В настоящее время в клинической практике для лечения больных клинически проявляющейся брадикардией широко применяется постоянная электростимуляция сердца (ЭС) [1, 5, 27]. В большинстве случаев правожелудочковый эндокардиальный электрод имплантируют в области верхушки по причине простоты позиционирования и удовлетворительной стабильности положения [8, 14]. Несмотря на то что имплантация кардиостимулятора (КС) является спасающей жизнь операцией, в ряде случаев у оперированных больных на фоне апикальной вентрикулярной ЭС наблюдается дальнейшее прогрессирование клинических проявлений застойной сердечной недостаточности (ЗСН), пароксизмальной или появление постоянной формы наджелудочковой тахиаритмии (НЖТА). В исследовании MOST (MOde Selection Trial), сравнивающем результаты изолированной правожелудочковой (в режиме VVIR) и двухкамерной предсердно-желудочковой (в режиме DDDR) постоянной стимуляции сердца с одинаковой базисной (60 имп/мин) частотой, риск госпитализации больных по причине прогрессирования ЗСН не зависел от режима ЭС и был пропорционален совокупной доле вентрикулярных стимулов [16]. При этом на каждое 10% увеличение доли желудочковых стимулов КС свыше условной границы 40% документировано увеличение числа госпитализаций оперированных на 54%. Увеличение доли вентрикулярной стимуляции на 1% приводило к росту частоты развития НЖТА также на 1%. Причиной неудовлетворительных результатов имплантации двухкамерных систем кардиостимуляции по данным ряда клинических исследований явилась апикальная вентрикулярная ЭС, обусловливающая электрическую и механическую десинхронию [7, 11, 24]. Желудочковая десинхрония может приводить к нарушению центральной гемодинамики по причине развития несостоятельности клапанов, дилатации и ремоделирования предсердий, а также повышенного риска индукции пароксизмов НЖТА [2, 10, 20].

В настоящее время предложены различные способы предупреждения и устранения желудочковой десинхронии, которые активно внедряются в клиническую практику. К ним относят: 1) имплантацию эндокардиальных электродов в альтернативные точки (парагисиально, в межжелудочковую перегородку и выходной тракт) правого желудочка (ПЖ) сердца; 2) использование кардиоресинхронизирующих атриобивентрикулярных систем с установкой трансвенозного электрода в целевую вену коронарного синуса или с имплантацией эпикардиального левожелудочкового электрода; 3) применение двухкамерных КС, оснащенных алгоритмами минимизации немотивированной правожелудочковой стимуляции (АМПЖС) сердца [3, 4, 8, 17]. Термином «немотивированная вентрикулярная ЭС» определяют клинические случаи, когда при технически исправных КС наносимые на желудочек сердца электрические стимулы либо не вызывают электрической деполяризации (являются так называемыми сливными и псевдосливными), либо индуцируют деполяризацию, но приводят к желудочковой десинхронии, ретроградному проведению возбуждения на предсердия [25]. Снижение количества немотивированных желудочковых стимулов с помощью встроенных АМПЖС достигается автоматически посредством увеличения длительности атриовентрикулярного (АВ) интервала КС или обратимого переключения режима стимуляции с AAI/R на DDD/R [3, 15, 18].

В настоящей работе анализируются результаты исследования, сравнивающего в одной группе больных клинически проявляющейся брадикардией применение двух способов минимизации немотивированных вентрикулярных стимулов: традиционного (фиксированная длинная, 250 мс, величина АВ-интервала) и нового (АМПЖС).

Цель исследования — изучение влияния различных методик минимизации на некоторые клинические показатели: долю правожелудочковых стимулов КС как в общей группе оперированных, так и в группах с различными показаниями к постоянной ЭС; бремя пароксизмальной НЖТА; субъективную оценку оперированными качества жизни (КЖ), а также сравнение результатов применения двух вариантов АМПЖС.

