У больных ишемической болезнью сердца многососудистое поражение коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии (КА). Согласно статистике от 40 до 60% эндоваскулярных вмешательств выполняется у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [23, 25]. Объединенный анализ 11 рандомизированных исследований, проведенных ранее у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла (использовалась транслюминальная баллонная ангиопластика или стентирование с имплантацией непокрытых металлических стентов), выявил преимущество операций коронарного шунтирования (КШ) перед чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ) в отношении снижения частоты повторных реваскуляризаций миокарда при одинаковых летальности и частоте развития инфаркта миокарда (ИМ) [1, 13, 23, 25].

Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием открыло новые возможности в лечении пациентов данной тяжелой категории и позволило снизить частоту повторных реваскуляризаций миокарда. В двух нерандомизированных исследованиях (ARTS-II и ERACI III) [17—19, 21] выявлена сопоставимая частота развития основных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, которым были выполнены ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием и КШ. В исследовании SYNTAX [20, 22] проводился сравнительный анализ результатов стентирования с имплантацией стентов с лекарственным покрытием и КШ у пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла или стенозом ствола левой КА. Для оценки тяжести поражения КА была разработана шкала SYNTAX, позволяющая определять риск, связанный с выполнением ЧКВ. Отдаленные результаты (3 года) данного исследования показали, что у больных с умеренной тяжестью поражения коронарного русла (менее 23 баллов по шкале SYNTAX) результаты сопоставимы как при ЧКВ, так и после операции КШ. Высокая оценка по шкале SYNTAX характеризуется увеличением не только частоты развития основных сердечно-сосудистых осложнений, но и отдельно летальности и частоты развития ИМ.

Отдельного внимания заслуживает выбор тактики реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. В настоящее время существуют 3 основные варианта реваскуляризации миокарда: полная, функционально адекватная и неполная.

О тактике полной реваскуляризации миокарда в сердечно-сосудистой хирургии впервые заговорили, когда было обнаружено, что исход заболевания во многом зависит от того, насколько полной была реваскуляризация КА. Результаты первых исследований показали, что в случае достижения полной реваскуляризации КА у пациентов были выше выживаемость и более гладкое течение заболевания [11, 14, 25]. Тем не менее ряд авторов [13, 14, 25] указывали на то, что с увеличением продолжительности наблюдения первоначальные преимущества полной реваскуляризации миокарда утрачиваются. Таким образом, возникает вопрос: всегда ли необходимо стремиться к достижению полной реваскуляризации миокарда?

Как выяснилось, у некоторых пациентов необходимость в достижении полной реваскуляризации отсутствует, поскольку окклюзированная артерия может кровоснабжать зону нежизнеспособного миокарда. Кроме того, у больных, у которых возможно достижение полной реваскуляризации миокарда, обычно КА менее изменены и лучше сократительная способность миокарда, что может объяснять более благоприятное течение заболевания в этой группе. В некоторых исследованиях [5, 6, 11, 14] продемонстрировано, что единственным фактором, от которого зависит выживаемость пациентов после КШ, является не полнота реваскуляризации миокарда, а состояние сократительной способности миокарда.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с пограничными стенозами КА, у которых достаточно легко провести полную реваскуляризацию миокарда, однако в последних исследованиях [15, 16, 24] доказано, что на фоне адекватной медикаментозной терапии данные стенозы могут оставаться неизмененными в течение длительного времени. Кроме того, стентирование каждого отдельного стеноза увеличивает риск возникновения осложнений во время вмешательства и рестеноза в отдаленном периоде и, как следствие, необходимости в повторной реваскуляризации миокарда.

В связи с этим в настоящее время актуально рассмотрение тактики частичной (неполной) функционально адекватной реваскуляризации миокарда, когда с помощью инвазивных или неинвазивных методик определяется «симптомный» стеноз, ответственный за ишемию миокарда, и проводится его стентирование [2, 7, 11].

Хотя в сердечно-сосудистой хирургии придерживаются мнения, что полная реваскуляризация миокарда имеет существенное преимущество по сравнению с другими подходами к реваскуляризации миокарда, в настоящее время не проведено ни одного крупного проспективного рандомизированного исследования, которое бы это доказывало. Доказательства преимущества полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда еще менее убедительные, а имеющиеся данные базируются на результатах ретроспективного анализа клинических исходов пациентов, вошедших в различные регистры и ранее проведенные исследования [3, 4, 8—10, 12, 26].

