Летальность и отдаленная выживаемость после коронарного шунтирования у больных с хронической постинфарктной аневризмой

Авторы:
  • Л. А. Эфрос
    ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, Челябинск
  • И. В. Самородская
    ИК и СХ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(1): 17-21
Просмотрено: 947 Скачано: 264

До применения современных стратегий лечения острого коронарного синдрома хронические аневризмы левого желудочка (ЛЖ) развивались у 30—35% больных после инфаркта миокарда [19, 17]. По данным ряда исследований [4, 6], развитие постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПИАЛЖ), особенно передней стенки, сопровождается высоким риском развития тяжелой сердечной недостаточности, желудочковых аритмий и тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения. Поэтому наряду с коронарным шунтированием в мире большое внимание уделяется методам реконструкции ЛЖ (линейная пластика ЛЖ, предложенная D. Cooley в 1958  г., реконструктивная пластика ЛЖ с использованием синтетических заплат или тканей аневризмы, эндоветрикулопластика по Dor) [1, 10]. Используются также разные методы устранения нарушений ритма: криодеструкция, иссечение аритмогенной зоны на границе рубцовой и сохранной зоны ЛЖ у больных с сопутствующими нарушениями ритма сердца; у больных с угрозой фибрилляции желудочков по показаниям применяют имплантацию кардиовертера-дефибриллятора [7—9].

Несмотря на накопленный опыт и значительное число публикаций, посвященных оценке летальности и отдаленной выживаемости, исследования продолжаются.

Цель настоящего исследования — сравнить клинико-функциональные особенности, летальность и отдаленную выживаемость больных ИБС после коронарного шунтирования при аневризме ЛЖ и в ее отсутствие.

Материал и методы

Исследование выполнено на основе регистра больных, оперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре Челябинской областной клинической больницы за период с 2000 по 2009 г. Всего обследованы 2398 больных —2169 (90,4%) мужчин и 229 (9,6%) женщин. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия ПИАЛЖ: 1-я группа — 389 больных с ПИАЛЖ, 2-я группа — 2009 пациентов без ПИАЛЖ.

Всем больным выполнены полное клиническое и инструментальное обследование, оценка состояния сердечно-сосудистой системы с определением тяжести коронарной недостаточности (функциональные классы — ФК стенокардии) на основе рекомендаций АСС/АННА и классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Степень хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также ее стадии и ФК определяли на основании Российских национальных рекомендаций ВНОК и ОССН [9]. Эхокардиографическое и допплеровское исследование выполняли на аппаратах Sonos 100 и Ultramark производства США в М- и В-режимах. Исследование отдаленной выживаемости было основано на материалах отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows, версии 7.0 («Stat Soft», США). Сравнение данных проводили с помощью критерия χ2 для качественных показателей и критерия Манна—Уитни для количественных показателей. Общую выживаемость оценивали по методу Каплана—Мeйера. Различия между кривыми выживаемости оценивали при помощи лог-рангового теста. Прогностические модели строили с помощью метода Кокса с использованием пошагового выбора. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

В таблице

представлены предоперационные клинико-функциональные и клинико-ангиографические показатели в исследуемых группах. Анализ клинико-функциональных особенностей больных ИБС, госпитализированных для выполнения коронарного шунтирования (КШ) показал, что наиболее часто в 1-й и 2-й группах наблюдается стенокардия III—IV ФК (по CCS), при этом статистически значимых межгрупповых различий по этому параметру не было. Среди пациентов с аневризмой (2-я группа) преобладают больные с ХСН IIб стадии —22,1%, ХСН IV ФК (по классификации NYHA) выявлена у 28,5%; в 1-й группе доля пациентов с ХСН IIб стадии составила 13,8% и у 17,3% отмечена ХСН IV ФК (по классификации NYHA).

Летальность после операции составила 2% в группе больных без аневризмы ЛЖ и 3,6% в группе больных с аневризмой (отношение шансов — ОШ 1,8 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,0 до 3,3; р=0,03). Летальность в группе больных с аневризмой ЛЖ, которым выполнено только КШ (n=112) достигала 2,7%, среди больных, которым выполнено КШ в сочетании с реконструктивной операцией на ЛЖ (n=258) — 3,9% и среди больных, которым выполнены только реконструктивные операции на ЛЖ (n=19) — 5,3% (р=0,9).

