Пациенты, перенесшие операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), представляют для интервенционной кардиологии особую подгруппу с распространенным и комплексным атеросклеротическим поражением, нуждающуюся в проведении более сложной процедуры селективной катетеризации шунтов, что часто сопровождается использованием дополнительных катетеров, большего объема контрастного вещества, а также увеличением времени и дозы облучения. В связи со сложностью традиционно шунтография выполняется через бедренный доступ (БД). В настоящее время для проведения диагностических и лечебных интервенционных вмешательств на коронарных артерия (КА) все чаще выбирают лучевой артериальный доступ [1—3]. Его преимущества заключаются в возможности проведения эффективного гемостаза даже на фоне приема антикоагулянтов и ингибиторов рецепторов гликопротеида IIb/IIIa тромбоцитов ввиду поверхностного расположения лучевой артерии (ЛуА) [4, 5]. Результатом этого является очень низкая частота развития геморрагических осложнений (менее 1 на 1000), отсутствие необходимости в строгом постельном режиме после процедуры и ранняя активизация пациента [6, 7]. Селективная катетеризация коронарных шунтов доступом через артерии предплечья (ДчАП) сложнее, чем БД, особенно на начальным этапе освоения.

Цель настоящего исследования — оценка возможности проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств на шунтах к КА через ЛуА и локтевую артерию (ЛоА) у пациентов, перенесших операцию АКШ, а также оценка безопасности и эффективности данной методики по сравнению с доступом через бедренную артерию (БА).

В исследование включены 90 пациентов, перенесших операцию АКШ, которым с марта 2009 г. по март 2011 г. на базе лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НДО РКНПК были выполнены диагностическая коронарошунтография (КШГ) и стентирование коронарных шунтов и КА. Пациенты были разделены на две группы (рис. 1):

Всем пациентам перед проведением вмешательства проводили клинико-инструментальное обследование, включающее оценку пульсации ЛоА, ЛуА и БА, ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий верхних и нижних конечностей, а также прямой и обратный тесты Аллена.

При проведении УЗДС артерий верхних конечностей определяли диаметр ЛуА и ЛоА, уровень бифуркации плечевой артерии, наличие выраженных изгибов, стенозов, анатомических особенностей и аномалий развития артерий руки и подключичного сегмента.

Методика проведения теста Аллена. Одновременно пережимают ЛуА и ЛоА, пациент несколько раз сжимает кисть до возникновения бледности кожи (ишемия), после чего снимают компрессию с ЛоА (прямой тест) или ЛуА (обратный тест). При восстановлении нормального цвета кисти в течение 8—10 с вследствие «включения» коллатерального кровотока проба считается нормальной (положительной), при сохранении бледности кожи (ишемии) — отрицательной.

Для доступа, как правило, выбирали доминантную артерию (артерия с лучшей пульсацией и большим диаметром), не имеющую выраженных стенозов и изгибов по данным УЗДС. Обязательным условием являлось наличие положительных результатов прямого теста Аллена при использовании ЛуА и нормального обратного теста Аллена при использовании ЛоА.

Техника пункции артерий предплечья. Руку отводят в сторону на 30—45°, под запястье подкладывают валик, при этом кисть при пункции ЛоА находится в положении разгибания (70°) и отведения (15—30°), а при пункции ЛуА — в положении разгибания (70—90°) и приведения (15°). Выполняли инфильтрационную анестезию кожи 1—3 мл 2% раствора лидокаина над пальпируемой артерией на 2 см проксимальнее гороховидной кости. Для пункции и катетеризации ЛоА и ЛуА использовали специальные наборы Transradial Кit («Cordis Jonson&Jonson», США). Артерию пунктировали иглой открытого типа диаметром 21G до появления пульсирующей струи крови, затем через иглу вводили проводник длиной 45 см, по игле выполняли надрез кожи и устанавливали интродьюсер диаметром 5—6 Fr длиной 23 см (рис. 2).

Пункцию БА выполняли по общепринятой методике Сельдингера [8].

Принцип выбора катетера и техника выполнения ангиографии не зависели от выбранного доступа. Для катетеризации КА использовали катетеры типа Judkins Left и Judkins Right. После ангиографии нативных КА предпринимали попытку селективной катетеризации венозных шунтов и внутренней грудной артерии катетером Judkins Right 4, при необходимости использовали катетеры типа Amplatz, IM и др. В случае безуспешности селективной катетеризации устья одного или нескольких шунтов выполняли аортографию восходящего отдела аорты для выявления локализации проксимальных анастомозов шунтов или подтверждения окклюзии.

Ведение пациентов после процедуры. В течение 2 ч после окончания процедуры врач или медсестра осуществляли наблюдение за состоянием повязки с осмотром места пункции каждые 10—15 мин. При проведении диагностической КШГ амбулаторно пациенты выписывались в тот же день через 2—3 ч после окончания процедуры; пациенты, которым проводилось стентирование, выписывались через 1—3 дня. Утром на следующий день всем пациентам проводили осмотр места пункции с пальпацией артерии доступа и УЗДС-контролем в случае подозрения на наличие осложнений.

