Хирургическое лечение рака почки, осложненного тромбозом нижней полой вены в условиях муниципальной клиники

Характерной особенностью рака почки является формирование опухолевого тромбоза нижней полой вены (до 25% наблюдений), в ряде случаев распространяющегося на правое предсердие [8, 9, 11].

C 1913 г., когда A. Berg [7] впервые в мире сообщил о нефрэктомии в сочетании с тромбэктомией из нижней полой вены (НПВ), прошло почти 100 лет. Однако лишь в 1972 г. была обоснована рациональность агрессивного хирургического подхода к подобным состояниям [14]. По данным современного обзора литературы [9], радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ сопровождается операционной летальностью 2,7—13% и 5-летней выживаемостью пациентов 30—72%.

Несмотря на это, все еще остается большое число нерешенных вопросов (доступ, последовательность этапов операции, целесообразность применения искусственного кровообращения), что делает данную проблему актуальной и по сей день. Кроме того, актуальным является вопрос: кто, где и как должен оперировать подобных пациентов?

Приводим пример радикальной операции, выполненной у пациентки с раком правой почки и опухолевым тромбозом супраренального отдела НПВ в условиях муниципальной клиники.

Пациентка Б., 62 лет, находилась на стационарном лечении в ЦГКБ Реутова (Московская область) с 05.10.11 по 28.10.11 с диагнозом: рак правой почки T3bN0M0. Тромбоз правой почечной вены с распространением на супраренальный отдел НПВ. Артериальная гипертензия 2-й степени.

Жалоб на момент поступления не предъявляла.

Считает себя больной в течение 2 мес, когда при профилактическом обследовании диагностировано новообразование правой почки.

При поступлении состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены.

При рентгенографии органов грудной клетки: легкие расправлены, участков инфильтрации, жидкостных образований нет.

Спирометрия без особенностей.

Ультразвуковое исследование: признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы (фиброз), объемное образование правой почки.

Компьютерная томография брюшной полости (рис. 1):

картина гиперваскулярного новообразования правой почки с опухолевым тромбозом правой почечной вены и НПВ, вероятнее всего, с опухолевой инфильтрацией V и VI сегментов печени. Кисты почек.

Операция (14.10.11, д.м.н. Р.Н. Комаров, С.А. Курдо): нефрадреналэктомия. Тромбэктомия из супраренального отдела НПВ. Резекция и пластика НПВ. Аортокавальная лимфодиссекция.

Торакофренолапаротомия справа по восьмому межреберью. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, мобилизация восходящего отдела ободочной кишки. При ревизии в проекции верхнего полюса правой почки определяется гиперваскуляризированное объемное образование плотноэластической консистенции диаметром менее 12 см. При ревизии отдаленных метастазов нет. Последовательно мобилизованы инфра- и супраренальный отделы НПВ, левая почечная вена. Правая яичниковая вена прошита и пересечена у устья. Пальпаторно в устье расширенной до 2,5 см правой почечной вены пальпируется опухолевый тромб, уходящий вверх до нижнего края печени. Удалены единым блоком лимфатические узлы аортокавального окна в количестве 6 штук каждый диаметром по 1,5 см. Лигирована и пересечена у устья правая почечная артерия. Введен гепарин 5000 ед. внутривенно. Последовательно пережаты НПВ на уровне входа в печень, левая почечная вена и инфраренальный отдел НПВ. Продольная каватомия на протяжении 6 см. Удален опухолевый тромб из супраренального отдела НПВ, последний не связан со стенкой вены. Тромб размером 5×2 см. Отмечено интимное спаяние тромба с устьем правой почечной вены. Резекция устья правой почечной вены. Промывание НПВ физиологическим раствором. Продольный шов НПВ нитью пролен 4/0. После профилактики эмболии пуск кровотока по НПВ (рис.2).

При мобилизации опухоли прорастание в печень не определяется. Мочеточник лигирован и пересечен в нижней трети. Выполнена нефрадреналэктомия. Гемостаз. Дренаж в плевральный синус и к правому боковому каналу. Шов раны. Кровопотеря 1000 мл, реинфузия 600 мл. Гладкое течение послеоперационного периода.

Макропрепарат: удаленная почка с опухолью верхнего полюса и опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Лимфатические узлы аортокавального окна.

Морфологическое исследование: светлоклеточный почечно-клеточный рак, в лимфатических узлах аортокавального окна метастазы не обнаружены.

Выполнена компьютерная томография через 5 мес после операции: данных, подтверждающих рецидив заболевания, нет.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что в ситуациях, подобных приведенной, в отсутствие множественных отдаленных метастазов, несмотря на увеличение операционного риска, целесообразна радикальная операция, что дает единственный шанс на продление жизни больного [1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12].

R. Neves, H. Zinck [13] в 1987 г. при раке почки предложили разделить опухолевую инвазию НПВ и правого предсердия на четыре категории (рис. 3).

Наиболее трудоемкими в хирургическом плане считают типы III и IV.

Считаем целесообразным остановиться на некоторых принципиальных моментах хирургии подобной патологии.

Хирургический доступ должен быть адекватным, создавая удобство экспозиции НПВ на всем требуемом для тромбэктомии протяжении [6, 12], вплоть до стернолапаротомии [3, 12]. По нашему мнению, радикальная нефрэктомия, не говоря уже об аортокавальной лимфодиссекции, должна и может быть выполнена лишь с применением лапаротомии/торакофренолапаротомии. Нефрэктомия через люмботомию (все еще используемая в ряде клиник) в хирургическом лечении рака почки, по нашему мнению, должна быть исключена, так как последняя не только неудобна, но и нерадикальна с точки зрения возможности выполнения расширенных операций.

Этапы операции. Нефрэктомия может быть выполнена как до, так и после тромбэктомии из НПВ [6, 9, 12].

В случае с I—II типом опухолевого тромба последний может и должен быть удален без использования искусственного кровообращения. У данных пациентов целесообразность технологий кровосбережения крайне актуальна (обязательно использование Сell-Saver). Дополнительное снижение кровопотери во время основного этапа операции может быть достигнуто за счет предварительного лигирования почечной артерии [10], хотя, возможно, это противоречит принципам абластики (имеем в виду предварительное лигирование почечной вены с целью уменьшения миграции неопластических клеток в системный кровоток).

Организационные вопросы. Опухоли с тромбозом III и IV типов должны оперироваться в условиях специализированных многопрофильных клиник бригадой хирургов в составе сердечно-сосудистого хирурга и уролога (онколога). Рак с опухолевым тромозом I (в ряде случаев II типа) можно с успехом оперировать в муниципальных клиниках.

Таким образом, на примере приведенной операции мы определили ряд нерешенных вопросов хирургии подобной патологии и приглашаем читателей к дискуссии на эту тему на страницах журнала.