Гусев Д.Е.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Центральная клиническая больница гражданской авиации Минтранса РФ, Городская клиническая больница №64, Москва

Потиевский Б.Г.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Центральная клиническая больница гражданской авиации Минтранса РФ, Городская клиническая больница №64, Москва

Райчевич Н.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Центральная клиническая больница гражданской авиации Минтранса РФ, Городская клиническая больница №64, Москва

Сыркин А.Л.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Маркеры воспаления при различных формах ишемической болезни сердца

Авторы:

Гусев Д.Е., Потиевский Б.Г., Райчевич Н., Сыркин А.Л.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2075

Загрузок: 85


Как цитировать:

Гусев Д.Е., Потиевский Б.Г., Райчевич Н., Сыркин А.Л. Маркеры воспаления при различных формах ишемической болезни сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4):4‑8.
Gusev DE, Potievskiĭ BG, Raĭchevich N, Syrkin AL. Inflammation markers in various forms of coronary heart disease. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2012;5(4):4‑8. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­вас­ку­ля­ри­за­ция ми­окар­да без ис­кусствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния у боль­ных с муль­ти­фо­каль­ным ате­рос­кле­ро­зом и не­опе­ра­бель­ным по­ра­же­ни­ем внут­рен­них сон­ных ар­те­рий. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):253-257
Пят­над­ца­ти­лет­ние ре­зуль­та­ты ре­вас­ку­ля­ри­за­ции ми­окар­да с ис­поль­зо­ва­ни­ем двух и од­ной внут­рен­ней груд­ной ар­те­рии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):51-57
Про­фи­лак­ти­чес­кая ре­вас­ку­ля­ри­за­ция ми­окар­да пе­ред ре­зек­ци­ей анев­риз­мы брюш­ной аор­ты у кар­ди­оло­ги­чес­ки асим­птом­ных боль­ных: от­да­лен­ные ре­зуль­та­ты. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):58-64
Пре­кон­ди­ци­они­ро­ва­ние и пос­ткон­ди­ци­они­ро­ва­ние кис­ло­род­но-ге­ли­евы­ми сме­ся­ми при ише­мии ми­окар­да. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(2):5-12
Обес­пе­че­ние про­хо­ди­мос­ти ды­ха­тель­ных пу­тей у па­ци­ен­тов с ожи­ре­ни­ем: об­зор ли­те­ра­ту­ры. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(3):67-73
Ха­рак­те­рис­ти­ка ней­ро­эн­док­рин­ных опу­хо­лей же­луд­ка и экспрес­сия в них транскрип­ци­он­но­го фак­то­ра PDX-1. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(3):12-20
Ре­конструк­ция double-tract пос­ле гас­трэк­то­мии по по­во­ду ра­ка же­луд­ка у па­ци­ен­тов с кон­ку­ри­ру­ющи­ми сер­деч­но-со­су­дис­ты­ми за­бо­ле­ва­ни­ями. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):58-69
Па­ци­ен­ты с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и при­ем нес­те­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов — ре­ко­мен­да­ции и ре­аль­ная кли­ни­чес­кая прак­ти­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):68-73
Мам­мог­ра­фи­чес­кие мар­ке­ры сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):77-84
Цен­траль­ная сен­си­ти­за­ция и ко­мор­бид­ные расстройства у па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):89-93

В настоящее время установлено, что воспалительные процессы играют существенную роль как в формировании, так и в повреждении атеросклеротической бляшки с последующей тромботической окклюзией и развитием сердечно-сосудистых осложнений [1—3]. Значимым подтверждением теории воспаления при атеросклерозе является повышение в крови у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) маркеров этого патологического процесса (С-реактивного белка — СРБ, интерлейкина-6 — ИЛ-6, фактора некроза опухоли-α — ФНО-α, фибриногена, молекул адгезии и др.) [4—6], из них наиболее изучен СРБ. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что СРБ независимо связан с риском развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с острыми и хроническими формами ИБС [4, 7, 8]. Разработаны практические рекомендации по применению результатов определения СРБ в клинической практике [9]. Прогностическая ценность других показателей окончательно не определена, что подтверждает необходимость продолжения исследований в этой области и выработки клинико-лабораторных алгоритмов, в частности с использованием комбинаций маркеров воспаления.

Цель исследования — изучение уровней маркеров воспаления и частоты выявления специфических антител к инфекционным агентам у больных с различными формами ИБС и в контрольной группе, взаимосвязи этих данных между собой и с клиническими особенностями заболевания, а также их прогностического значения.