При оценке эффективности и безопасности использованы следующие понятия. Доминантной считали артерию предплечья, превосходящую по диаметру вторую артерию более чем на 0,33 мм (1F), что позволяло использовать интродьюсер на один размер больше. Время пункции артерии считалось время от выполнения анестезии до установки интродьюсера. Общим временем исследования считали время от начала анестезии до удаления интродьюсера и наложения давящей повязки. Осложнениями хирургического доступа считали состояния, возникающие в процессе процедуры или после нее, требующие специального лечения и/или удлиняющие период пребывания больных в стационаре.

Диагностическую КШГ проводили всем пациентам, стентирование — 8 (16%) в 1-й группе и 12 (30%) — во 2-й группе. В 1-й группе процедура была амбулаторной в 22 (44%) случаях и стационарной в 28 (56%), во 2-ю группу вошли только госпитализированные больные. У 35 (70%) пациентов в группе ДчАП процедуры выполняли через интродьюсер 5F, у 15 (30%) — через 6F, в группе БД у 40 (100%) пациентов использовали инструментарий 6F.

Успешное завершение процедуры через планируемый доступ отмечено у 49 (98%) в группе ДчАП и у 40 (100%) в группе БД. Только у 1 (2%) пациента из группы ДчАП потребовался переход на БД из-за недостаточной поддержки направляющего катетера, однако при этом поддержка также оказалась плохой, и провести стент в стенозированный сегмент не удалось.

Прямая проба Аллена была нормальной (положительной) у 45 (90%) пациентов, обратной — у 49 (98%).

В 1-й группе 27 (54%) больным вмешательства проводили через ЛуА и 23 (46%) — через ЛоА, левосторонний доступ использован у 46 (92%) пациентов. Во 2-й группе 28 (70%) больным гемостаз выполняли с помощью мануальной компрессии, у 12 (30%) больных место пункции БА ушивали с помощью устройства Angio-Seal.

Время пункции в группе ДчАП составило 2,6±0,5 мин против 2,7±0,5 мин в группе БД, время флюороскопии — 11,2±5 мин против 11,2±4,4 мин и общее время исследования — 42,8±15,5 мин против 43±12,9 мин. Доза рентгеновского излучения составила 1938,5±541,3 и 1865,7±646,7 мГр в 1-й и 2-й группах соответственно. Объем введенного контрастного вещества также был примерно одинаковым: 183±60 и 178±48,4 мл в группах ДчАП и БД соответственно. Различие показателей во всех случаях было статистически незначимым (табл. 2).

Данные, полученные при шунтографии, приведены в табл. 3.

В группе ДчАП аортографию выполняли в 10 (20%) случаях, в группе БД — в 14 (35%). Число диагностических катетеров, использованных на одного пациента, статистически значимо не различалось между группами и составило 3,2±0,7 в группе ДчАП и 3,1±0,6 в группе БД (p=0,5). Число и типы использованных катетеров представлены в табл. 5.

Кардиальные осложнения в группе ДчАП отсутствовали, в группе БД у одного (2,5%) пациента во время стентирования шунта возникла фибрилляция желудочков, купированная с помощью электрической кардиоверсии (однократный разряд 300 Дж с восстановлением синусового ритма). Окклюзий ЛуА и ЛоА после проведенных вмешательств в нашем исследовании выявлено не было.

У 1 (2,5%) пациента при контрольном УЗДС на 2-е сутки выявлена пульсирующая гематома БА. Проводилась мануальная компрессия гематомы под контролем УЗДС с последующим повторным наложением давящей повязки на 24 ч. При контрольной УЗДС на следующие сутки признаков пульсирующей гематомы не было.

У 1 (2%) пациента в группе ДчАП и 1 (2,5%) в группе БД при выполнении доступа отмечена ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотензии.

В нашем исследовании при проведении процедуры через артерии предплечья успех достигнут в 98% случаев, что существенно не отличалось от показателя при использовании БД. При этом время, необходимое для выполнения доступа (время пункции), время флюороскопии, общее время исследования, объем использованного контрастного вещества и количество использованных катетеров также статистически значимо не отличались. В литературе представлены всего несколько исследований, оценивающих возможность выполнения диагностических и лечебных интервенционных вмешательств на аортокоронарных шунтах через ЛуА [9—14]; по локтевому доступу подобных исследований нами не найдено. Успех процедуры в этих исследованиях был достигнут в 93,9—97% случаев. В нашем исследовании процедура успешно завершена у 49 (98%) из 50 пациентов, при этом успех пункции ЛуА и ЛоА составил 100%. Высокие показатели успеха при доступе через артерии предплечья можно объяснить специализацией нашей лаборатории в использовании в качестве доступа ЛуА и ЛоА и опытом персонала, так как более 90% всех диагностических и эндоваскулярных вмешательств мы выполняем через артерии предплечья.