При выполнении многофакторного анализа методом бинарной логистической регрессии выявлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на летальность, были ФК СН (ОШ 3,7 при 95% ДИ от 2,2 до 6; р=0,001) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 50% (ОШ 4,1 при 95% ДИ от 2,3 до 7,1; р=0,001).

Пятилетняя выживаемость больных без аневризмы ЛЖ составила 88,7±1,0%, десятилетняя — 77,6±2,3% с наличием аневризмы ЛЖ 76,9±3,1 и 58,8±6,1% соответственно (р<0,001) (рис. 1).

Рисунок 1. Выживаемость больных после коронарного шунтирования в зависимости от наличия постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПИАЛЖ).

Выживаемость в подгруппе больных с ПИАЛЖ вне зависимости от выполнения реконструктивной операции на ЛЖ статистически значимо не различалась (рис. 2).

Рисунок 2. Выживаемость в подгруппе больных с аневризмой левого желудочка в зависимости от выполнения реконструктивной операции на левом желудочке.

Многофакторный анализ методом регрессии Кокса выявил, что на долговременную выживаемость статистически значимо влияли такие факторы, как возраст (р=0,002); ФК по классификации NYHA (р=0,006); ФВ ЛЖ менее 50% (p<0,001); размер левого предсердия (р=0,005). С учетом этих факторов наличие аневризмы ЛЖ не оказывало статистически значимого влияния на долговременную выживаемость.

Обсуждение

В настоящее время существуют разные подходы к лечению больных с хронической аневризмой ЛЖ. Помимо ревакуляризации и разных вариантов вентрикулопластики (линейная пластика, эндовентрикулопластика Cooley—Dor), существуют методы имплантации стволовых клеток, армирования ЛЖ, использование вспомогательных устройств и т.д. [2]. Пятилетняя выживаемость больных с ПИАЛЖ по данным разных исследований составляет от 25 до 69% (Л.М. Фитилева 1986., Л.A. Бокерия, 1989, H. Gaudron, 1993, C. Athanasuleos, 2003), а при значительном снижении сократительной способности миокарда — 10—12% (Л.А. Бокерия). На летальность и отдаленную выживаемость влияют не только используемые методы лечения, но и клинические, демографические и социальные характеристики больных. Для оценки эффективности разных методов лечения необходимо сравнивать исходно идентичные по клиническим показателям группы больных. Наше региональное ретроспективное исследование, основанное на данных регистра, выполнено с целью оценки определенного числа факторов на летальность и отдаленную выживаемость. Таких исследований выполнено достаточно много и в нашей стране, и за рубежом. Так, по данным И.Р. Гришина, Р.С. Акчурина, А.А. Ширяева, Д.М. Галяутдинова, Т.М. Рахмат-заде, А.Н. Семченко, летальность при операциях по поводу ПИАЛЖ колеблется от 2,6 до 12%; отдаленная выживаемость через 5 лет составляет 44—56%, через 10 лет — 22—33% [4]. Данные нашего исследования свидетельствуют о более высокой выживаемости. В то же время по данным исследования Института клинической кардиологии А.Л. Мясникова МЗСР РФ, отдаленная выживаемость больных с ПИАЛЖ после операции аневризмэктомии с эндовентрикулопластикой и КШ выживаемость больных с ФВ ЛЖ >35% через 5 лет после операции составила 85,5%, через 9 лет — 77%, а у больных с фракцией выброса ЛЖ <35% выживаемость, равная 50%, наблюдалась к 4-му году [2].

В отличие от исследования, выполненного в Институте клинической кардиологии А.Л. Мясникова МЗСР РФ, больных с ФВ ЛЖ менее 35% в нашем исследовании было всего 25. Несмотря на это, 5-летняя выживаемость в нашем исследовании среди больных с ФВ ЛЖ >35% была ниже и составила 75% у больных с аневризмой ЛЖ. При сопоставлении результатов следует учитывать, что в субъектах РФ сердечно-сосудистая хирургия стала развиваться несколько позже, чем в Москве и Санкт-Петербурге, и больных с тяжелыми нарушениями ФВ длительное время не оперировали в субъектах РФ. Именно по этой причине в нашем исследовании, в отличие от исследования РНПКК, доля больных с ФВ ЛЖ менее 35% крайне мала. Различия по выживаемости могут быть обусловлены и клиническими характеристиками пациентов, и качеством оказания медицинской помощи после выписки из стационара. Кроме того, более низкая выживаемость может быть обусловлена и более низким (по данным Госкомстата) уровнем жизни населения в субъектах РФ по сравнению с Москвой. Именно на взаимосвязь социально-экономического неблагополучия с летальностью в кардиохирургии указывают результаты исследования N. Agabiti и соавт., выполненного в Италии на основании анализа данных 19 000 пациентов [12].