Материал и методы

Проведено проспективное исследование. Все пациенты, вошедшие в него, дали информированное согласие. На первом этапе исследования из 300 больных ИБС были отобраны 38 (средний возраст 61±12 лет) с острым коронарным синдромом (ОКС) и 103 пациента (средний возраст 63±9,5 года) с хронической формой ИБС, отвечающие критериям отбора в исследование (см. ниже). Контрольную группу составили 162 пациента (средний возраст 55±5,8 года), у которых диагноз ИБС был отвергнут на основании данных стационарного обследования.

Диагноз ОКС ставили на основании клинической картины, характерных изменений на ЭКГ, определения уровней маркеров некроза миокарда в крови (фракция МВ креатинфосфокиназы, тропонин).

Диагноз хронической формы ИБС ставили на основании клинических и анамнестических данных, результатов ЭКГ и проб с физической нагрузкой.

В контрольной группе диагноз ИБС был исключен на основании данных стационарного обследования, включающего ЭКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию, пробы с физической нагрузкой.

Критериями исключения из исследования были злокачественные новообразования, воспалительные заболевания в стадии обострения, признаки острого или обострения хронического инфекционного заболевания, хроническая сердечная недостаточность III—IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA, хроническая почечная и печеночная недостаточность; заболевания, требующие постоянного приема глюкокортикоидов (ревматоидный артрит и другие диффузные заболевания соединительной ткани, хронические болевые синдромы, тяжелое течение бронхиальной астмы); другие тяжелые сопутствующие заболевания, самостоятельно влияющие на прогноз; вторичная нестабильная стенокардия, в частности обусловленная анемией, тиреотоксикозом, тахиаритмиями.

В группу ОКС вошли 29 пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и 9 с нестабильной стенокардией (НС). Среди больных с ОИМ первичный инфаркт миокарда был у 76%, повторный — у 24%, с Q зубцом — у 75%, без Q зубца — у 25%. В подгруппе больных с инфарктом миокарда у 18% течение заболевания осложнилось острой сердечной недостаточностью (Кillip ≥II), у 24% в остром периоде отмечались нарушения ритма сердца (пароксизм фибрилляции предсердий, частая желудочковая экстрасистолия), у 5% — нарушения проводимости (преходящая полная блокада правой ножки пучка Гиса), у 7% возникла ранняя постинфарктная стенокардия малых напряжений и покоя. Среди больных с НС впервые возникшая стенокардия напряжения была у 55%, стенокардия покоя — у 45%.

В группе хронической формы ИБС у 65% больных была стенокардия напряжения (I ФК — у 3%, II ФК — у 62%, III ФК — у 32%, IV ФК — у 3%), у 32% стенокардия напряжения сочеталась с нарушениями ритма сердца, у 17% выявлены изолированные нарушения ритма сердца; 53,4% пациентов перенесли в анамнезе ОИМ, у 15% течение ИБС осложнилось хронической сердечной недостаточностью I—II ФК.

При анализе представленных клинических данных выявлено, что артериальная гипертензия наиболее часто (более 80%) наблюдалась у пациентов с различными формами ИБС (группа ОКС и группа хронической ИБС) по сравнению с контрольной группой (21%). Различия между группами были статистически значимы (р<0,01, для обоих сравнений).

Число курящих пациентов в группе с ОКС было значительно больше, чем в группе с хронической формой ИБС и чем в контрольной группе (р<0,01 для обоих сравнений). В группе хронической формы ИБС число курящих больных в свою очередь было больше, чем в контрольной (21,1 и 16% соответственно), однако различия не достигали статистической значимости. Число отказавшихся от курения в группе с хронической формой ИБС было больше, чем в группе ОКС (р<0,05) и чем в контрольной группе (р<0,01).

Перенесенный в анамнезе (более 1 года) ОИМ чаще регистрировался в группе с хронической формой ИБС по сравнению с группой с ОКС (р<0,01). Статистически значимых различий по частоте выявления перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения и наличию сахарного диабета 2-го типа у больных ОКС и с хронической формой ИБС не выявлено.

Всем больным по показаниям проводили стандартную терапию в соответствии с рекомендациями ВНОК: аспирин, β-адреноблокаторы, нитраты, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, мочегонные препараты; больным из группы ОКС также проводили антикоагулянтную терапию (низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин), сочетанную антитромбоцитарную терапию (аспирин + клопидогрел), 14 (37%) пациентам был проведен системный тромболизис.