Окклюзий артерий предплечья после проведения интервенционных вмешательств в нашем исследовании не было. Н. Han и соавт. [14] сообщают об одной (1,5%) окклюзии ЛуА, в остальных публикациях, посвященных КШГ, эти данные не приведены. Частота окклюзий ЛуА и ЛоА после интервенционных вмешательств примерно одинаковая и по данным различных авторов составляет 3—9% [5, 15—17]. Отсутствие тромботических окклюзий как ЛоА, так и ЛуА в нашем исследовании связано с тактикой выбора для доступа доминантной артерии предплечья, в отличие, например, от исследования PCVI-CUBA, в котором проводилась рандомизация в группы доступа через ЛоА или через ЛуА.

Важную роль в защите руки от ишемии при окклюзии одной из артерий играют поверхностная (образованная преимущественно ЛоА) и глубокая (образованная преимущественно ЛуА) ладонные дуги. Однако поверхностная артериальная дуга чаще, чем глубокая, бывает неполноценной, что показано в анатомических исследованиях [18, 19]. По данным нашего исследования, прямая проба Аллена была положительной у 90% пациентов, обратная проба — у 98%. По данным ангиографического исследования R. Vogelzang [20], глубокая ладонная дуга была полноценной у 95% обследуемых пациентов, а поверхностная ладонная дуга только у 40—80%. Сходные данные приводят G. Barbeau и соавт. [21], основываясь на результатах пробы Аллена у 1010 пациентов. Наличие функционирующих коллатералей к одной из артерий предплечья при неполноценности коллатеральных путей ко второй артерии расширяет возможность использования ДчАП, сохраняя безопасность процедуры.

Количество вмешательств на шунтах к КА с использованием ДчАП увеличивается с накоплением опыта. По данным М. Sanmartin и соавт. [10], ЛуА была выбрана в качестве доступа в 2001 г. только у 11% пациентов, в 2002 г. — у 34%, а в 2003 и 2004 гг. — у 76 и 67% пациентов соответственно. В нашей лаборатории этот показатель изначально составлял более 60%.

Немаловажным преимуществом использования ДчАП является сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре для проведения диагностических процедур и интервенционных вмешательств. Н. Han и соавт. [14] сообщили о статистически значимом сокращении продолжительности пребывания больных в стационаре с 10,4±7,3 дня в группе БД до 8,9±4,9 дня в группе лучевого доступа. В нашем исследовании этот показатель составил 8,3±4,4 и 4,1±2,7 дня соответственно (p<0,0005), при этом при подсчете из группы ДчАП были исключены пациенты, которым процедуры проводились без госпитализации (амбулаторно).

Операция АКШ является эффективной и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты. Однако продолжительность эффективного функционирования у различных типов шунтов неодинаковая. Так, маммарокоронарные шунты в низкой степени подвержены атеросклеротическому поражению [22, 23], ресурс жизнеспособности аутовенозных шунтов более ограничен. По данным разных авторов [24, 25], в первый год после операции АКШ наблюдается окклюзия 15—20% венозных шунтов, а в каждый последующий год дополнительно закрываются от 1 до 4%. Кроме окклюзирующего поражения шунты подвергаются гиперплазии интимы и атероматозу [26, 27]. Следовательно, большая группа пациентов, перенесших операцию АКШ, в различные сроки после нее нуждаются в повторной ревасуляризации миокарда. Операция повторного АКШ сопряжена с большим риском и техническими сложностями, поэтому эндоваскулярное лечение пациентов данной группы становится все более актуальной проблемой.

Альтернативным методом визуализации коронарных шунтов является мультиспиральная компьютерная томография, обладающая чувствительностью 97,6—100% и специфичностью 94—99% [28—32]. Преимущество методики по сравнению с КШГ заключается в проведении процедуры в амбулаторных условиях. Концепция проведения коронарографии в амбулаторных условиях возникла еще в 1968 г., когда впервые М. Judkins [33] сообщил о выполнении 240 коронарографий в амбулаторных условиях, что значительно «снизило стоимость пребывания пациента в клинике». Однако такой подход сразу не получил широкого распространения в связи с высоким риском развития осложнений, обусловленным использованием БД. Технический прогресс в области разработки медицинских инструментов привел к появлению новых эндоваскулярных инструментов, обладающих улучшенными техническими характеристиками в сочетании с меньшими размерами. Это привело к широкому распространению лучевого доступа для проведения эндоваскулярных вмешательств. Значительное снижение частоты развития осложнений в месте пункции открыло возможность проведения эндоваскулярных вмешательств с краткосрочной госпитализацией пациента и в амбулаторных условиях [4, 6, 34—36]. В Европейских странах в 30% случаев коронарография проводится амбулаторно с выпиской домой через 3—4 ч после исследования [37]. В нашем исследовании 22 (44%) пациентам в группе ДчАП диагностические исследования были выполнены амбулаторно, что сопровождается высокой комфортностью для пациента, нахождение которого в медицинском учреждении сведено к минимуму.

Проведение эндоваскулярных вмешательств на шунтах к КА с использованием доступа через артерии предплечья является безопасным и эффективным. Успех процедуры достигается в 98% случаев. Низкая частота развития осложнений позволяет применять методику при проведении процедур в амбулаторных условиях и при краткосрочной госпитализации.