Двухкамерные предсердно-желудочковые КС, оснащенные АМПЖС, были имплантированы 116 больным (62 женщины, 54 мужчины от 31 года до 84 лет, средний возраст 62,8±2,6 года) клинически проявляющейся брадикардией. Показания к постоянной ЭС соответствовали классу I клинических рекомендаций Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции [6]. Большинство оперированных (n=75; 64,7%) страдали ишемической болезнью сердца, 36 (31%) пациентов перенесли инфаркт миокарда, у 30 (25,9%) в анамнезе имелся ревматизм. Гипертрофическая кардиомиопатия диагностирована у 7 (6%) больных, миокардиодистрофия — у 6 (5,2%). У 71 (61,2%) больного выявили артериальную гипертензию, у 42 (36,2%) — пароксизмальную НЖТА (фибрилляцию предсердий — в 26 случаях, трепетание предсердий — в 10, сочетание тахиаритмий — в 6).

Эндокардиальные биполярные электроды имплантировали по стандартной методике трансвенозным способом в рентгеноперационной под флюороскопическим контролем в ушко правого предсердия и верхушку ПЖ. Профилактическую медикаментозную терапию НЖТА проводили у 42 (36,2%) больных, применяли различные антиаритмические препараты (амиодарон, атенолол, соталол, конкор и дигоксин).

В зависимости от вида нарушения ритма оперированных разделили на две группы: в 1-ю группу вошли 66 больных с синдромом слабости синусного узла (СССУ), во 2-ю группу — 50 с нарушениями предсердно-желудочковой проводимости, в том числе АВ-блокаду II степени выявили у 32 больных (преходящую — у 27, стойкую — у 5), полную АВ-блокаду — у 18 (преходящую — у 13, стойкую — у 5). Выделенные группы были сопоставимы по полу, возрасту, основному заболеванию сердца, использованным вариантам АМПЖС, которые представлены в табл. 1.

По способу функционирования алгоритма минимизации немотивированной вентрикулярной стимуляции все модели имплантированных КС условно разделили на два типа. В первый включили 101 КС, оснащенный алгоритмами оптимизации АВ-интервала, во второй — 15 устройств с алгоритмом автоматического обратимого переключения режима стимуляции (табл. 2).

На рис. 1

В послеоперационном периоде после получения письменного информированного согласия пациентов провели рандомизированное перекрестное исследование результатов применения двух методик минимизации: фиксированной длиной (250 мс) величины АВ-интервала (АМПЖС был выключен) и активизированного АМПЖС. Смену методики минимизации немотивированной вентрикулярной стимуляции проводили через 2 мес. На период исследования программировали режим стимуляции DDD/R, базисную частоту ЭС — 60 имп/мин, частоту детекции НЖТА — 180 сокр./мин, чувствительность по предсердному каналу КС — 0,5 мВ, амплитуду и длительность импульса КС, соответственно 3 В и 0,5 мс, активизировали функцию автоматического изменения режима («switch mode») с DDD/R на VVI/R при пароксизме НЖТА (во всех моделях КС), деактивировали функции предупреждения тахиаритмии (в некоторых моделях). Максимальное программируемое увеличение АВ-интервала ограничивали на 350 мс. Посредством программатора при каждой методике минимизации оценивали следующие параметры телеметрии КС:

1. Долю правожелудочковой ЭС (в %), которую рассчитывали по формуле [Vp/(Vp+Vs)]·100%, где Vp и Vs — соответственно количество «стимулированных» и спонтанных желудочковых сокращений.

2. Время НЖТА (в %): оценивали по формуле [Аs_>180/(As+Ap)]·100%, где As, Аs_>180 и Ap — соответственно количество спонтанных предсердных сокращений суммарное, спонтанных с частотой более 180 в минуту и «стимулированных» предсердных сокращений.

Субъективное ощущение оперированными КЖ оценивали по визуальной аналоговой шкале. Нижняя точка шкалы соответствовала крайне плохому самочувствию, верхняя — очень хорошему. Расстояние от нанесенной больным отметки до нижней точки шкалы представляли в виде процентов от общей длины шкалы. По окончании исследования пациентов просили указать на индивидуально предпочтительный период исследования.

Для сравнительной оценки результатов применения двух вариантов (оптимизации АВ-интервала и автоматического переключения режима) АМПЖС дополнительно изучили телеметрическую информацию КС у 30 больных (16 женщин и 14 мужчин, средний возраст 63,2±1,1 года), распределенных на две равные (по 15 оперированных) подгруппы в зависимости от использованного алгоритма. Выделенные подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести основного заболевания сердца.

Полученные данные обработали статистически с использованием пакета прикладных программ STATISTICA. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Активация АМПЖС обеспечивала значительное (на 70,4%; p<0,001) уменьшение количества вентрикулярных стимулов в общей группе больных по сравнению с периодом длинного АВ-интервала КС (рис. 3).