В то же время необходимо отметить, что, несмотря на значительные клинические различия больных в нашем исследовании и исследовании STICH (1000 больных с ФВ ЛЖ <35%), результаты оказались сопоставимыми: различий по отдаленной выживаемости больных, подвергшихся изолированной реваскуляризации либо реваскуляризациии в сочетании с вентрикулопластикой ЛЖ, не отмечено [22].

Годичная выживаемость в группе больных после резекции аневризмы сопоставима с представленными данными Центра сердечно-сосудистой региональной медицины (Пекин, Китай) — 96%, но пятилетняя выживаемость в нашем исследовании была несколько ниже (78%), чем в указанном Центре Пекина — 86%. Наши результаты близки к результатам исследования, полученным в Университетском госпитале Загреба и Португальском Университетском госпитале. В Загребе летальность составила 3,5%; годичная, 5- и 10-летняя выживаемость достигала 91, 77 и 68% соответственно (85 пациентов перенесли резекцию аневризмы с мая 1998 по февраль 2009 г.) [24].

В Португалии (Coimbra University Hospital) с 1988 по 2001 г. резекцию аневризмы и КШ выполнили 110 пациентам (2% от 5429 больных, перенесших КШ). В 40% случаях у пациентов была стенокардия III—IV ФК (CCS), у 88,2% — ХСН I—II ФК по классификации NYHA, ФВ ≥40% имелась у 65,5%. Актуарная выживаемость через 5, 10 и 15 лет составила 91,3, 81,4 и 74% соответственно [13].

В нашем исследовании с помощью многофакторного анализа установлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на летальность, были ФК ХСН, ФВ ЛЖ <50%. Ряд других исследователей указывают и на другие важные факторы. В исследовании H. Fan и соавт. [15] независимыми факторами риска смерти в отдаленном периоде были сниженная ФВ ЛЖ, инсульт, нарушение внутрижелудочковой проводимости. По данным другого исследования [21], независимыми факторами риска смерти в отдаленном периоде были желудочковая аритмия, ФВ ЛЖ. Выявляемые различия могут быть обусловлены выбором до начала исследования оцениваемых факторов, разными клиническими (дооперационными) характеристиками пациентов, разными размерами выборки, другими факторами (например, вмешивающимися на этапе проведения операции или в период реабилитации). Проверить все возможные факторы в одном исследовании невозможно, так как общее правило гласит, что наблюдений должно быть, по крайней мере, в 10 раз больше, чем независимых переменных. И даже в таком крупном исследовании, как разработка прогностической модели EuroSCORE, G. Ambler и соавт. вынуждены были исключить из модели такие значимые факторы, как наличие или отсутствие инфекционного эндокардита, легочной гипертензии, различных видов нарушений ритма сердца.

Таким образом, отдаленные результаты больных ИБС после КШ с ПИАЛЖ в рамках проведенного исследования свидетельствуют о необходимости неотложного решения важнейшей проблемы российского здравоохранения — недостаточно развитой системы реабилитации пациентов данной категории. В заключение необходимо отметить, что персонифицированные регистры играют существенную роль в организации медицинской помощи, поскольку получаемая информация используется для анализа результатов лечения по подгруппам, оценки риска летальных исходов, осложнений, выживаемости, оценки затрат на лечение, сопоставлению региональных данных с данными других клиник как в России так и за ее пределами.

Выводы

1. Летальность составляет 2% в группе больных без аневризмы и 3,6% в группе больных с аневризмой ЛЖ.

2. Пятилетняя выживаемость больных с аневризмой ЛЖ составляет 76,9%, десятилетняя — 58,8%. Выживаемость в подгруппе больных с ПИАЛЖ вне зависимости от выполнения реконструктивной операции на ЛЖ статистически значимо не различалась.

3. Факторами, статистически значимо влияющими на выживаемость в отдаленном периоде, являются возраст (р=0,002), ФК по классификации NYHA (р=0,006), ФВ ЛЖ менее 50% (p<0,001), размер левого предсердия (р=0,005).

4. Существующие кардиохирургические технологии минимизируют летальность, однако до настоящего времени не создана целостная и комплексная система важнейшего этапа — реабилитационных мероприятий и соответственно не решены вопросы информационной поддержки такого рода системы.

