Результаты стентирования устьевых поражений правой коронарной артерии

Коронарная ангиопластика и стентирование — общепризнанные методы лечения больных ишемической болезнью сердца. Разработки новых видов рентгенохирургического инструментария, стентов, ангиографической аппаратуры, совершенствование хирургической техники привели к тому, что коронарное стентирование стало безопасным и эффективным способом реваскуляризации миокарда, выполняемым повседневно в рядовых медицинских учреждениях [2, 3]. Коронарная ангиопластика наиболее эффективна при изолированных одно-, двухсосудистых поражениях коронарного русла, однако существуют виды поражения коронарных артерий (КА), при которых выполнение коронарного стентирования сопряжено с рядом проблем. Например, при устьевом поражении правой коронарной артерии (ПКА) хирургу приходится сталкиваться с определенными трудностями.

В первую очередь это связано с особенностями строения устья ПКА, стенка которого, по сути, представлена стенкой аорты. Особое перераспределение соединительнотканных элементов в данном месте придает поражениям устья ПКА особые свойства, такие как ригидность при баллонной дилатации и высокий процент «обратного спадения» артерии [6, 7]. Кроме того, данный вид поражения создает проблемы катетеризации «гайдинг»-катетером, возникают трудности с позиционированием и оптимальной имплантацией стента [2, 3, 8]. Вследствие этих особенностей при ангиопластике и стентировании устьевых поражений ПКА по сравнению со стентированием других сегментов ПКА чаще возникают неоптимальное позиционирование и неполное раскрытие стентов, выше частота диссекций ПКА, возможно появление такого грозного осложнения, как распространение расслоения на синус аорты. В отдаленном периоде после стентирования устьевого поражения ПКА наблюдается более высокая частота рестенозов [1, 4, 5, 9]. В современной литературе нет убедительных работ, сравнивающих стентирование при устьевом поражении ПКА и стентирование при поражении других сегментов ПКА.

Цель данного исследования — оценить эффективность и безопасность стентирования при устьевых поражениях ПКА по сравнению со стентированием среднего сегмента ПКА.

Всего в исследование включены 98 пациентов с поражением ПКА, имеющих показания к реваскуляризации миокарда методом коронарной ангиопластики и стентирования. Критериями включения в исследование было наличие у пациентов показаний к реваскуляризации миокарда, наличие в устье ПКА или среднем сегменте единичного гемодинамически значимого стеноза, достижение полной реваскуляризации миокарда в ходе ангиопластики. В исследование не включали пациентов, имеющих, по данным ангиографии, поражение в других КА, а также при поражениях протяженностью более 23 мм.

В зависимости от локализации поражения пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включены пациенты, которым выполнялось стентирование при поражении среднего сегмента ПКА, во 2-ю группу — пациенты, которым выполнялось стентирование при устьевом поражении ПКА.

Всем пациентам выполняли полную реваскуляризацию миокарда стентами с лекарственным покрытием (Promus Element, Boston Scientific; Cypher, Cordis, Johnson and Johnson; eucaTAX, Eucatech AG). Группы были подобраны таким образом, чтобы соответствовать друг другу по основным клиническим и ангиографическим показателям (пол, возраст, заболевания сердечно-сосудистой системы и сопутствующие заболевания, локализация и протяженность поражения ПКА и т.д.). Клинические данные больных представлены в табл. 1.

Пациенты были обследованы согласно протоколу РНЦХ РАМН, в стандартный объем исследований входили следующие обследования: снятие электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 отведениях, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография с допплерографическим анализом, эзофагогастродуоденоскопия, коронарография, комплекс лабораторных исследований (включая исследование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов).

Все пациенты получали медикаментозное лечение в виде антиишемической (β-блокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, нитраты) и антиагрегантной (препараты клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты) терапии. Двухкомпонентную антиагрегантную терапию назначали за 3—5 дней от планируемой коронарной ангиопластики в виде нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг (с последующим приемом поддерживающей дозы 150 мг/сут) и 300 мг/сут ацетилсалициловой кислоты. После выполнения коронарной ангиопластики и стентирования в течение 1-го месяца сохранялся прием клопидогрела 150 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут. В течение дальнейших 11 мес пациенты принимали клопидогрел 75 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут. Эффективность антиагрегантной терапии оценивали по динамике показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Адекватным ответом на прием терапии считали снижение амплитуды агрегации более чем на 30%.

Коронарную ангиопластику и стентирование выполняли планово и только стентами с лекарственным покрытием по методике, принятой в ФГУ РНЦХ РАМН им. акад. Б.В. Петровского. После ангиопластики пациенты 24 ч находились под мониторным наблюдением, выполнялся мониторинг ЭКГ, гемодинамических показателей, исследование лабораторных показателей в динамике.

В ходе исследования оценивали непосредственные и отдаленные результаты лечения. В качестве непосредственного результата лечения оценивали ангиографический и клинический успех. Под ангиографическим успехом понимали наличие остаточного стеноза <10%, степень кровотока по артериям TIMI 3, без признаков окклюзии значимых боковых ветвей, диссекций КА любого вида, дистальной эмболии или признаков тромбоза. Под непосредственным клиническим успехом понимали наличие ангиографического успеха, а также уменьшение функционального класса стенокардии по CSS, отсутствие развития инфаркта миокарда (по данным эхокардиографии и биохимических маркеров поражения миокарда), отсутствие необходимости в экстренной операции коронарного шунтирования, отсутствие острого нарушения мозгового кровообращения.

