Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сафроненко А.В.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Макляков Ю.С.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Демидов И.А.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Лавник Д.В.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Лукьянчиков М.К.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Состояние и функциональные резервы эндотелия у больных с рефрактерной артериальной гипертензией

Авторы:

Сафроненко А.В., Макляков Ю.С., Демидов И.А., Лавник Д.В., Лукьянчиков М.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6): 44‑47

Просмотров: 240

Загрузок: 1

Как цитировать:

Сафроненко А.В., Макляков Ю.С., Демидов И.А., Лавник Д.В., Лукьянчиков М.К. Состояние и функциональные резервы эндотелия у больных с рефрактерной артериальной гипертензией. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6):44‑47.
Safronenko AV, Makliakov IuS, Demidov IA, Lavnik DV, Luk'ianchikov MK. Condition and functional reserves of endothelium in patients with refractory arterial hypertension. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(6):44‑47. (In Russ.).

?>

Ведущим патогенетическим звеном, способствующим прогрессированию артериальной гипертензии (АГ) и развитию рефрактерности заболевания к лечению, служит дисфункция эндотелия [1, 17]. Однако во многих исследованиях предметом научного интереса является констатация самого факта дисфункции эндотелия у больных [2, 12] и не оцениваются резервные возможности восстановления деятельности эндотелиальных клеток. Между тем эндотелий сосудов первым подвергается контакту с биологически активными веществами и раньше других повреждается [14, 16, 18]. Повреждение эндотелиоцитов может происходить с нарушением как структуры, так и функции [4]. Исследование функции эндотелиоцитов позволит ответить на вопрос о необратимости патологических изменений, предупреждать и лечить процессы, приводящие или реализующие сердечно-сосудистые осложнения при рефрактерной АГ.

В эндотелии магистральных сосудов преобладает метаболическая и синтетическая функции, а в эндотелии микроциркуляторного русла — обменная функция [4]. Нарушение опосредованного эндотелием механизма регуляции сосудистого тонуса может быть связано с нарушением метаболизма в эндотелиоцитах [20]. Считается, что нарушение метаболической функции эндотелия при рефрактерной АГ обусловлено, в первую очередь, повышенной продукцией свободных радикалов и инактивацией вазодилататоров эндотелиального происхождения [3] либо генными нарушениями, кодирующими синтез NO-cинтетазы, в результате чего снижается продукция этого вазодилататорного медиатора [6, 11].

Принцип методики клинической оценки сосудодвигательной функции эндотелия можно представить как измерение действия эндотелийзависимого стимула (фармакологического или механического) на диаметр сосуда и/или кровоток по нему [9]. Из фармакологических стимулов обычно используют ацетилхолин либо метахолин, а из механических — временную окклюзию сосуда с измерением реакции крупного сосуда на реактивную гиперемию (РГ). Действие стимулов изучают во время прямой ультразвуковой визуализации, кровоток измеряют допплерографически. В настоящее время отсутствуют работы, направленные на дифференцированный поиск фармакотерапевтических способов коррекции метаболической устойчивости эндотелиоцитов у пациентов с рефрактерной АГ к действию продуктов окислительного стресса. Между тем клиницисты должны иметь четкое представление, в каких случаях у больных с рефрактерной АГ лекарственные вещества могут предотвратить прогрессирующее повреждение эндотелиоцитов эндотоксинами, а в каких основные резервные возможности восстановления функции эндотелия утеряны [10, 13].

Цель работы — выявление особенностей метаболической устойчивости эндотелиоцитов у больных рефрактерной АГ и оценка значимости этого феномена в обеспечении эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД).

Материал и методы

В основу работы положены результаты обследования и лечения 42 больных (30 (71,4%) мужчин и 12 (28,6%) женщин) в возрасте от 43 до 72 лет (средний возраст 59,4±1,1 года) с рефрактерной АГ. У всех больных имелась III степень тяжести АГ. Длительность АГ в среднем составляла 9,9±0,6 года.

Метаболическую устойчивость эндотелия у пациентов оценивали при исследовании фармакологически потенцируемой ЭЗВД. На первом этапе больным подкожно вводили 0,5 мл 0,01% раствора метахолина и с помощью допплерографического ультразвукового метода определяли изменение диаметра плечевой артерии (ПА) и скорости кровотока в ней. По изменению диаметра артерии и проценту прироста его величины после пробы по сравнению с исходным значением оценивали опосредованные эндотелием дилатационные способности артерии. Диаметр и кровоток артерии изучали в режиме двухмерного ультразвукового сканирования. Для этого использовали систему Acuson 128 XP/10 (США). На следующий день больному вводили в прежнем объеме метахолин и внутривенно 5 мл 10% раствора аскорбиновой кислоты. Вновь определяли изменение диаметра и скорости кровотока в артерии. Если при введении аскорбиновой кислоты происходило дополнительное расширение артерии и повышение амплитуды ЭЗВД, то констатировали, что у эндотелиоцитов сохранена метаболическая устойчивость к окислительному стрессу [15]. Аскорбиновая кислота является мощным водорастворимым антиоксидантом, способным удалять/нейтрализовать ряд реактивных радикалов кислорода [15]. Если эндотелиальные клетки в условиях снижения концентрации активных форм кислорода и азота улучшают свои сосудодвигательные свойства, то можно предполагать сохранение резервных возможностей эндотелия, высокую метаболическую устойчивость к действию оксидантного стресса.