Список литературы:

  1. Авалиани В., Чернов И., Шонбин А. Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе. М: Универсум Паблишинг 2005.
  2. Акчурин Р.С. Отдаленные результаты операции аневризмэктомии с эндовентрикулопластикой с коронарным шунтированием у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Грудная и сердечно-сосуд хир 2011; 3: 27-34.
  3. Бокерия Л.A. Тахиаритмии. Л 1989, С. 163-167., Михеев А.А., Клюжев В.М., Кранин Д.Л. и др. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца. М: Медпрактика 2001.
  4. Гришин И.Р., Акчурин Р.С., Ширяев А.А. и др. Современные представления о постинфарктных аневризмах левого желудочка, их клинике, методах диагностики и способах хирургической коррекции. Грудная и сердечно-сосуд хир 2007; 6: 37-41.
  5. Долженко М.Н., Руденко А.В. и др. Аневризма левого желудочка: вопросы реабилитации в Украине. Здоровье Украины 2007.
  6. Кардиология. Под ред. Б. Гриффина и Э.Тополя. Пер. с англ. М: Практика 2008; 1248.
  7. Клиническая кардиология: диагностика и лечение. Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. В 3 т. Т 2. М: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2011; 288.
  8. Михеев А.А., Клюжев В.М., Кранин Д.Л. и др. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца. М: Медпрактика 2001.
  9. Национальные клинические рекомендации. Под ред. Р.Г. Оганова. 3-е изд. М: Силицея-Полиграф 2010; 592.
  10. Чернявский А.М., Хапаев С.А., Марченко А.В. и др. Отдаленные результаты реконструктивных операций при постинфарктных аневризмах левого желудочка. Грудная и сердечно-сосуд хир 2006; 4: 4-8.
  11. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 5: 213-310.
  12. Agabiti N., Cesaroni G., Picciotto S. et al. The association of socioeconomic disadvantage with postoperative complications after major elective cardiovascular surgery. J Epidemiol Comm Health 2008; 62: 882-889.
  13. Antunes P.E., Silva R., Ferrão de Oliveira J., Antunes M.J. Left ventricular aneurysms: early and long-term results of two types of repair. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 2: 210-215.
  14. Faxon D.P., Ryan T.J., David K.B. Prognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the Coronary Artery Surgery Study (CASS). Am J Cardiol 1982; 50: 157.
  15. Fan H.G., Zheng Z., Feng W. et al. Repair of left ventricular aneurysm: ten-year experience in Chinese patients. Chin Med J (Engl) 2009; 122: 17: 1963-1968.
  16. Jones R., Velazquez E., Michler R. et al. Coronary Bypass Surgery with or without Surgical Ventricular Reconstruction. N Engl J Med 2009; 360: 1705-1717.
  17. Kirklin J.W., Barratt-Boyes B. Cardiac Surgery. In: Left ventricular aneurysm/ Eds. J.W. Kirklin, B. Barratt-Boyes. New York: Churchill Livingstone 1993; 383.
  18. Klein M.D., Herman M.V., Gorlin R.A. Hemodynamic study of left ventricular aneurism. Circulation 1967; 35: 614-630.
  19. Mills N.L., Everson C.T., Hockmuth D.R. Technical advances in the treatment of left ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1993; 55: 792.
  20. Nakajima M., Tsuchiya K., Inoue H. et al. Dor operation for a young male with left ventricular aneurysm due to spontaneous left anterior descending coronary artery dissection. J Card Surg 2004; 19: 1: 54-56.
  21. Nardi P., Pellegrino A., Scafuri A. et al. Long-term outcomes after surgical ventricular restoration and coronary artery bypass grafting in patients with postinfarction left ventricular anterior aneurysm. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010; 11 (2): 96-102.
  22. Jones R.H., Velazquez E.J., RE. Michler et al. for the STICH Hypothesis 2 Investigators. Coronary Bypass Surgery with or without Surgical Ventricular Reconstruction. N Engl J Med 2009; 360: 1705-1717.
  23. Sivalingam S.K., Parthasarathy H.K., Choong C.K., Freeman L.J. Severe triple vessel coronary artery disease and aneurysms in a young white man: disease progression of childhood Kawasaki disease. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2009; 10 (2): 170-173.
  24. Unic D., Baric D., Sutlic Z. et al. Long-term results after reconstructive surgery for aneurysms of the left ventricle. Heart Surg Forum 2009; 12 (6): 354-356.