под вершиной комиссур, по бокам ограниченное линиями прикрепления створок, а снизу базальным кольцом, называется подкомиссуральным треугольником [10].

Задняя часть корня аорты содержит коллагеновые волокна лишь примерно на 55% своей окружности, прилегающей к мембранозной части межжелудочковой перегородки. Оставшаяся часть прилегает к мышечной части левого желудочка [11].

Таким образом, из всего перечисленного становится очевидно, что при формировании дилатации фиброзного кольца АК «расползаются» именно подкомиссуральные треугольники (рис. 3).

Технология выполнения аннулопластики, предложенная С. Duran, предполагает уменьшение подкомиссуральных треугольников — основного морфологического субстрата дилатации фиброзного кольца АК. Данная методика позволяет не только сузить фиброзное кольцо, но и стабилизировать его, предотвращая прогрессирование процесса дилатации. При этом она не травматична, так как все манипуляции производятся из просвета корня аорты.

В своей работе мы осветили одно из направлений в реконструктивной хирургии корня аорты — субкомиссуральную аннулопластику, призванную уменьшить диаметр и стабилизировать дилатированное фиброзное кольцо АК.

Из всего многообразия предлагаемых клапаносохраняющих методик пластики дилатированного фиброзного кольца [14, 20, 21, 24, 28] для изучения отдаленных результатов в своей клинике мы выбрали операцию, предложенную С. Duran. Наш выбор связан с тем, что данный вид пластики фиброзного кольца АК является наиболее обоснованным с точки зрения патологической анатомии и патологической физиологии развития дилатации фиброзного кольца АК. При этом операция Дюрана наименее травматична по сравнению с прочими и легко воспроизводима.

Одним из преимуществ субкомиссуральной аннулопластики является ее самодостаточность, т.е. она может применяться как отдельный вид хирургического пособия. Кроме того, данная операция безопасна в отношении кровотечений из корня аорты после завершения манипуляций на фиброзном кольце АК.

Анализ результатов выполнения субкомиссуральной аннулопластики корня аорты (12 мес) позволяет сделать заключение о приемлемости данной операции для стабилизации фиброзного кольца АК.

Можно сделать заключение, что сохранение нативного АК при развитии его недостаточности вследствие дилатации фиброзного кольца не только возможно, но и необходимо. Залогом успеха пластических клапаносохраняющих операций на КоА при недостаточности фиброзного кольца АК в отдаленном периоде является соблюдение критериев отбора пациентов на операцию, скрупулезное выполнение субкомиссуральной аннулопластики, оценка хирургом структуры и функции КоА в целом и возможность выполнения реконструкции других элементов КоА при изменении их структуры.

Таким образом, выполнение субкомиссуральной аннулопластики КоА при дилатации фиброзного кольца и недостаточности АК, независимо от надклапанной патологии, позволяет стабилизировать фиброзное кольцо и сохранить удовлетворительно функционирующий нативный клапан.