У всех обследуемых пациентов в группе с хронической формой ИБС и в контрольной группе однократно при госпитализации (на следующее утро) производили забор венозной крови в рамках стандартного взятия крови при поступлении в стационар для определения исследуемых параметров. У больных с ОКС забор крови производили при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Лабораторное обследование включало определение СРБ, фибриногена, ИЛ-6, ФНО-α, молекул адгезии (VCAM-1 и ICAM-1). Содержание в крови фибриногена оценивали по методике Клауса на автоматическом коагулометре STA-compact («Roche», Швейцария). Количественное определение СРБ проводили методом нефелометрии на анализаторе ARRAY 360 (США). Определение молекул адгезии (sVCAM-1 и sICAM-1), ИЛ-6, ФНО-α в сыворотке крови выполняли методом иммуноферментного анализа (ELISA — Enzyme linked immunosorbent assay) на микропланшетном ридере MRX microplate Reader фирмы «ThermoLabsystems». Определение молекул адгезии (sVCAM-1 и sICAM-1), ИЛ-6, ФНО-α проводили с использованием тест-систем фирмы «Bender Medsystems» (Австрия).

Прогноз оценивали в группе больных с хронической формой ИБС (n=103) по результатам телефонного опроса и/или повторных госпитализаций в клинику кардиологии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Длительность наблюдения за пациентами составила 4,8±1,2 года (от 0,8 до 6,9 года).

При оценке прогностической значимости и влияния изучаемых параметров на прогноз у больных с хронической формой ИБС использовали комбинированный исход: смерть + НС + инфаркт миокарда + острое нарушение мозгового кровообращения.

За время наблюдения у 103 больных возникло 33 осложнения, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На протяжении периода наблюдения умерли 8 пациентов, у 8 развился нефатальный ОИМ, у 1 — острое нарушение мозгового кровообращения и 16 были госпитализированы в связи с развитием НС.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистических программ Statistica 6.1 («StatSoft», США) и MedCalc 12.1.4.0 («MedCalc Software», Бельгия). Гипотезу о нормальности распределения исследуемых показателей проверяли с использованием критерия Шапиро—Уилка. Для каждой из непрерывных величин в зависимости от их типа распределения определяли либо среднее арифметическое и стандартное отклонение, либо медиану и квартили распределения (верхний квартиль — 75% и нижний квартиль — 25%). Для анализа взаимосвязи нескольких переменных использовали коэффициент корреляции Спирмена. Для сравнения двух независимых выборок применяли непараметрический U-критерий Манна—Уитни, при анализе более двух независимых групп использовали критерий Крускала—Уоллиса. Для анализа таблиц сопряженности 2×2 применяли двусторонний точный критерий Фишера или критерий χ2 с поправкой Йетса. Пороговые значения для количественных переменных устанавливали с помощью построения ROC-кривых с вычислением площади под кривой (AUC). Для сравнения времени наступления неблагоприятных исходов в разных группах применяли кривые Каплана—Майера и логранговый критерий. Для анализа прогностической значимости изучаемых параметров использовали многофакторную регрессионную модель пропорционального риска Кокса (Cox, 1972). Доверительный интервал (ДИ) для относительного риска (ОР) вычисляли по методу Катца. В качестве уровня статистической значимости было принято значение p=0,05.

Результаты и обсуждение

Проведенное исследование позволило установить статистически значимые различия при сравнении уровней изучаемых маркеров воспаления у больных с ОКС, хронической формой ИБС и в контрольной группе. Результаты определения уровней маркеров воспаления у обследованных пациентов, представлены в табл. 1.

Выявлено статистически значимое повышение уровней лейкоцитов, СОЭ, СРБ, фибриногена, ИЛ-6, ФНО-α, sVCAM-1 (р<0,01) и sICAM-1 (р<0,05) в группе ОКС по сравнению с контрольной группой.

Обнаружено также увеличение уровней лейкоцитов (р<0,01), СРБ и ФНО-α (р<0,05) в группе ОКС по сравнению с группой с хронической формой ИБС.

В свою очередь, СОЭ, уровни СРБ, фибриногена, ИЛ-6, ФНО-α, sVCAM-1 (р<0,01) и sICAM-1 (р<0,05) в группе с хронической формой ИБС были выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, степень выраженности воспалительной реакции была статистически значимо выше у больных с ОКС по сравнению с пациентами из группы с хронической формой ИБС (ФНО-α, СРБ, лейкоциты), что подтверждает данные о существенной роли воспаления в дестабилизации атеросклеротической бляшки [1, 10, 11].

Отсутствие различий по некоторым маркерам воспаления (ICAM, VCAM, ИЛ-6, фибриноген и СОЭ) между группой ОКС и группой с хронической формой ИБС предположительно связано с тем, что уровни изучаемых маркеров у больных со стабильным течением ИБС могут существенно варьировать [12]. Вероятно, это может быть связано с непостоянством выраженности воспаления.

