Одной из наиболее сложных проблем в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца являются эндоваскулярные вмешательства при хронических окклюзиях коронарных артерий (ХОКА). В последнее время в технике реканализации ХОКА отмечается значительный прогресс. Он стал возможен благодаря появлению ряда специализированных устройств, микрокатетеров, проводников, новых методик на их основе. Это позволило значительно увеличить успешность процедур эндоваскулярной реканализации ХОКА. Тем не менее окончательно проблема не решена, и частота непосредственного успеха процедуры варьирует от 47 до 80% (в среднем 67%) [1, 2], что значительно меньше, чем при эндоваскулярных процедурах у больных с неокклюзирующими поражениями. Это обусловлено ангиографически неблагоприятными характеристиками, свойственными ХОКА, такими как протяженность, извитость, кальциноз, наличие боковых ветвей, мостовидных коллатералей, неблагоприятная форма культи или ее отсутствие, неоптимальная визуализация дистального русла [3]. Такие особенности ХОКА ведут к повышенному расходу контрастного вещества во время процедуры реканализации, более высокой лучевой нагрузке, риску развития ишемических, геморрагических осложнений по сравнению с вмешательствами при неокклюзирующих поражениях [4]. Гистологические исследования выявили, что концентрация богатой коллагеном фиброзной ткани особенно высока в проксимальной части окклюзии и более низка в дистальной [5—7]. Кроме того, дистальная культя чаще, чем проксимальная, имеет сужающуюся форму, более благоприятную для проводниковой пенетрации. В 2004 г. предложена методика билатеральной реканализации ХОКА [8]. Со временем она была усовершенствована, появились разнообразные техники реканализации из билатерального доступа. Новая методика позволила повысить успешность реканализации ХОКА до 83% [9]. Однако чаще всего она применяется после безуспешных попыток антеградной реканализации при наиболее неблагоприятных ангиографических характеристиках ХОКА и связана с дополнительным риском развития осложнений со стороны артерии — донора коллатералей, дополнительными техническими трудностями. Это может повлиять на клинические результаты вмешательства.

Цель исследования — оценка клинико-ангиографической эффективности коронарной ангиопластики ХОКА антеградным и билатеральным способом.

В исследовании приняли участие 77 больных (48 мужчин, 20 женщин, средний возраст 56±7 лет) ишемической болезнью сердца с хроническими окклюзирующими однососудистыми поражениями коронарных артерий. У всех пациентов имелась стенокардия II и III функционального класса (ФК), выявленная клинически, по данным холтеровского мониторирования и нагрузочных ЭКГ-проб. По результатам эхокардиографии, фракция выброса левого желудочка составила в среднем 54,6±3%, у 32 больных имелись очаги гипокинезии в бассейне окклюзированной артерии.

У всех пациентов были предприняты попытки эндоваскулярной реканализации ХОКА. В зависимости от метода хирургического доступа выделены две группы. К 1-й группе отнесены 45 пациентов, у которых предприняты попытки реканализации из антеградного доступа. Во 2-ю группу вошли 32 пациента, у которых для реканализации избран билатеральный доступ (табл. 1).

Под ангиографическим успехом коронарной ангиопластики понимали достижение финального антеградного кровотока TIMI 3 по дистальному руслу артерии с резидуальным стенозом менее 30% от референсного диаметра артерии. Пациентов с ангиографически неуспешной попыткой коронарной ангиопластики исключали из дальнейшего анализа.

Клиническую эффективность двух стратегий оценивали по результатам наблюдения в течение 12 мес. Под непосредственным клиническим успехом коронарной ангиопластики подразумевали полное отсутствие симптомов стенокардии или снижение ее симптомов на 2 ФК и более (результат клинического обследования, ЭКГ-проб с нагрузкой). Неуспешным непосредственным клиническим результатом коронарной ангиопластики считали полное отсутствие клинического эффекта либо снижение признаков стенокардии лишь на 1 ФК, инфаркт миокарда (ИМ). Отдаленный клинический успех в обеих группах подразумевал сохранение достигнутых результатов лечения в течение 12 мес. Неблагоприятный результат в отдаленном периоде — увеличение ФК стенокардии либо возобновление клинической симптоматики (по данным клинического обследования, нагрузочных ЭКГ-проб), ИМ.

Статистическую обработку полученных данных производили при помощи программы Statistica 6. Для оценки статистической значимости различий в независимых выборках применяли критерий Манна—Уитни, в связанных выборках — критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

В 1-й группе изначально у 33 пациентов отмечен II ФК стенокардии, у 12 — III ФК. У 24 больных при эхокардиографии выявлены очаги гипокинезии в бассейне окклюзированной артерии. Ангиографический успех вмешательства был достигнут у 35 (77,7%) больных, причем у 30 с первой попытки, у 5 — со второй. Во 2-й группе изначально у 21 пациента отмечен II ФК стенокардии, у 11 — III ФК. Очаги гипокинезии обнаружены при эхокардиографии у 8 больных. Из 32 попыток реканализации билатеральным доступом 23 (71,8%) оказались ангиографически успешными. При этом у 28 больных данная процедура была выполнена после неудачной предшествующей попытки антеградной реканализации. У 9 пациентов процедура реканализации ХОКА при помощи билатерального доступа была прекращена. Причины прекращения процедуры при неудачных попытках реканализации ХОКА представлены в табл. 2.

