Вопросы безопасности больных при самой распространенной в мире операции на сердце — прямой реваскуляризации миокарда постоянно находятся под пристальным вниманием исследователей [7, 9]. В настоящее время традиционно применяются операции как на остановленном сердце с искусственным кровообращением (ИК), так и на работающем сердце без ИК («off-pump»). Преимуществам и недостаткам этих методов посвящено большое количество работ, в том числе из нашей клиники [1, 4, 5, 10, 11].

Количество операций на сердце по поводу ИБС с каждым годом неуклонно растет и вместе с тем увеличивается число больных с длительно существующей стенокардией, с тяжелым поражением коронарных сосудов, а также пациентов, имеющих выраженное нарушение сократительной способности миокарда. Указанные особенности повышают риск операции и значительно увеличивают риск развития послеоперационных осложнений. В связи с этим в настоящее время изучается возможность прямой реваскуляризации миокарда у больных с низкой сократительной функцией левого желудочка (ЛЖ). У этих больных существуют сложности поддержания минутного объема кровообращения при изменении положения сердца во время операций без ИК; в то же время выполнение операции на остановленном сердце сопряжено с высоким риском развития синдрома низкого сердечного выброса из-за посткардиоплегической депрессии миокарда. В этой ситуации использование параллельного ИК без кардиоплегии может нивелировать реперфузионный синдром, снижать пред- и посленагрузку и при этом создавать благоприятные и безопасные условия для манипуляций на сердце [2, 3, 6].

Ограниченное количество работ в этом направлении в отечественной и зарубежной литературе явилось основанием для настоящего исследования.

Цель исследования — оценить преимущества параллельного ИК без кардиоплегии как способа стабилизации гемодинамики во время прямой реваскуляризации миокарда у пациентов группы высокого риска.

После разрешения Этического комитета проспективно и ретроспективно проанализировано 45 случаев прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ за период с ноября 2009 г. по май 2011 г.

1-ю (основная) группу составили 25 пациентов (средний возраст 60,9 года), оперированных в условиях вспомогательного ИК. Во 2-ю (контрольная) группу были включены 20 больных, оперированных в условиях ИК на остановленном сердце. Значимых различий по возрасту между группами не было. Исходную тяжесть состояния оценивали по степени сердечной недостаточности, сопутствующей патологии, ФВ, объему и размерам ЛЖ (по данным эхокардиографии), числу шунтированных артерий. Для оценки риска использовали многофакторную систему прогнозирования риска EuroSCORE (1998). Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1.

Для анестезиологического пособия применяли многокомпонентный наркоз на основе изофлюрана, фентанила, мидазолама. Поддержание анестезии в доперфузионном периоде у всех больных проводили изофлюраном (МАС 0,7). Во время ИК вводили фентанил 6—8 мкг/кг/мин и мидазолам 0,1—0,15 мг/кг/ч. Средний объем инфузий до ИК составил 6,83±0,61 мл/кг/ч в 1-й группе и 7,41±0,59 мл/кг/ч во 2-й.

Все операции выполнялись в условиях нормотермического ИК одним хирургом. Объемная скорость перфузии в обеих группах составляла 2,5 л/мин/м2. При операциях в условиях параллельного ИК без кардиоплегии для уменьшения подвижности миокарда в зоне формирования дистальных анастомозов была использована система стабилизации Medtronic. Во 2-й группе формирование анастомозов проводили в условиях остановленного сердца. Для остановки сердца мы использовали холодовую кристаллоидно-кровяную кардиоплегию. ИК продолжали до формирования последнего проксимального анастомоза. После завершения основного этапа при нормальном газообмене, стабильной гемодинамике и нормальной ЭКГ ИК прекращали. Длительность ИК в группах составила 69,3±3,48 мин в 1-й и 80,7±4,45 мин во 2-й (p≤0,05). Пережатие аорты осуществляли только во 2-й группе, его длительность составила 51,6±2,95 мин.

Восстановление деятельности сердца после снятия зажима с аорты во 2-й группе в 38% случаев проходило через фибрилляцию желудочков, что требовало выполнения электрической дефибрилляции сердца. В 1-й группе интраоперационных нарушений ритма, потребовавших проведения кардиоверсии, не было.

Всем больным до операции проводили клинические и лабораторные исследования, электрокардиографию, коронарографию, эхокардиографию. Во время и после операции осуществляли стандартный анестезиологический мониторинг с использованием монитора AS/3 и АS/5 (Datex-Ohmeda).

В ходе исследования оценку показателей проводили в три этапа: после интубации трахеи (до разреза), в конце операции и перед переводом из отделения реанимации.

Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода (сердечный и ударный индексы, давление в легочной артерии и давление заклинивания капилляров легочной артерии, индекс системного и легочного сосудистого сопротивления, индекс ударной работы ЛЖ и правого желудочка (ПЖ), ФВ ПЖ, индексы потребления и доставки кислорода, отношение экстракции кислорода) были изучены методом термодилюции при помощи катетера Свана—Ганса, установленного перед операцией. В качестве биомаркеров повреждения миокарда использовали креатинфосфокиназу (КФК), ее фракцию МВ (КФК-МВ) и тропонин Т. Уровни глюкозы и лактата смешанной венозной крови использовали в исследовании как показатели, отражающие адекватность транспорта кислорода.

Полученные данные обработаны с использованием программы статистического анализа AtteStat.

После выполнения основного этапа операции в обеих группах достигнута нормализация показателей центральной гемодинамики. В обеих группах выявлено увеличение сердечного и ударного индексов, работы ЛЖ и ПЖ. В то же время отмечалось снижение индексов периферического и легочного сосудистого сопротивления, давления заклинивания капилляров легочной артерии. Тенденция к оптимизации минутного объема кровообращения сохранялась и после операции, и к концу 1-х суток показатели были близки к норме (табл. 2).

Следует отметить, что функция ПЖ в конце 1-х суток практически не отличалась от дооперационной в 1-й группе, а во 2-й даже немного снизилась. Это можно объяснить тем, что операция выполнялась больным с исходно скомпрометированным ЛЖ при относительно сохранной функции ПЖ.

Благодаря оптимизации минутного объема кровообращения мы отмечали и улучшение показателей транспорта кислорода (табл. 3).

Об адекватности транспорта кислорода можно судить по представленным в табл. 4

Кроме показателей центральной гемодинамики мы сравнили потребность в адреномиметической поддержке в группах во время и после операции. Статистически значимых различий между группами выявлено не было (табл. 5).

При анализе ЭКГ в послеоперационном периоде ни у одного больного не выявлено повреждение миокарда. Однако уровень некоторых ферментов повреждения миокарда после операции в обеих группах был повышен (КФК, аспартатаминотрансфераза). В то же время уровни высокоспецифичных маркеров повреждения миокарда (КФК-МВ, тропонин) оставались в пределах нормы. Вероятно, повышение уровня КФК в отсутствие повышения концентрации высокоспецифичных маркеров повреждения миокарда (тропонин, КФК-МВ) и изменений на ЭКГ является следствием реакции организма на ИК. Статистически значимых различий между группами по лабораторным данным получено не было (табл. 6).

В целом послеоперационный период у больных протекал достаточно гладко. Продолжительность искусственной вентиляции легких в 1-й группе была 11,4±1,2 ч, во 2-й — 12,0±2,0 ч (р=0,74). Длительность пребывания в отделении реанимации в 1-й группе составила 25,8±3,3 ч, во 2-й — 26,9±2,9 ч (р=0,71). Повторных поступлений в отделение реанимации не было. Средняя продолжительность послеоперационного лечения в стационаре составила 10,3±0,3 дня в 1-й группе и 11,9±0,5 дня во 2-й группе (р=0,002). Все больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Демографические показатели и тяжесть состояния пациентов в обеих группах были практически одинаковыми, хотя в 1-й группе распространенность атеросклероза была больше, а ФВ ЛЖ в этой группе была статистически значимо меньше. У таких пациентов поддержание минутного объема кровообращения является первоочередной задачей. При прямой реваскуляризации миокарда ИК способствует поддержанию гемодинамики, особенно при формировании дистальных анастомозов на задней и боковой стенках ЛЖ. Однако при данной операции нет необходимости проведения кардиоплегии, которая может оказывать неблагоприятное влияние, особенно у больных со сниженными функциональными резервами ЛЖ.

При операциях в условиях параллельного ИК без кардиоплегии не было необходимости в кардиоверсии, в то время как при операциях на остановленном сердце электрическая дефибрилляция выполнялась у 38% больных для восстановления синусового ритма. Между тем известно, что кардиоверсия является дополнительным повреждающим фактором, особенно для скомпрометированного миокарда.

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами по показателям центральной гемодинамики, потребности в адреномиметиках, продолжительности искусственной вентиляции легких и длительности пребывания в отделении реанимации, такие интегрированные показатели, как длительность ИК и пребывания в стационаре после операции, статистически значимо различались.

Таким образом, преимуществом параллельного ИК при прямой реваскуляризации миокарда являются возможность стабилизации гемодинамики во время основного этапа операции, отсутствие кардиодепрессивного влияния кардиоплегии и реперфузионного синдрома. При этом статистически значимо снижается длительность ИК и длительность послеоперационного лечения в стационаре. Все это делает метод параллельного ИК при прямой реваскуляризации миокарда надежным и безопасным, а его использование целесообразным у больных с низкой ФВ.