При анализе взаимосвязей уровней маркеров воспаления и показателей липидного состава крови (холестерин — ХС, липопротеиды низкой плотности — ЛПНП, триглицериды) были выявлены умеренные положительные корреляции. В группе ОКС: ФНО-α и ХС (R=0,37; p<0,01); ФНО-α и ЛПНП (R=0,39; p<0,01) ИЛ-6 и ХС (R=0,41; p<0,01); ИЛ-6 и ЛПНП (R=0,32; p<0,01); в группе с хронической формой ИБС: ICAM и ХС (R=0,22; p<0,01); ICAM и ЛПНП (R=0,2; p<0,01); в контрольной группе: СРБ и ХС (R=0,17; p<0,01); СРБ и ЛПНП (R=0,17; p<0,01); СРБ и триглицериды (R=0,2; p<0,01).

В настоящее время особый интерес представляет изучение прогностического значения маркеров воспаления у больных с хроническими формами ИБС. До настоящего времени в литературе [13—15] помимо хорошо изученного СРБ были указания на прогностическое значение ФНО-α в основном у больных с острыми формами ИБС.

При построении ROC-кривых были установлены пороговые значения для количественных переменных, которые составили для СРБ >2,9 мг/л (AUC=0,74 при 95% ДИ от 0,65 до 0,82; чувствительность — Se 87,9%; специфичность — Sp 67,1%) и для ФНО-α >8,2 пг/мл (AUC=0,76 при 95% ДИ от 0,67 до 0,84; Se 69,7%; Sp 82,9%).

Кривые, показывающие долю больных без неблагоприятных исходов в каждой точке времени показаны отдельно для тех пациентов, у которых уровень CРБ был выше 2,9 мг/л, и для тех, у кого СРБ был равен 2,9 мг/л или был ниже (см рисунок, а).

Рисунок 1. Кривые наступления неблагоприятных исходов у больных хронической формой ИБС. а — зависимости от уровня С-реактивного белка (СРБ), χ2=4,0; р<0,01; б — в зависимости от уровня фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), χ2=4,2; р<0,01.
Кривые, отражающие долю больных без неблагоприятных исходов в каждой точке времени, показаны отдельно для тех пациентов, у которых уровень ФНО-α был выше 8,2 пг/мл, и для тех, у кого ФНО-α был равен 8,2 пг/мл или был ниже (см. рисунок, б).

При анализе прогностической значимости изучаемых параметров использовалась многофакторная регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса (Cox, 1972). Для включения в статистическую модель были рассмотрены 29 переменных, в том числе демографические, клинические и лабораторные показатели.

При анализе влияния изучаемых показателей на объединенный исход было установлено, что уровни СРБ >2,9 мг/л и ФНО-α>8,2 пг/мл независимо и статистически значимо влияли на развитие сердечно-сосудистых осложнений в изучаемый период (табл. 2).

Прогностическая ценность значительно увеличивалась при комбинации таких факторов, как уровни СРБ >2,9 мг/л и ФНО-α>8,2 пг/мл (ОР 7,9) (см. табл. 2).

Выводы

1. Воспалительная реакция наблюдается у больных с ОКС и у больных с хронической формой ИБС (статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой по уровням СРБ, ФНО-α, ИЛ-6, ICAM, VCAM, фибриногена и СОЭ), однако интенсивность воспаления у больных с ОКС выше, чем у больных с хронической формой ИБС (статистически значимые различия по уровням СРБ, ФНО-α, лейкоцитов).

2. У больных с ИБС и в контрольной группе выявлены умеренные положительные корреляции между маркерами воспаления и показателями липидного состава крови: ФНО-α и ХС, ФНО-α и ЛПНП, ИЛ-6 и ХС, ИЛ-6 и ЛПНП (больные с ОКС); ICAM и ХС, ICAM и ЛПНП (больные с хронической формой ИБС); СРБ и ХС, СРБ и триглицериды, СРБ и ЛПНП (контрольная группа).

3. У больных с хронической формой ИБС уровни СРБ >2,9 мг/л (ОР 3,5 при 95% ДИ от 2,6 до 4,8; р=0,03) и ФНО-α>8,2 пг/мл (ОР 3,8 при 95% ДИ от 2,4 до 5,9; р<0,01) являлись самыми сильными и независимыми прогностическими факторами развития сердечно-сосудистых осложнений (срок наблюдения 4,8±1,2 года). Прогностическая ценность значительно увеличивается при комбинации СРБ >2,9 мг/л и ФНО-α>8,2 пг/мл (ОР 7,9 при 95% ДИ от 4,4 до 14,3; р<0,01; Se 69,7%; Sp 88,6%).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.