Все ангиографически успешные вмешательства в 1-й и 2-й группах имели непосредственный клинический успех. Полное отсутствие клинической симптоматики стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда отмечено в 1-й группе у 28 пациентов, снижение выраженности стенокардии на 2 ФК при сохранении объективных признаков ишемии миокарда — у 7; во 2-й группе — у 19 и 4 больных соответственно (р=0,8).

В отдаленном периоде клинический успех в 1-й группе отмечен у 29 (82,8%) больных. При этом были сохранены достигнутые клинические результаты. Отмечены увеличение фракции выброса левого желудочка с 54,8±3,7 до 57,9±3,5% (p<0,01), уменьшение зон гипокинезии у 15 больных. Увеличение ФК стенокардии отмечено у 3 больных, возобновление клинических проявлений стенокардии — у 1, ИМ — у 2. По результатам повторной коронарографии, причиной ухудшения клинического состояния стало прогрессирование атеросклеротического процесса в ранее интактном сегменте коронарного русла у 2 больных, рестеноз — у 3, тромбоз стента — у 1.

Во 2-й группе в отдаленном периоде клинический успех отмечен у 17 (73,9%) больных. Уменьшение зон локальной гипокинезии произошло у 4. Выявлено повышение глобальной сократимости миокарда с 54,3±3,6 до 56,2±3,6% (p<0,01). У 1 пациента отмечено нарастание ФК стенокардии, у 3 — возобновление клинических проявлений стенокардии, у 1 — ИМ. По результатам повторной коронарографии причиной ухудшения клинического состояния стало прогрессирование атеросклеротического процесса в ранее интактном сегменте коронарного русла у 2 больных, рестеноз — у 3, тромбоз стента — у 1 (табл. 3).

До сих пор не решен вопрос о целесообразности и клинической эффективности реканализации ХОКА. Существующие исследования подтверждают улучшение качества жизни, повышение толерантности к физической нагрузке в отдаленном периоде у пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства по поводу ХОКА, по сравнению с пациентами, находившимися на консервативном лечении [10]. В ряде нерандомизированных исследований [11] получены данные о повышении отдаленной выживаемости после реканализации ХОКА по сравнению с консервативной тактикой. Тем не менее единого мнения относительно клинической эффективности и безопасности билатеральных вмешательств при ХОКА в настоящее время нет. Сомнения связаны с дополнительными техническими трудностями при проведении данных процедур, более высоким риском развития кардиальных и экстракардиальных осложнений [4, 8]. Ангиографический успех билатеральных вмешательств по поводу ХОКА составляет 69% [9, 12]. Он во многом зависит от опыта хирурга. Клинический успех в отдаленном периоде снижается за счет формирования рестеноза, вероятность которого тем выше, чем протяженнее зона поражения [13]. В результате наличие протяженной хронической окклюзии с неблагоприятными ангиографическими характеристиками, особенно при предпринятых безуспешных попытках антеградной реваскуляризации, часто является решающим фактором в пользу выбора коронарного шунтирования (КШ) как метода реваскуляризации.

В нашем исследовании в двух группах на протяжении 12 мес оставались сопоставимыми показатели ангиографической (р=0,06), а также непосредственной и отдаленной клинической эффективности лечения (р>0,05). Вместе с тем отмечена тенденция к более низким показателям ангиографической и клинической эффективности во 2-й группе, что, вероятно, связано с рентгеноморфологическими особенностями (неблагоприятными ангиографическими характеристиками) окклюзирующих поражений, подлежащих данному виду реканализации. Следует также отметить, что большинство пациентов 2-й группы ранее подвергались попыткам реканализации из антеградного доступа. Таким образом, билатеральное вмешательство позволило достичь ангиографического и клинического успеха в случае, когда традиционные способы эндоваскулярной реканализации оказались неэффективными. Анализ показал, что основной причиной неудач при попытках реканализации ХОКА антеградным способом стала невозможность проведения проводника сквозь плотные массы бляшки при наличии выраженной извитости, неблагоприятной форме проксимальной культи, развитых боковых ветвях в проксимальной части окклюзирующего поражения. Совсем иными стали трудности при выполнении ретроградной реканализации. Они были прежде всего связаны с поражением коллатерального русла, а также с длительностью процедуры и достижением верхнего норматива по лучевой нагрузке и расходу контрастного вещества. Тем не менее в ходе проведенного нами исследования интраоперационные трудности при выполнении билатеральных вмешательств не приводили к серьезным ишемическим и геморрагическим осложнениям.

Таким образом, при высоком анестезиологическом риске КШ, отказе пациента от открытого кардиохирургического вмешательства, особенно при однососудистом изолированном поражении, билатеральная реканализация ХОКА может стать разумной альтернативой методам, выполняемым из антеградного доступа.

В целом можно сделать вывод, что реканализация ХОКА позволяет улучшить клиническое состояние пациентов как в непосредственном, так и в отдаленном периоде. Несмотря на техническую сложность, требующую большого опыта хирурга, реканализация ХОКА билатеральным способом обладает достаточной клинической эффективностью и вполне оправдана при невозможности антеградного доступа, высоком анестезиологическом риске КШ, а также при категорическом отказе пациента от кардиохирургического лечения.