Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — распространенное заболевание, характеризующееся высокой летальностью. По данным S. Jamieson [10], в США регистрируется 630 000 новых случаев острой ТЭЛА в год, при этом 8—12% больных умирают. Из числа выживших у 0,1—0,5% формируется хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), что составляет 579—2770 новых случаев в год. В России подобной статистики не ведется, но учитывая, что численность населения России в 2 раза меньше, чем США, можно предположить масштаб заболеваемости.

Большинству пациентов с ХПЭЛГ улучшить здоровье и продлить жизнь возможно с помощью операции тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из ветвей легочной артерии (ЛА) [1, 4, 5, 7, 12]. После выполнения хирургической дезоблитерации легочных ветвей происходят снижение давления в ЛА, нормализация внутрисердечной гемодинамики, что ведет к уменьшению или исчезновению клинических проявлений правожелудочковой сердечной недостаточности [2, 3, 7]. Однако количество выполненных операций в мире невелико, они выполняются лишь в некоторых кардиохирургических центрах, и общее число операций в мире составляет около 4000. В России выполнено не более 140 подобных вмешательств, и это связано с отсутствием в преемственности лечения ТЭЛА, низкой информированностью врачей о возможностях хирургического лечения данной патологии. Может пройти много времени, прежде чем пациент попадет в специализированный центр, а временной фактор здесь играет главную роль. Чем дольше легочные сосуды подвергаются воздействию патологически повышенного давления, тем больше вероятность развития вторичной артериопатии в незатронутых тромбозом участках легочного русла. В далеко запущенных случаях даже выполнение дезоблитерации сосудов легочного круга не приводит к восстановлению легочного кровотока. Клинические исследования показали, что операция ТЭЭ из ветвей ЛА улучшает гемодинамические показатели, продлевает жизнь пациента и является перспективным методом лечения больных с ХПЭЛГ. Тем не менее остаются неизученными многие аспекты, влияющие на результат операции. Не оценено влияние исходной степени легочной гипертензии (ЛГ) на гемодинамический эффект операции ТЭЭ из ветвей ЛА. Не до конца раскрыты возможности неинвазивных методов исследования, таких как эхокардиография в оценке эффективности хирургического лечения. Это определило цель данного исследования, в котором проведен сравнительный анализ гемодинамических показателей и результатов хирургического лечения у пациентов с ХПЭЛГ, имеющих различную степень ЛГ.

Обследованы 76 пациентов с ХПЭЛГ, которым выполнена операция ТЭЭ из ветвей ЛА. Операцию ТЭЭ из ветвей ЛА выполняли по методике Daily—Jamieson [6, 10].

В зависимости от уровня систолического давления в ЛА пациенты были разделены на 3 клинико-функциональные группы. В 1-ю группу были включены 15 больных с систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) до 50 мм рт.ст., во 2-ю группу — 20 с СДЛА от 50 до 80 мм рт.ст., в 3-ю группу — 41 с СДЛА больше 80 мм рт.ст.

В отдаленном периоде после операции ТЭЭ из ветвей ЛА обследованы 42 (55,3%) пациента. Из обследованных больных 10 были из 1-й группы, 10 — из 2-й группы и 22 — из 3-й группы. В 1-й и 2-й группах соотношение мужчин и женщин было примерно равное. В 1-й группе были 8 (53,3%) женщин и 7 (46,7%) мужчин, средний возраст составил 52,2±8,7 года. Во 2-й группе были 9 (45%) женщин и 11 (55%) мужчин, средний возраст составил 50,6±12,5 года. В 3-й группе преобладали мужчины — 26 (63,4%), 15 (36,6%) женщин, средний возраст составил 44,4±12,8 года.

В 1-й группе средняя длительность заболевания составила 15,1±5,7 мес, во 2-й группе — 21,3±8,3 мес, в 3-й группе — 51,6±12,9 мес. Средняя длительность заболевания для всех пациентов достигала 40,2±15,4 мес.

Всем пациентам до операции, а также в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения проводили трансторакальную эхокардиографию по стандартной методике [2]. Исследование выполняли на ультразвуковом аппарате VIVID-7 Dimension (GE MS, США), включающее одно- и двухмерное сканирование, с применением допплерографии в импульсном и постоянном волновом режимах, а также цветовое допплеровское картирование кровотока. Оценивали систолическую функцию левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков по методу дисков из четырехкамерной позиции, учитывая конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем (КСО) ЛЖ и ПЖ, фракцию выброса (ФВ); кроме того оценивали конечный диастолический размер (КДР) и ударный объем (УО). Рассчитывали систолическое давление в ЛА. Расчет базировался на использовании модифицированного уравнения Бернулли с использованием пиковой скорости струи трикуспидальной регургитации [7, 8, 11, 13, 14].

Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ Excel 2007 и Statistica 6.0. Нормальность распределения данных тестировалась по критерию Шапиро—Уилка. Оценку значимости различий проводили непараметрическими методами: между независимыми группами с использованием U-критерия Манна—Уитни, между зависимыми группами — с использованием критерия Вилкоксона. Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (r). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

В табл. 1

Средняя длительность пребывания больного в стационаре после операции составила 20±1,2 дня. В табл. 2

Полученные данные свидетельствуют о том, что по сравнению с пациентами с исходно умеренной и значительной ЛГ у пациентов с исходно выраженной ЛГ в госпитальном периоде достигается наибольшее гемодинамическое улучшение. Однако, несмотря на положительную динамику, давление в ЛА и размеры ПЖ на госпитальном этапе у данной группы пациентов все еще больше, чем у пациентов с исходно умеренной и значительной ЛГ. По-видимому, для восстановления внутрисердечной гемодинамики у пациентов данной категории необходим более длительный реабилитационный период.

Отдаленный период наблюдения у анализируемых больных составил 24±7,2 мес. В табл. 3

При анализе результатов во 2-й группе выявлено, что СДЛА составило 32,6±3,5 мм рт.ст., что практически совпадает с СДЛА, измеренным в госпитальном периоде (32,2±3,1 мм рт.ст.). КДР ПЖ также статистически значимо не изменился. Незначительно отличаются КДО ПЖ (38,8±3,9 мл против 42,9±6,7 мл). Изменения в отдаленном периоде не затронули ФВ ПЖ, КДО ЛЖ, значительным изменениям не подверглось и отношение КДО ПЖ к КДО ЛЖ.

У пациентов 3-й группы в отдаленном периоде отмечено статистически значимое снижение СДЛА с 42,6±10,4 до 33,6±10,1 мм рт.ст. (p<0,05). В этой группе выявлено 6 (27%) пациентов с резидуальной ЛГ. Не изменились показатели КДР ПЖ. Статистически значимо уменьшилось КДО ПЖ (с 53,4±16 до 39,1±6,8 мл; p<0,05). Статистически незначимо повысилась ФВ ПЖ (с 48,1±9,1% на госпитальном этапе до 51,8±6,4% в отдаленном периоде). Не выявлено статистически значимой динамики КДО ЛЖ.

При анализе отдаленных результатов по СДЛА, КДР ПЖ, ФВ ПЖ, КДО ЛЖ, отношения КДО ПЖ к КДО ЛЖ статистически значимых межгрупповых различий не обнаружено. Исключение составил КДО ПЖ, который в отдаленном периоде после операции у пациентов 1-й группы был меньше, чем у пациентов 2-й и 3-й групп (p<0,05).

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде прослеживается положительное изменение параметров внутрисердечной гемодинамики. Особенно это заметно в группе больных с исходно выраженной ЛГ (3-я группа), где за время наблюдения в 2,8 раза снизилась ЛГ и в 2,8 раза уменьшился объем ПЖ, при этом ФВ ПЖ возросла.

Анализируя параметры эхокардиографии на различных этапах после операции легочной ТЭЭ, мы столкнулись с тем, что положительные сдвиги гемодинамики, наблюдаемые в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, продолжаются и в течение нескольких месяцев после операции. Чем значительнее было патологическое изменение до операции, тем больше требовалось времени после операции для нормализации параметров внутрисердечной гемодинамики.

Проведя анализ эхокардиографических показателей, мы выявили, что уже на госпитальном этапе после операции ТЭЭ из ветвей ЛА регистрировалось снижение СДЛА у всех пациентов, независимо от исходной степени ЛГ. Помимо снижения давления в ЛА, отмечалось улучшение внутрисердечной гемодинамики, которое проявлялось уменьшением размеров правых отделов сердца, повышением сократительной способности ПЖ и улучшением наполнения ЛЖ. Указанные изменения у пациентов с исходно более высокой ЛГ были более выражены, чем у пациентов с умеренной ЛГ. При сравнении госпитальных эхокардиографических показателей выявлены межгрупповые различия, отражающие давление в ЛА и размеры ПЖ. Статистически значимо большие значения по таким параметрам, как СДЛА, КДР ПЖ, КДО ПЖ, отношение КДО ПЖ к КДО ЛЖ отмечались в группе с исходно выраженной ЛГ. Наши результаты отличаются от результатов, полученых японскими учеными, которые выявили, что давление в ЛА в послеоперационном периоде у пациентов с выраженной ЛГ статистически значимо не отличается от такового у пациентов с более умеренными изменениями [8]. Возможно, отличие результатов связано с тем, что японские коллеги разделяли пациентов по уровню ЛГ на две группы. Мы разделили больных на три группы в соответствии с отечественной классификацией ЛГ [2]. В связи с этим мы получили различия между 1-й и 3-й группами.

Результаты, полученные нами, согласуются с данными отделения кардиохирургии Университета Калифорнии в Сан-Диего. Ученые этого университета для оценки результатов ТЭЭ из ветвей ЛА разделяли пациентов на две группы. В 1-й группе были пациенты с СДЛА выше 100 мм рт.ст., а во 2-й группе — ниже 100 мм рт.ст. В ходе этого исследования лучший гемодинамический эффект от операции был получен у пациентов 1-й группы, в которой наблюдалось более выраженное снижение СДЛА после операции [15].

Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с исходно выраженной ЛГ в госпитальном периоде достигается большее гемодинамическое улучшение, чем у пациентов с исходно умеренной и значительной ЛГ. Однако, несмотря на положительную динамику, давление в ЛА и размеры ПЖ на госпитальном этапе у данной группы все еще больше, чем у пациентов с исходно меньшей ЛГ. Вероятно, это связано с тем, что у пациентов с выраженной ЛГ с течением времени развивается вторичная ангиопатия, напоминающая по типу и своей морфологии первичную ЛГ. В таком случае устранение тромботического препятствия в магистральных артериях может значительно снизить давление в ЛА в ближайшие сроки после операции, но дальнейшее восстановление внутрисердечной гемодинамики у пациентов данной категории происходит в течение более длительного времени и таким пациентам необходим более длительный реабилитационный период [7].

У пациентов с исходно выраженной ЛГ положительная динамика, достигнутая на госпитальном этапе, продолжается и в отдаленном периоде. Происходит снижение давления в ЛА и уменьшение размеров правых отделов сердца. У пациентов 1-й и 2-й групп показатели эхокардиографии демонстрируют устойчивость послеоперационного эффекта и не отличаются от госпитальных значений. Показатели у пациентов трех групп в отдаленном периоде также не различаются. Исключение составляет КДО ПЖ, которое у пациентов 1-й группы в отдаленном периоде статистически значимо меньше, чем у пациентов 2-й и 3-й группы. Межгруппового различия СДЛА в отдаленный период не выявлено. Следует, однако, отметить, что резидуальная ЛГ встречалась только в 3-й группе. Наличие резидуальной ЛГ у больных этой категории связано с развитием вторичной артериопатии в незатронутых тромбозом легочных сосудах. К сожалению, полный регресс возникших в результате болезни изменений в легочном русле не всегда возможен. Пациентам с резидуальной ЛГ необходимо назначение рациональной медикаментозной терапии под наблюдением кардиолога, контролем показателей эхокардиографии и толерантности к физической нагрузке на амбулаторном этапе.

Учитывая значимость временно`го фактора в прогрессировании заболевания, мы считаем необходимым для выявления группы риска развития ЛГ всем больным, перенесшим острую ТЭЛА, в период пребывания в стационаре регулярно проводить эхокардиографию с исследованием правых отделов сердца и выполнять оценку клинико-функционального состояния. При выявлении ЛГ и снижении толерантности к физической нагрузке необходимо провести детальное обследование с выполнением компьютерной томографии и ангиопульмонографии. В случае определения показаний к ТЭЭ из ветвей ЛА необходимо выполнение операции через 3—4 мес после начала заболевания для предотвращения развития вторичной ангиопатии и прогрессирования ЛГ.

В проведенном исследовании нами дана оценка изменениям внутрисердечной и легочной гемодинамики непосредственно после операции ТЭЭ из ветвей ЛА и в отдаленном периоде у пациентов с различной степенью ЛГ. Доказано, что после операции значительно снижается давление в ЛА, уменьшаются объемные показатели правых отделов сердца и эти изменения сохраняются в отдаленные сроки после операции, что свидетельствует об эффективности операции ТЭЭ из ветвей ЛА.

1. Операция легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией приводит в госпитальном периоде к снижению давления в легочной артерии, уменьшению объема правого желудочка: при выраженной и значительной степени легочной гипертензии в 2 раза от исходной, при умеренной — в 1,3 раза.

2. У пациентов с исходно выраженной легочной гипертензией снижение давления в легочной артерии и уменьшение размеров правых отделов сердца, достигнутое на госпитальном этапе после операции, продолжается и в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Гемодинамический эффект после операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией носит стойкий характер и сохраняется в отдаленные сроки после операции, независимо от уровня исходной легочной гипертензии.