В случае, если дополнительного расширения артерии на введение аскорбиновой кислоты не происходило, то это свидетельствовало о выраженных повреждениях эндотелиальных клетoк и отсутствии резервных возможностей эндотелиоцитов противостоять активным формам кислорода.

Состояние ЭЗВД оценивали по степени изменения диаметра ПА при пробе с РГ.

Продукцию оксида азота определяли по суммарному содержанию нитритов/нитратов в плазме крови с помощью реактива Грисса. Содержание нитритов/нитратов в плазме крови определяли до окклюзионной пробы и после нее.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Применяемая у больных рефрактерной АГ сосудистая проба с метахолином позволила изучить соответствующее изменение артериального кровотока, связанное со стимуляцией мускариновых холинорецепторов эндотелия. Исходный диаметр ПА до пробы составлял 3,61±0,09 мм и после пробы изменился незначительно — на 2,66±0,69%, составив 3,71±0,25 мм. Линейная скорость кровотока по ПА при сосудистой пробе изменялась с 33,99±4,36 до 50,64±1,61 см/с. При этом амплитуда РГ составила 37,91±0,19% (табл. 1).

Незначительное изменение диаметра ПА при стимуляции холинорецепторов эндотелия свидетельствовало либо о структурном, либо о функциональном повреждении эндотелиоцитов. Для уточнения природы повреждения сосудистого эндотелия у больных рефрактерной АГ было изучено дальнейшее изменение диаметра артерии и кровотока по ней при внутрисосудистом введении аскорбиновой кислоты. После дополнительного введения аскорбиновой кислоты диаметр ПА увеличился на 2,96±0,28%, а линейная скорость кровотока — на 17,05±1,31% (см. табл. 1). В результате окончательный диаметр ПА составил 3,82±0,28 мм, а линейная скорость кровотока — 57,07±1,83 см/с.

При индивидуальном анализе изменения диаметра ПА у больных рефрактерной АГ после введения аскорбиновой кислоты установлено, что у 14 (33,3%) пациентов дополнительного расширения артерии не происходило. Данное обстоятельство свидетельствовало о структурно-функциональном повреждении у них эндотелия и об отсутствии у эндотелиоцитов резервных возможностей, реализующихся при уменьшении интенсивности окислительного стресса. У 28 (66,7%) больных рефрактерной АГ введение антиоксиданта сопровождалось расширением артерии и усилением кровотока, что указывало на метаболическую устойчивость эндотелия к окислительному стрессу и сохранению у него сосудодвигательной функции. Свободнорадикальное окисление липидов, белков и нуклеиновых кислот в эндотелиальных клетках ограничило их функциональные возможности [19], но не вызвало структурного необратимого патологического процесса с потерей чувствительности рецепторов.

На следующем этапе работы были определены показатели сосудистой пробы с метахолином и аскорбиновой кислотой для двух подгрупп пациентов с рефрактерной АГ в зависимости от выраженности метаболической устойчивости эндотелия к окислительному стрессу (табл. 2).

У больных АГ с метаболической устойчивостью эндотелиоцитов к окислительному стрессу диаметр ПА после введения метахолина увеличивался с 3,61±0,12 до 3,72±0,35 мм, а после введения аскорбиновой кислоты составил 3,88±0,37 мм. Амплитуда ЭЗВД у больных с метаболической устойчивостью эндотелиоцитов достигала 3,07±0,94%, а после введения аскорбиновой кислоты прирост сосудистого диаметра составил 3,88±0,37%. У больных со структурно-функциональным повреждением эндотелия после применения метахолина диаметр ПА изменялся с 3,62±0,14 до 3,71±0,35 мм с небольшим относительным приростом 2,55±1,05%. После введения аскорбиновой кислоты диаметр сосуда оставался прежним.

У больных АГ с метаболической устойчивостью эндотелия имелось прогрессивное возрастание линейной скорости кровотока: после введения метахолина — с 37,71±0,25 до 53,29±2,27 см/с и после применения аскорбиновой кислоты — до 61,86±2,46 см/с. У пациентов без метаболической устойчивости эндотелия к окислительному стрессу градиент скорости кровотока при применении вазоактивных веществ был менее выражен: кровоток последовательно увеличивался с 38,13±0,29 до 48,0±2,11 см/с после применения метахолина и незначительно повышался до 50,73±2,24 см/с после введения аскорбиновой кислоты.