При фиксированном длинном АВ-интервале КС долю правожелудочковой ЭС менее 40% документировали у 10 (8,6%) больных: в 1-й группе — у 6 (9,1%), во 2-й — у 4 (8%). Клинических случаев с долей менее 10% при этом варианте минимизации не выявили. При активированном АМПЖС долю правожелудочковых стимулов менее 40% выявили у 87 (75%) пациентов: в 1-й группе — у 54 (81,8%), во 2-й — у 33 (66%). В этот же период исследования долю правожелудочковой ЭС, не превышающую 10%, документировали у 31 (26,7%) больного: в 1-й группе — у 22 (33,3%), во 2-й — у 9 (18%). Результаты оценки доли правожелудочковой ЭС при двух вариантах минимизации у больных 2-й группы в зависимости от варианта нарушения АВ-проведения приведены в табл. 3.

При активированном АМПЖС в общей группе выявлено уменьшение среднего бремени пароксизмальной НЖТА с 9,6±0,9 до 2,1±0,2% (р<0,01). В 1-й группе снижение составило 78,8% (в среднем с 10,4±1,2% до 2,2±0,1%; р<0,01), во 2-й — 74,4 % (в среднем с 7,8±0,8 до 2,0±0,2%; р<0,05).

Субъективная оценка оперированными КЖ была выше в период активированного АМПЖС. Так, в общей группе оценка КЖ при включенном алгоритме составила 81,1±0,9%, тогда как при длинном АВ-интервале КС — 73,9±1,1% (p<0,05). В 1-й группе улучшение КЖ составило 9,9% (соответственно 84,1±1,2 и 75,8±1,3%; p<0,05), во 2-й группе — 7,8% (соответственно 77,9±1,2 и 71,8±1,2%; p<0,05). Анализ субъективного выбора варианта минимизации немотивированной ПЖ стимуляции в общей группе оперированных показал, что временно`й интервал с запрограммированным АМПЖС субъективно выбрали 111 (95,7%) больных, тогда как другие 5 (4,3%) оперированных (все со стойкой полной АВ-блокадой) при активированном алгоритме минимизации ощущали «перебои» и «замирания в области сердца», периодическое головокружение.

Результаты применения двух вариантов АМПЖС у 30 оперированных в подгруппах приведены на рис. 5.

Осложнений, летальных исходов у больных с имплантированными КС, оснащенными различными вариантами минимизации немотивированной ПЖ стимуляции, за период исследования не было.

Выбор оптимального режима антибрадикардитической ЭС имеет ключевое значение для достижения хороших ближайших и отдаленных результатов лечения. Результаты рандомизированных исследований применения двухкамерных КС и кардиовертеров-дефибрилляторов (MOST, DAVID, SAVE-PACE, MADIT II, Danish II и др.) продемонстрировали, что апикальная вентрикулярная кардиостимуляция потенциально опасна для оперированных из-за риска развития дисфункции левого желудочка сердца, прогрессирования ЗСН и/или НЖТА [16, 19, 21—23]. Развивающаяся на фоне стимуляции из верхушки ПЖ электрическая и механическая десинхрония приводит к снижению ударного выброса и ухудшает течение недостаточности кровообращения. Современные методики лечения, включающие применение альтернативных точек стимуляции в ПЖ сердца и кардиоресинхронизирующих атриобивентрикулярных КС, способны улучшить результаты лечения нарушений ритма, сочетающихся с ЗСН и желудочковой десинхронией. Однако имеющиеся у отдельных оперированных технические трудности имплантации электродов в альтернативные точки ПЖ и целевую вену коронарного синуса, субоптимальные параметры ЭС и детекции, более высокая (по сравнению с апикальной позицией) частота дислокации электродов не позволяют устранить желудочковую десинхронию [9]. Для основной группы пациентов с клинически проявляющейся брадикардией и имеющих показания к имплантации КС используется и будет еще длительное время применяться апикальная правожелудочковая ЭС. Этому способствует ряд факторов: техническая простота, достаточная безопасность и надежность позиционирования, доступность электродов, приемлемые пороговые характеристики, привычки врачей [13, 14]. Решение проблемы нивелирования желудочковой десинхронии с целью лечения и профилактики ЗСН будет находиться в области применения современных двухкамерных КС, оснащенных специальными алгоритмами минимизации, которые способны уменьшить долю вентрикулярных стимулов до уровня реальной потребности для индивидуального пациента [8, 12].

