Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Поляков Р.С.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Саакян Ю.М.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Наумов С.М.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Пурецкий М.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Пиркова А.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Марданян Г.В.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Болтенков А.В.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Абугов С.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Результаты стентирования устьевых поражений правой коронарной артерии

Авторы:

Поляков Р.С., Саакян Ю.М., Наумов С.М., Пурецкий М.В., Пиркова А.А., Марданян Г.В., Болтенков А.В., Абугов С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(2): 8‑11

Просмотров : 891

Загрузок: 8

Как цитировать:

Поляков Р.С., Саакян Ю.М., Наумов С.М., Пурецкий М.В., Пиркова А.А., Марданян Г.В., Болтенков А.В., Абугов С.А. Результаты стентирования устьевых поражений правой коронарной артерии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(2):8‑11.
Poliakov RS, Saakian IuM, Naumov SM, Puretskiĭ MV, Pirkova AA, Mardanian GV, Boltenkov AV, Abugov SA. Results of stenting for ostial lesions of right coronary artery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(2):8‑11. (In Russ.).

Коронарная ангиопластика и стентирование — общепризнанные методы лечения больных ишемической болезнью сердца. Разработки новых видов рентгенохирургического инструментария, стентов, ангиографической аппаратуры, совершенствование хирургической техники привели к тому, что коронарное стентирование стало безопасным и эффективным способом реваскуляризации миокарда, выполняемым повседневно в рядовых медицинских учреждениях [2, 3]. Коронарная ангиопластика наиболее эффективна при изолированных одно-, двухсосудистых поражениях коронарного русла, однако существуют виды поражения коронарных артерий (КА), при которых выполнение коронарного стентирования сопряжено с рядом проблем. Например, при устьевом поражении правой коронарной артерии (ПКА) хирургу приходится сталкиваться с определенными трудностями.

В первую очередь это связано с особенностями строения устья ПКА, стенка которого, по сути, представлена стенкой аорты. Особое перераспределение соединительнотканных элементов в данном месте придает поражениям устья ПКА особые свойства, такие как ригидность при баллонной дилатации и высокий процент «обратного спадения» артерии [6, 7]. Кроме того, данный вид поражения создает проблемы катетеризации «гайдинг»-катетером, возникают трудности с позиционированием и оптимальной имплантацией стента [2, 3, 8]. Вследствие этих особенностей при ангиопластике и стентировании устьевых поражений ПКА по сравнению со стентированием других сегментов ПКА чаще возникают неоптимальное позиционирование и неполное раскрытие стентов, выше частота диссекций ПКА, возможно появление такого грозного осложнения, как распространение расслоения на синус аорты. В отдаленном периоде после стентирования устьевого поражения ПКА наблюдается более высокая частота рестенозов [1, 4, 5, 9]. В современной литературе нет убедительных работ, сравнивающих стентирование при устьевом поражении ПКА и стентирование при поражении других сегментов ПКА.

Цель данного исследования — оценить эффективность и безопасность стентирования при устьевых поражениях ПКА по сравнению со стентированием среднего сегмента ПКА.

Материал и методы

Всего в исследование включены 98 пациентов с поражением ПКА, имеющих показания к реваскуляризации миокарда методом коронарной ангиопластики и стентирования. Критериями включения в исследование было наличие у пациентов показаний к реваскуляризации миокарда, наличие в устье ПКА или среднем сегменте единичного гемодинамически значимого стеноза, достижение полной реваскуляризации миокарда в ходе ангиопластики. В исследование не включали пациентов, имеющих, по данным ангиографии, поражение в других КА, а также при поражениях протяженностью более 23 мм.

В зависимости от локализации поражения пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включены пациенты, которым выполнялось стентирование при поражении среднего сегмента ПКА, во 2-ю группу — пациенты, которым выполнялось стентирование при устьевом поражении ПКА.

Всем пациентам выполняли полную реваскуляризацию миокарда стентами с лекарственным покрытием (Promus Element, Boston Scientific; Cypher, Cordis, Johnson and Johnson; eucaTAX, Eucatech AG). Группы были подобраны таким образом, чтобы соответствовать друг другу по основным клиническим и ангиографическим показателям (пол, возраст, заболевания сердечно-сосудистой системы и сопутствующие заболевания, локализация и протяженность поражения ПКА и т.д.). Клинические данные больных представлены в табл. 1.

Пациенты были обследованы согласно протоколу РНЦХ РАМН, в стандартный объем исследований входили следующие обследования: снятие электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 отведениях, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография с допплерографическим анализом, эзофагогастродуоденоскопия, коронарография, комплекс лабораторных исследований (включая исследование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов).

Все пациенты получали медикаментозное лечение в виде антиишемической (β-блокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, нитраты) и антиагрегантной (препараты клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты) терапии. Двухкомпонентную антиагрегантную терапию назначали за 3—5 дней от планируемой коронарной ангиопластики в виде нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг (с последующим приемом поддерживающей дозы 150 мг/сут) и 300 мг/сут ацетилсалициловой кислоты. После выполнения коронарной ангиопластики и стентирования в течение 1-го месяца сохранялся прием клопидогрела 150 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут. В течение дальнейших 11 мес пациенты принимали клопидогрел 75 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут. Эффективность антиагрегантной терапии оценивали по динамике показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Адекватным ответом на прием терапии считали снижение амплитуды агрегации более чем на 30%.

Коронарную ангиопластику и стентирование выполняли планово и только стентами с лекарственным покрытием по методике, принятой в ФГУ РНЦХ РАМН им. акад. Б.В. Петровского. После ангиопластики пациенты 24 ч находились под мониторным наблюдением, выполнялся мониторинг ЭКГ, гемодинамических показателей, исследование лабораторных показателей в динамике.