Отдаленные результаты лечения оценивали через 1 и 3 года. Оценку проводили по следующим параметрам: общая выживаемость, частота рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, необходимость в повторных реваскуляризациях миокарда.

Поражения КА в группе пациентов со стенозом устья ПКА по сравнению с поражениями среднего сегмента ПКА отличались более выраженной ригидностью и обусловливали необходимость более агрессивной постдилатации. Несмотря на это, у 3 (7,1%) пациентов в группе стентирования устьевого поражения ПКА степень остаточного стеноза составляла более 10%, что было связано с неполным раскрытием стентов. Таким образом, ангиографический успех был достигнут у 56 (100%) больных в группе стентирования среднего сегмента ПКА и у 39 (92,9%; p=0,15) в группе стентирования устья ПКА (табл. 2).

У 100% пациентов отмечено снижение функционального класса стенокардии и устранение ишемии. Ни в одном случае не потребовалось экстренных дополнительных вмешательств. Однако за счет неполного достижения ангиографического успеха в группе стентирования устья ПКА непосредственный клинический успех был также достигнут всего в 92,9% случаев (см. табл. 2).

При сравнении результатов через 1 год в обеих группах наблюдалась 100% выживаемость. При этом в 1-й группе у 2 (3,6%) пациентов отмечался рецидив стенокардии, в то время как во 2-й группе рецидив стенокардии выявлен у 1 (2,6%) пациента (p=0,82). Однако это не потребовало повторных реваскуляризаций миокарда ни в одной из групп.

Через 3 года в 1-й группе выживаемость составила 98,2%, в то время как во 2-й группе сохранялась на уровне 100% (p=0,57). Рецидив стенокардии в 1-й группе имелся у 3 (5,6%) пациентов, во 2-й группе рецидив стенокардии возник также у 3 (7,1%) пациентов (p=0,52). При этом повторная реваскуляризация миокарда потребовалась 1 (1,8%) пациенту в 1-й группе, а также 3 (7,1%) пациентам во 2-й группе (p=0,48). Суммарно отдаленные результаты представлены в табл. 3.

Устьевые поражения КА отличаются от других видов поражений высокой ригидностью и высокой частотой кальцификации. Особое место занимают аортоустьевые поражения КА, при которых специфическое строение стенки аорты вызывает большое сопротивление при баллонной дилатации, приводит к более частому эластическому спадению артерии. В достентовую эру непосредственные результаты (ангиографический успех) ангиопластики были существенно хуже, чем при ангиопластике поражений, локализованных в других сегментах КА. Основной причиной тому служили высокая степень ригидности поражений и высокая степень эластического спадения артерии, вследствие чего сохранялся высокий процент остаточного стеноза, часто возникали диссекции КА, острый тромбоз артерии, инфаркт миокарда. В отдаленном периоде наблюдался более высокий процент рецидива ишемии миокарда, чаще требовалась повторная реваскуляризация миокарда. В дальнейшем по мере совершенствования техники и инструментария в интервенционной кардиологии, а также с внедрением стентов (в том числе с лекарственным покрытием) снизилось количество интраоперационных осложнений, стал выше процент непосредственного ангиографического успеха. Проведенные многочисленные клинические исследования подтверждали данные позиции. Однако остается неясным, как применение современного инструментария, в частности стентов с лекарственным покрытием, влияет на непосредственные и отдаленные результаты ангиопластики устьевых поражений КА по сравнению со стентированием поражений в других сегментах КА.

При сравнении непосредственных результатов в нашем исследовании мы видим, что при стентировании устьевых поражений ангиографический успех достигается в меньшем числе случаев. Это связано в первую очередь с неполным раскрытием стентов вследствие ригидности поражений. Однако при этом не обнаружено статистически значимых различий полученных результатов. При изучении непосредственного клинического эффекта от стентирования у всех пациентов в обеих группах наблюдается снижение функционального класса стенокардии в отсутствие значимых осложнений. Однако из-за неполного ангиографического успеха в группе стентирования устьевых поражений КА достигается более низкий процент клинического успеха по сравнению с группой стентирования среднего сегмента ПКА. Таким образом, можно утверждать, что несмотря на меньший процент ангиографического успеха при стентировании устьевых стенозов ПКА, непосредственный клинический успех не отличался от такого в группе стентирования среднего сегмента ПКА. При изучении отдаленных результатов через 1 и 3 года после стентирования мы также не обнаружили значимых различий по выживаемости пациентов, а также по частоте рецидивов стенокардии и потребности в повторной реваскуляризации миокарда.

1. Непосредственные результаты стентирования устья ПКА сопоставимы с результатами стентирования среднего сегмента ПКА.

2. Отдаленные результаты стентирования устья ПКА (через 1 и 3 года) статистически значимо не отличаются от результатов стентирования среднего сегмента ПКА.