В настоящем исследовании анализируются результаты применения современных серийных двухкамерных КС, оснащенных в целом 6 алгоритмами минимизации вентрикулярных стимулов и условно разделенных нами на два типа функционирования — оптимизации АВ-интервала и автоматического обратимого переключения режима стимуляции с AAI/R на DDD/R. Полученные данные продемонстрировали снижение активированными АМПЖС доли вентрикулярных стимулов на 70,4% по сравнению с традиционной методикой длинного АВ-интервала. При этом наибольшее (на 74,6%) снижение достигнуто у больных с СССУ. Среди оперированных этой группы вентрикулярная стимуляция при активации АМПЖС проводилась менее чем 40 и 10% суммарного времени соответственно, у 81,8 и 33,2% пациентов. Критическое снижение числа вентрикулярных стимулов, возможно, реализуется в дальнейшем в уменьшении случаев госпитализации вследствие ЗСН, снижении количества пароксизмов НЖТА, увеличении срока функционирования КС и в целом в улучшении результатов лечения. Оценка телеметрии имплантированных устройств при различных нарушениях АВ-проведения продемонстрировала уменьшение числа вентрикулярных стимулов у большинства больных, за исключением случаев стойкой полной поперечной блокады. У больных последней категории применение АМПЖС не только не снизило долю вентрикулярных стимулов, но из-за прогрессирующего удлинения АВ-интервала и связанной с этим брадикардии обусловило появление клинической симптоматики в виде «перебоев» и «замираний» в области сердца, головокружения. В литературе описан случай развития частотно-зависимой желудочковой тахикардии у больного АВ-блокадой III степени при функционировании алгоритма минимизации [26]. Полученные нами результаты обусловили необходимость деактивации АМПЖС в целях безопасности у пациентов, страдающих полной поперечной блокадой сердца. Для устранения риска вентрикулярной десинхронии у больных полной АВ-блокадой считаем оправданным в качестве альтернативы алгоритмам минимизации использовать нестандартные точки (парагисиально, межжелудочковую перегородку и выходной тракт) ПЖ сердца для имплантации электродов КС. Сравнительная оценка результатов применения двух АМПЖС продемонстрировала, что по сравнению с методикой оптимизации АВ-интервала алгоритм автоматического переключения режима ЭС обеспечивал дополнительное (в среднем на 72,4%) уменьшение количества вентрикулярных стимулов. Однако вопрос выбора индивидуально лучшего вида АМПЖС для нас остается открытым. Считаем возможным определить оптимальный вариант минимизации немотивированной правожелудочковой ЭС после сравнительного анализа результатов применения в многоцентровых исследованиях у бо`льшего числа больных и при более длительном периоде наблюдения.

В заключение следует подчеркнуть перспективность применения в клинической практике двухкамерной ЭС, использующей важные, на наш взгляд, клинические преимущества алгоритмов минимизации немотивированных правожелудочковых стимулов.

1. Применение имплантируемых двухкамерных предсердно-желудочковых КС с алгоритмами минимизации немотивированной правожелудочковой стимуляции у больных с СССУ и транзиторной АВ-блокадой обеспечивает значительное снижение доли вентрикулярных стимулов, бремени пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, а также субъективное улучшение КЖ.

2. Наибольшее (на 74,8 %) снижение правожелудочковой стимуляции при активированном алгоритме минимизации КС выявляется у больных с патологией синусного узла.

3. При использовании алгоритмов минимизации в общей группе больных доля правожелудочковой стимуляции снижается до менее 40% у 75% оперированных (у больных СССУ — в 81,8% случаев, с АВ-блокадой — в 66%).

4. Наиболее низкая доля вентрикулярных импульсов документируется у пациентов после имплантации КС, оснащенных опцией автоматического переключения режима ЭС.

5. У больных со стойкой АВ-блокадой III степени активация алгоритма минимизации вентрикулярных импульсов КС является нецелесообразной.

6. Необходимы дальнейшие исследования для оценки безопасности и дополнительных преимуществ имплантации двухкамерных КС с алгоритмами минимизации немотивированной правожелудочковой стимуляции.