В ходе исследования оценивали непосредственные и отдаленные результаты лечения. В качестве непосредственного результата лечения оценивали ангиографический и клинический успех. Под ангиографическим успехом понимали наличие остаточного стеноза <10%, степень кровотока по артериям TIMI 3, без признаков окклюзии значимых боковых ветвей, диссекций КА любого вида, дистальной эмболии или признаков тромбоза. Под непосредственным клиническим успехом понимали наличие ангиографического успеха, а также уменьшение функционального класса стенокардии по CSS, отсутствие развития инфаркта миокарда (по данным эхокардиографии и биохимических маркеров поражения миокарда), отсутствие необходимости в экстренной операции коронарного шунтирования, отсутствие острого нарушения мозгового кровообращения.

Отдаленные результаты лечения оценивали через 1 и 3 года. Оценку проводили по следующим параметрам: общая выживаемость, частота рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, необходимость в повторных реваскуляризациях миокарда.

Результаты

Поражения КА в группе пациентов со стенозом устья ПКА по сравнению с поражениями среднего сегмента ПКА отличались более выраженной ригидностью и обусловливали необходимость более агрессивной постдилатации. Несмотря на это, у 3 (7,1%) пациентов в группе стентирования устьевого поражения ПКА степень остаточного стеноза составляла более 10%, что было связано с неполным раскрытием стентов. Таким образом, ангиографический успех был достигнут у 56 (100%) больных в группе стентирования среднего сегмента ПКА и у 39 (92,9%; p=0,15) в группе стентирования устья ПКА (табл. 2).

У 100% пациентов отмечено снижение функционального класса стенокардии и устранение ишемии. Ни в одном случае не потребовалось экстренных дополнительных вмешательств. Однако за счет неполного достижения ангиографического успеха в группе стентирования устья ПКА непосредственный клинический успех был также достигнут всего в 92,9% случаев (см. табл. 2).

При сравнении результатов через 1 год в обеих группах наблюдалась 100% выживаемость. При этом в 1-й группе у 2 (3,6%) пациентов отмечался рецидив стенокардии, в то время как во 2-й группе рецидив стенокардии выявлен у 1 (2,6%) пациента (p=0,82). Однако это не потребовало повторных реваскуляризаций миокарда ни в одной из групп.

Через 3 года в 1-й группе выживаемость составила 98,2%, в то время как во 2-й группе сохранялась на уровне 100% (p=0,57). Рецидив стенокардии в 1-й группе имелся у 3 (5,6%) пациентов, во 2-й группе рецидив стенокардии возник также у 3 (7,1%) пациентов (p=0,52). При этом повторная реваскуляризация миокарда потребовалась 1 (1,8%) пациенту в 1-й группе, а также 3 (7,1%) пациентам во 2-й группе (p=0,48). Суммарно отдаленные результаты представлены в табл. 3.

Обсуждение

Устьевые поражения КА отличаются от других видов поражений высокой ригидностью и высокой частотой кальцификации. Особое место занимают аортоустьевые поражения КА, при которых специфическое строение стенки аорты вызывает большое сопротивление при баллонной дилатации, приводит к более частому эластическому спадению артерии. В достентовую эру непосредственные результаты (ангиографический успех) ангиопластики были существенно хуже, чем при ангиопластике поражений, локализованных в других сегментах КА. Основной причиной тому служили высокая степень ригидности поражений и высокая степень эластического спадения артерии, вследствие чего сохранялся высокий процент остаточного стеноза, часто возникали диссекции КА, острый тромбоз артерии, инфаркт миокарда. В отдаленном периоде наблюдался более высокий процент рецидива ишемии миокарда, чаще требовалась повторная реваскуляризация миокарда. В дальнейшем по мере совершенствования техники и инструментария в интервенционной кардиологии, а также с внедрением стентов (в том числе с лекарственным покрытием) снизилось количество интраоперационных осложнений, стал выше процент непосредственного ангиографического успеха. Проведенные многочисленные клинические исследования подтверждали данные позиции. Однако остается неясным, как применение современного инструментария, в частности стентов с лекарственным покрытием, влияет на непосредственные и отдаленные результаты ангиопластики устьевых поражений КА по сравнению со стентированием поражений в других сегментах КА.

При сравнении непосредственных результатов в нашем исследовании мы видим, что при стентировании устьевых поражений ангиографический успех достигается в меньшем числе случаев. Это связано в первую очередь с неполным раскрытием стентов вследствие ригидности поражений. Однако при этом не обнаружено статистически значимых различий полученных результатов. При изучении непосредственного клинического эффекта от стентирования у всех пациентов в обеих группах наблюдается снижение функционального класса стенокардии в отсутствие значимых осложнений. Однако из-за неполного ангиографического успеха в группе стентирования устьевых поражений КА достигается более низкий процент клинического успеха по сравнению с группой стентирования среднего сегмента ПКА. Таким образом, можно утверждать, что несмотря на меньший процент ангиографического успеха при стентировании устьевых стенозов ПКА, непосредственный клинический успех не отличался от такого в группе стентирования среднего сегмента ПКА. При изучении отдаленных результатов через 1 и 3 года после стентирования мы также не обнаружили значимых различий по выживаемости пациентов, а также по частоте рецидивов стенокардии и потребности в повторной реваскуляризации миокарда.

Выводы

1. Непосредственные результаты стентирования устья ПКА сопоставимы с результатами стентирования среднего сегмента ПКА.

2. Отдаленные результаты стентирования устья ПКА (через 1 и 3 года) статистически значимо не отличаются от результатов стентирования среднего сегмента ПКА.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail