Характерной особенностью рака почки является формирование опухолевого тромбоза нижней полой вены (до 25% наблюдений), в ряде случаев распространяющегося на правое предсердие [8, 9, 11].

C 1913 г., когда A. Berg [7] впервые в мире сообщил о нефрэктомии в сочетании с тромбэктомией из нижней полой вены (НПВ), прошло почти 100 лет. Однако лишь в 1972 г. была обоснована рациональность агрессивного хирургического подхода к подобным состояниям [14]. По данным современного обзора литературы [9], радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ сопровождается операционной летальностью 2,7—13% и 5-летней выживаемостью пациентов 30—72%.

Несмотря на это, все еще остается большое число нерешенных вопросов (доступ, последовательность этапов операции, целесообразность применения искусственного кровообращения), что делает данную проблему актуальной и по сей день. Кроме того, актуальным является вопрос: кто, где и как должен оперировать подобных пациентов?

Приводим пример радикальной операции, выполненной у пациентки с раком правой почки и опухолевым тромбозом супраренального отдела НПВ в условиях муниципальной клиники.

Пациентка Б., 62 лет, находилась на стационарном лечении в ЦГКБ Реутова (Московская область) с 05.10.11 по 28.10.11 с диагнозом: рак правой почки T3bN0M0. Тромбоз правой почечной вены с распространением на супраренальный отдел НПВ. Артериальная гипертензия 2-й степени.

Жалоб на момент поступления не предъявляла.

Считает себя больной в течение 2 мес, когда при профилактическом обследовании диагностировано новообразование правой почки.

При поступлении состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены.

При рентгенографии органов грудной клетки: легкие расправлены, участков инфильтрации, жидкостных образований нет.

Спирометрия без особенностей.

Ультразвуковое исследование: признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы (фиброз), объемное образование правой почки.

Компьютерная томография брюшной полости (рис. 1):

Операция (14.10.11, д.м.н. Р.Н. Комаров, С.А. Курдо): нефрадреналэктомия. Тромбэктомия из супраренального отдела НПВ. Резекция и пластика НПВ. Аортокавальная лимфодиссекция.

Торакофренолапаротомия справа по восьмому межреберью. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, мобилизация восходящего отдела ободочной кишки. При ревизии в проекции верхнего полюса правой почки определяется гиперваскуляризированное объемное образование плотноэластической консистенции диаметром менее 12 см. При ревизии отдаленных метастазов нет. Последовательно мобилизованы инфра- и супраренальный отделы НПВ, левая почечная вена. Правая яичниковая вена прошита и пересечена у устья. Пальпаторно в устье расширенной до 2,5 см правой почечной вены пальпируется опухолевый тромб, уходящий вверх до нижнего края печени. Удалены единым блоком лимфатические узлы аортокавального окна в количестве 6 штук каждый диаметром по 1,5 см. Лигирована и пересечена у устья правая почечная артерия. Введен гепарин 5000 ед. внутривенно. Последовательно пережаты НПВ на уровне входа в печень, левая почечная вена и инфраренальный отдел НПВ. Продольная каватомия на протяжении 6 см. Удален опухолевый тромб из супраренального отдела НПВ, последний не связан со стенкой вены. Тромб размером 5×2 см. Отмечено интимное спаяние тромба с устьем правой почечной вены. Резекция устья правой почечной вены. Промывание НПВ физиологическим раствором. Продольный шов НПВ нитью пролен 4/0. После профилактики эмболии пуск кровотока по НПВ (рис.2).

При мобилизации опухоли прорастание в печень не определяется. Мочеточник лигирован и пересечен в нижней трети. Выполнена нефрадреналэктомия. Гемостаз. Дренаж в плевральный синус и к правому боковому каналу. Шов раны. Кровопотеря 1000 мл, реинфузия 600 мл. Гладкое течение послеоперационного периода.

Макропрепарат: удаленная почка с опухолью верхнего полюса и опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Лимфатические узлы аортокавального окна.

Морфологическое исследование: светлоклеточный почечно-клеточный рак, в лимфатических узлах аортокавального окна метастазы не обнаружены.

Выполнена компьютерная томография через 5 мес после операции: данных, подтверждающих рецидив заболевания, нет.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что в ситуациях, подобных приведенной, в отсутствие множественных отдаленных метастазов, несмотря на увеличение операционного риска, целесообразна радикальная операция, что дает единственный шанс на продление жизни больного [1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12].

R. Neves, H. Zinck [13] в 1987 г. при раке почки предложили разделить опухолевую инвазию НПВ и правого предсердия на четыре категории (рис. 3).

Считаем целесообразным остановиться на некоторых принципиальных моментах хирургии подобной патологии.

Хирургический доступ должен быть адекватным, создавая удобство экспозиции НПВ на всем требуемом для тромбэктомии протяжении [6, 12], вплоть до стернолапаротомии [3, 12]. По нашему мнению, радикальная нефрэктомия, не говоря уже об аортокавальной лимфодиссекции, должна и может быть выполнена лишь с применением лапаротомии/торакофренолапаротомии. Нефрэктомия через люмботомию (все еще используемая в ряде клиник) в хирургическом лечении рака почки, по нашему мнению, должна быть исключена, так как последняя не только неудобна, но и нерадикальна с точки зрения возможности выполнения расширенных операций.

Этапы операции. Нефрэктомия может быть выполнена как до, так и после тромбэктомии из НПВ [6, 9, 12].

В случае с I—II типом опухолевого тромба последний может и должен быть удален без использования искусственного кровообращения. У данных пациентов целесообразность технологий кровосбережения крайне актуальна (обязательно использование Сell-Saver). Дополнительное снижение кровопотери во время основного этапа операции может быть достигнуто за счет предварительного лигирования почечной артерии [10], хотя, возможно, это противоречит принципам абластики (имеем в виду предварительное лигирование почечной вены с целью уменьшения миграции неопластических клеток в системный кровоток).

Организационные вопросы. Опухоли с тромбозом III и IV типов должны оперироваться в условиях специализированных многопрофильных клиник бригадой хирургов в составе сердечно-сосудистого хирурга и уролога (онколога). Рак с опухолевым тромозом I (в ряде случаев II типа) можно с успехом оперировать в муниципальных клиниках.

Таким образом, на примере приведенной операции мы определили ряд нерешенных вопросов хирургии подобной патологии и приглашаем читателей к дискуссии на эту тему на страницах журнала.