Таким образом, сравнение различных тактик эндоваскулярной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла является в настоящее время актуальной задачей, что и послужило основанием для проведения собственного исследования.

С 2007 г. в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» на базе кафедры госпитальной хирургии РУДН проводится проспективное рандомизированное исследование, цель которого — изучение различных тактик эндоваскулярного лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.

Критериями включения в исследование явились стенокардия напряжения III—IV функционального класса (ФК) по классификации Канадского общества кардиологов; двух- или трехсосудистое поражение коронарного русла; возможность выполнения стентирования по меньшей мере одной КА; первичный характер поражений КА.

Критерии исключения: острый ИМ, ранее выполненная реваскуляризация миокарда (КШ или ЧКВ), патология сердечно-сосудистой системы (порок сердца, аневризма левого желудочка, аневризма аорты), при которой требуется хирургическая коррекция, и аллергическая реакция на йодсодержащие препараты.

В предоперационном периоде всем пациентам выполняли комплексное лабораторное и инструментальное обследование включавшее холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, нагрузочную пробу и ангиографию КА. У пациентов с ИМ в анамнезе, а также имеющим по данным коронарографии хронические окклюзии КА, определяли наличие жизнеспособного миокарда. Во время госпитализации до проведения ЧКВ всем пациентам подбирали оптимальную медикаментозную терапию, а все эндоваскулярные вмешательства проводили на фоне двухкомпонентной антиагрегантной терапии.

Непосредственные результаты вмешательства считали удовлетворительными в случае полного исчезновения клинической картины стенокардии или уменьшение степени стенокардии не менее чем на 2 ФК и отсутствия основных сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация миокарда).

В 1-е сутки после ЧКВ у всех пациентов осуществляли контроль динамики ЭКГ и уровня кардиоспецифических ферментов (кардиоспецифический тропонин T и фракция МВ креатинфосфокиназы), а на госпитальном этапе выполняли контрольную нагрузочную пробу и эхокардиографию.

Общее число пациентов, включенных в исследование в соответствии с изложенными критериями, составило 175. Первоначально каждого больного обсуждали на консилиуме при участии кардиолога, кардиохирурга и рентгенхирурга с учетом выявленных факторов риска, оценки тяжести поражения КА по шкале SYNTAX и риска, связанного с проведением открытой хирургической операции на сердце, по шкале EuroSCORE. В случае возможности выполнения ЧКВ проводили рандомизацию методом компьютерной генерации случайных чисел, на основании которой у 92 пациентов использовали тактику неполной реваскуляризации миокарда, а у 83 — тактику полной реваскуляризации миокарда. Дальнейшие вмешательства выполняли после проведения нагрузочной пробы, на основании алгоритма, представленного на рис. 1.

Пациентам, у которых не удалось достичь полной реваскуляризации миокарда, проводили повторную нагрузочную пробу, по результатам которой больных с сохраняющейся ишемией миокарда относили к группе неполной реваскуляризации миокарда, а пациентов без ишемии миокарда — к группе функционально адекватной реваскуляризации миокарда. У пациентов, рандомизированных в группу тактики неполной реваскуляризации миокарда, на основании данных ангиографии КА и результатов нагрузочной пробы определяли симптом-связанную КА, на которой в дальнейшем выполняли эндоваскулярное вмешательство. В случае успешного ЧКВ пациентам данной группы повторно проводили нагрузочную пробу. При ее отрицательном результате больных относили к группе функционально адекватной реваскуляризации миокарда, а при сохраняющейся ишемии миокарда проводили повторное ЧКВ и относили к группе полной реваскуляризации миокарда. В случае безуспешного ЧКВ больных, рандомизированных в группу тактики неполной реваскуляризации миокарда, направляли на операцию КШ.

Таким образом, были сформированы три группы: полной реваскуляризации миокарда (1-я группа, 63 пациента), функционально адекватной реваскуляризации миокарда (2-я группа, 86) и неполной реваскуляризации миокарда (3-я группа, 22). Еще 4 пациента в связи с безуспешной попыткой реваскуляризации симптом-связанной артерии были направлены на операцию КШ и в дальнейшем исключены из исследования.

Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам. Среди больных преобладали мужчины среднего возраста. Пациенты со стенокардией напряжения III ФК встречались чаще, чем с IV ФК. Среди факторов риска развития ИБС наиболее часто встречались артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение. Сахарный диабет 2-го типа был диагностирован в среднем у каждого пятого пациента. Один или несколько ИМ в анамнезе имелись более чем у 50% больных. Ангиографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Статистический анализ данных проводили с использованием программы MS Statistica 7.0. В таблицах значения по группам представлены в виде среднего±стандартное отклонение. Сравнение групп по изучаемым параметрам проводили, используя критерий Стьюдента (для количественных переменных), критерий χ² и Фишера (для качественных переменных). Значимость предполагаемых факторов риска оценивали при помощи корреляционного анализа и методов логистической регрессии. Сравнительный анализ показателей выживаемости проводили с помощью теста Гехана. Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.

Всего у 171 пациента, включенного в данное исследование, выполнено 205 эндоваскулярных вмешательств на КА. Больным имплантировали стенты различных видов: с лекарственным покрытием (74,1%) и непокрытые металлические (25,9%). В группах полной и неполной реваскуляризации миокарда частота имплантации стентов различных видов была сопоставимой.

В 1-е сутки после ЧКВ повышение уровня тропонина Т наблюдалось у 6 пациентов из 1-й группы и у 3 из 2-й группы. Среди пациентов, вошедших в 3-ю группу, повышения уровня тропонина Т не наблюдалось. В целом средние уровни тропонина Т и фракции МВ креатинфосфокиназы оказались сопоставимыми между группами (табл. 2).

Выживаемость пациентов за время пребывания в стационаре составила 100% во всех группах. Частота развития ИМ также была сопоставимой между группами. В группе полной реваскуляризации миокарда у одного больного развился интраоперационный интрамуральный ИМ вследствие окклюзии диагональной артерии диаметром 2 мм. В группе функционально адекватной реваскуляризации коронарного русла у одного пациента после бифуркационного Т-стентирования огибающей артерии и ветви тупого края вследствие подострого тромбоза стента развился ИМ, наиболее вероятной причиной чего стало недораскрытие стента, имплантированного в боковую ветвь. В группе неполной реваскуляризации миокарда также у одного больного развился ИМ вследствие подострого тромбоза стента в передней нисходящей артерии. В дальнейшем в ходе дополнительного обследования у данного пациента была выявлена резистентность тромбоцитов к клопидогрелу. Частота развития основных сердечно-сосудистых осложнений и выполнения повторных реваскуляризаций миокарда между исследуемыми группами не различалась (табл. 3).

На госпитальном этапе лечения после выполнения ЧКВ у всех пациентов из 1-й и 2-й групп наблюдался полный регресс клинической картины стенокардии (рис. 2).

Непосредственные результаты вмешательства оказались удовлетворительными у 62 (98,4%) пациентов из группы полной реваскуляризации миокарда и у 85 (98,8%) из группы функционально адекватной реваскуляризации миокарда и были сопоставимы между собой. В группе неполной реваскуляризации миокарда удовлетворительные непосредственные результаты вмешательства наблюдались у 16 (72,7%) больных, что было статистически значимо реже, чем в первых двух группах (p=0,002).

Многофакторный анализ результатов эндоваскулярного лечения пациентов, включенных в группу неполной реваскуляризации миокарда, позволил выявить факторы риска, препятствующие выполнению реваскуляризации миокарда в необходимом объеме. Наиболее значимыми факторами оказались наличие хронической окклюзии, протяженность окклюзии более 20 мм, высокий риск проведения ЧКВ по шкале SYNTAX, кальциноз пораженного сегмента (рис. 3).

1. Тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла являются высокоэффективными методами лечения и дают сопоставимые непосредственные результаты вмешательства.

2. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, независимо от выбранной тактики реваскуляризации миокарда, в существенном проценте случаев не удается достичь необходимого объема реваскуляризации миокарда. Выполнение неполной реваскуляризации миокарда сопряжено со снижением вероятности непосредственного клинического успеха вмешательства.

3. Факторами риска, препятствующими достижению необходимого объема реваскуляризации миокарда, являются наличие хронической окклюзии КА, протяженность окклюзии КА более 20 мм, высокий риск проведения ЧКВ по шкале SYNTAX и кальциноз пораженного сегмента. Таким образом, при наличии хронической окклюзии симптом-связанной КА у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла первым этапом целесообразно выполнение попытки реканализации данной артерии, а в случае неудачи — решение вопроса о проведении операции КШ.