Таким образом, у больных АГ с метаболической устойчивостью эндотелия к окислительному стрессу по сравнению с пациентами со структурно-функциональным повреждением эндотелиоцитов выявлены статистически значимое повышение амплитуды РГ, тенденция к повышению амплитуды ЭЗВД и дополнительный прирост диаметра ПА и скорости кровотока после введения антиоксиданта. Введение аскорбиновой кислоты у ряда пациентов с рефрактерной АГ за счет снижения выраженности окислительного стресса сопровождалось реализацией резервных возможностей эндотелия и дополнительным расширением артерий. Отсутствие функциональных резервов эндотелия для обеспечения синтеза и выброса вазодилатирующих веществ при стимуляции мускариновых рецепторов у отдельных больных рефрактерной АГ может быть обусловлено высокой интенсивностью окислительного стресса и повреждением эндотелиальных клеток [8]. При АГ уровни аскорбата снижены ввиду ограничения способности регенерации аскорбата из гидроксиаскорбата вследствие ограничения способности к восстановлению глютатиона, продукция которого снижается из-за большого расходования НАДФ при активации сорбитолового патологического пути [7]. Введение аскорбиновой кислоты у ряда пациентов с АГ за счет снижения выраженности окислительного стресса сопровождалось реализацией резервных возможностей эндотелия и дополнительным расширением артерий.

Свойства мембран и ЭЗВД у больных АГ могут нарушаться при усилении оксидантного стресса за счет подавления биологической активности оксида азота [5]. В сочетании с избыточной продукцией свободных радикалов кислорода это приводит к образованию высокотоксичного радикала перекиси азота (пероксинитрит) [5]. Остается неясным, является ли индивидуальная устойчивость эндотелия к действию оксидантного стресса, которая может быть связана с генетическими факторами, объяснением индивидуальной резистентности к развитию сосудистых осложнений АГ.

Показатели окклюзионной сосудистой пробы и уровень нитратов/нитритов в плазме крови у больных АГ с различной метаболической устойчивостью эндотелия отражены в табл. 3.

У больных АГ с высокой метаболической устойчивостью эндотелиоцитов диаметр ПА при окклюзионной пробе изменялся в среднем с 3,65±0,08 до 3,96±0,14 мм, амплитуда ЭЗВД составила 8,49±0,65%. У пациентов этой же клинической группы, но без устойчивости эндотелия к оксидантному стрессу амплитуда ЭЗВД составила 3,42±0,87%. Аналогичные по направленности изменения получены и для амплитуды РГ. Так, у пациентов с метаболической устойчивостью эндотелия амплитуда РГ (81,45±3,12%) была практически в 2 раза выше, чем у больных без резистентности эндотелиоцитов к оксидантному стрессу (40,52±3,94%). Таким образом, у больных рефрактерной АГ при высокой метаболической устойчивости эндотелия его сосудодвигательная функция в условиях деформации механорецепторов реализовывалась в большем объеме.

Исходный уровень нитратов/нитритов в плазме крови у больных АГ с высокой устойчивостью к оксидантному стрессу по сравнению с пациентами с отсутствием резистентности к активным метаболитам был ниже (25,27±0,21 мкмоль/л против 32,58±0,36 мкмоль/л). Напротив, после окклюзионной пробы у больных АГ с высокой метаболической устойчивостью эндотелия содержание нитратов/нитритов было выше по сравнению с другой подгруппой пациентов (38,49±0,28 мкмоль/л против 33,14±0,46 мкмоль/л).

Итак, у 1/3 пациентов с рефрактерной АГ метаболическая устойчивость эндотелиоцитов была сниженной. В 66,7% случаев введение антиоксиданта сопровождалось расширением артерии и усилением кровотока, что указывало на метаболическую устойчивость эндотелия к окислительному стрессу и сохранению у него сосудодвигательной функции. С целью превентивной диагностики сосудистых изменений, определения стадии нарушений, своевременного назначения адекватной терапии и динамического наблюдения за результатами лечения у больных рефрактерной АГ рекомендуется использовать многочисленные инструментальные методы исследования сосудов.

Выводы

1. У больных рефрактерной АГ в 66,7% наблюдений метаболическая устойчивость эндотелиальных клеток к продуктам окислительного стресса сохранена, а в 33,3% происходит потеря резистентности к действию цитотоксических продуктов.

2. У больных с рефрактерной АГ без метаболической устойчивости эндотелия способность к опосредованной эндотелием вазодилатации при стимуляции хемо- и механорецепторов прогрессивно снижается.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail